目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用讲解
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目标导向液体治疗产褥期感染性休克20例疗效观察
结 合临床不难与非肾病性炎症鉴别 。② 心源性肺水肿 ： 临床
上多有风湿性心脏病等病史 ， 血浆蛋 白不低 ， 无尿蛋 白， 经强 心利尿治疗效果显著 。③渗 出性胸膜炎 ： 小儿 主要 为脓 胸及 结核性胸膜炎 ， 胸腔积 液 吸收缓慢 ， 床上 多借助 抽胸 水治 临
疗 ， 伴胸膜增厚 、 连 ， Ｎ 常 粘 而 Ｓ引 起 胸 水 与 全 身 浮 肿 的 消 长 以及尿量的多少有密切关系 。
目标导 向治疗 （ Ｇ Ｔ ， Ｅ Ｄ ） 效果 良好 。现 报告 如下。
临 床 资 料 ： 择 １９ 选 ９ ９年 ｌ ２月 一 ０９年 １ ２０ １月 在 我 院 妇
结果 ： 两组患 者在 治疗前 Ａ Ａ Ｈ Ｐ Ｃ ＥⅡ评分差异无 统计学
意义 。治疗后 ６ｈ 疗组 Ａ Ａ Ｈ 治 Ｐ Ｃ ＥⅡ评 分低 于对 照组 （ Ｐ＜ ００ ） ． １ 。见表 １。治疗 组 病死 率 为 ３ ． ｏ （ ／ ０ ， 照组 ５ｏ ％ ７２ ）对
（ ｇ・ｋ ｒｎ 为 ａ 以达 到 上
注不足的时间。同时密切观察血压 、 心率 、 尿量 、 肢体 温度等 反映器官灌注的指标 ， 并预 防肺水 肿 的发生 。结果 显示 ， 相
对 于对 照 组 静 脉 持 续 输 入 液 体 ， 治疗 组 强 调 了快 速 扩 容 为 中
３０ ５ｍ／ ｋ ｈ ， ． ｌ（ ｇ・ ） 中心静 脉血 氧饱 和度 （ ｃＯ ） ０ 或 ｓｖ ≥７ ％
注 ： 对 照 组 比较 ， Ｐ＜００ 与 ’ ．１
２０ ０ ４年 １ ２月接受 传统方 法治疗 ２ ２例 为对照组 。两 组患者 年龄 、 分娩情况 比较差 异无统计学意义 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。
治疗 方法 ： 治疗组 在积极 控制 产褥 感染 的基 础上 ， 采取 以Ｅ Ｄ Ｇ Ｔ为 中心 的综 合疗法 ， 求在 ６ｈ内达 到早期 复苏 目 力
重症监护病房感染性休克患者的早期目标导向治疗预后分析
７ Ｏ
《 求医问药 》 下半月刊Ｓ ｅ ｅｋＭｅ ｉ ｌ ｄＡ ｋＴ ｅ ｅ ｉ ｎ ２ １ ｄｃ Ａｎ ｓ ｈ Ｍ ｄｃ ｅ ０ ２年第 １ 卷 第 ６ ａ ｉ Ｏ 期
胞（． ～ｌ ．） ／ ， ７０ ４ Ｏ ×１ Ｌ 其数值 与 阑尾病 变程度 成正 比。 部彩 回报 ： 腹 阑尾 肿胀 或脓 肿形成 ， 腔积 液 乎 片： 盆 腹 肠腔 可见 液气平 面 ， 不全 梗阻２ 例。
治疗的３例感染性休克患者， ０ ５ 月一 ０７ 月进行治疗的患者作为对照组，０ ７ 月一 ０ － 月进行治疗的患者作为研究组， ６ 将２０ 年２ ２０ 年２ ２０ 年３ ２ １ ＃ ２ ２ 对比两组患 者Ｍ Ｄ 和病死率方面 的差异。 ＯＳ 结果： 研究组１ 例患者 中， 刨发生Ｎ Ｄ 发生率为１１７ ％ ３ ７ 有２ Ｏ Ｓ， ．６ ，例死亡， 病死率为１ ．５ ； ６ ％ 对照组１ 例患者 中， 例 ７ ９ 有４ 发生Ｍ Ｄ ． Ｏ Ｓ 发生率为２ ５ ％ ６ １．３ ． 例死亡 ， 死亡率为３ ．８ ， １ ５ ％ 两组的Ｎ Ｄ 发生率和病死率有统计学差异（ ＜ ．５）结论 ： ＯＳ ＰＯ０ 。 对急性颅内出血的患者 ． 应 着 重 强调 保 持 呼 吸道 通 畅 ． 强 吸痰 与 气道 湿化 ， 强 监 护 ． 加 加 密切 观 察 病 情 变化 ， 以期 达 到 最 佳 治 疗效 果 。
Байду номын сангаас
患者行 全 麻 ， 卧位 ， 取仰 头低 脚高 ， 部垫高 。 脐下缘切 口置 气腹 右臀 取
针造人工气腹， ０ ｍ套针作置入腹腔镜用， 置１ｒ ａ 在腹腔镜指引下分别取脐与 剑突联线的中点切Ｉ， ： 放置１ｍｍ套针作操作孔用， １ ０ 右髂前下嵴与脐连线中 点切 口， 放置５ ｎ ｍｌ套针怍牵引用。 探查全腹腔脏器 ， 如有积液渗出先吸尽积 液， 沿结肠带寻找阑尾 如周围粘连较重， 用吸引器边吸边钝性分离， 显露 阑尾后以无损伤钳牵引阑尾尖端 ， 使其系膜张开并有一定张力 ， 弼尾分 沿ｌ 离系膜， 阑尾动脉明显处用钛夹钳闭， 小血管超声刀电凝后切断 ， 系膜分离 至阑尾根部 后 ， 将预先 圈结 的Ｓｒｌ － ｏｄｒｎ ， 距结扎 ， ｍｍ处 ｅａ ｎ Ｒ ｅｅ＿扎 在 ｏ ￣ ￣５ ， －７ 将阑尾电凝 ， 使内腔熔闭， 切断阑尾并经套筒取出， 残端面稍作电凝消毒或 活力碘消毒。 残端作一荷包缝合包埋或“ ” Ｚ形缝合包埋。 也可不加缝合， 仅 将残端向盲肠后移置。 如局部炎症重脓性渗出液体较多、 残端处理不满意、 应在右骼窝置引流管经腹壁引出， 检查无出血， 放出腹内气体， 拔除套针套 管， 戳孔皮 下全 层用可 吸 收线缝合 １ 用创 口贴 粘合 ， 针再 术毕 。
《 求医问药 》 下半月刊Ｓ ｅ ｅｋＭｅ ｉ ｌ ｄＡ ｋＴ ｅ ｅ ｉ ｎ ２ １ ｄｃ Ａｎ ｓ ｈ Ｍ ｄｃ ｅ ０ ２年第 １ 卷 第 ６ ａ ｉ Ｏ 期
胞（． ～ｌ ．） ／ ， ７０ ４ Ｏ ×１ Ｌ 其数值 与 阑尾病 变程度 成正 比。 部彩 回报 ： 腹 阑尾 肿胀 或脓 肿形成 ， 腔积 液 乎 片： 盆 腹 肠腔 可见 液气平 面 ， 不全 梗阻２ 例。
治疗的３例感染性休克患者， ０ ５ 月一 ０７ 月进行治疗的患者作为对照组，０ ７ 月一 ０ － 月进行治疗的患者作为研究组， ６ 将２０ 年２ ２０ 年２ ２０ 年３ ２ １ ＃ ２ ２ 对比两组患 者Ｍ Ｄ 和病死率方面 的差异。 ＯＳ 结果： 研究组１ 例患者 中， 刨发生Ｎ Ｄ 发生率为１１７ ％ ３ ７ 有２ Ｏ Ｓ， ．６ ，例死亡， 病死率为１ ．５ ； ６ ％ 对照组１ 例患者 中， 例 ７ ９ 有４ 发生Ｍ Ｄ ． Ｏ Ｓ 发生率为２ ５ ％ ６ １．３ ． 例死亡 ， 死亡率为３ ．８ ， １ ５ ％ 两组的Ｎ Ｄ 发生率和病死率有统计学差异（ ＜ ．５）结论 ： ＯＳ ＰＯ０ 。 对急性颅内出血的患者 ． 应 着 重 强调 保 持 呼 吸道 通 畅 ． 强 吸痰 与 气道 湿化 ， 强 监 护 ． 加 加 密切 观 察 病 情 变化 ， 以期 达 到 最 佳 治 疗效 果 。
Байду номын сангаас
患者行 全 麻 ， 卧位 ， 取仰 头低 脚高 ， 部垫高 。 脐下缘切 口置 气腹 右臀 取
针造人工气腹， ０ ｍ套针作置入腹腔镜用， 置１ｒ ａ 在腹腔镜指引下分别取脐与 剑突联线的中点切Ｉ， ： 放置１ｍｍ套针作操作孔用， １ ０ 右髂前下嵴与脐连线中 点切 口， 放置５ ｎ ｍｌ套针怍牵引用。 探查全腹腔脏器 ， 如有积液渗出先吸尽积 液， 沿结肠带寻找阑尾 如周围粘连较重， 用吸引器边吸边钝性分离， 显露 阑尾后以无损伤钳牵引阑尾尖端 ， 使其系膜张开并有一定张力 ， 弼尾分 沿ｌ 离系膜， 阑尾动脉明显处用钛夹钳闭， 小血管超声刀电凝后切断 ， 系膜分离 至阑尾根部 后 ， 将预先 圈结 的Ｓｒｌ － ｏｄｒｎ ， 距结扎 ， ｍｍ处 ｅａ ｎ Ｒ ｅｅ＿扎 在 ｏ ￣ ￣５ ， －７ 将阑尾电凝 ， 使内腔熔闭， 切断阑尾并经套筒取出， 残端面稍作电凝消毒或 活力碘消毒。 残端作一荷包缝合包埋或“ ” Ｚ形缝合包埋。 也可不加缝合， 仅 将残端向盲肠后移置。 如局部炎症重脓性渗出液体较多、 残端处理不满意、 应在右骼窝置引流管经腹壁引出， 检查无出血， 放出腹内气体， 拔除套针套 管， 戳孔皮 下全 层用可 吸 收线缝合 １ 用创 口贴 粘合 ， 针再 术毕 。
早期目标导向液体治疗在感染性休克的应用研究
６ ｈ ａｔｒｔｅ ｔ ｎ ｔ ｌ ｒ ａ ｙ ｆ ｎ ｔ ｎ ｉ ａ ｉｎ ｓｗ ｔ ａｌ ｅ ｏ ｅ ｏ ｐ ＡＰ ＨＥ Ｉ ｓ ｏ ｅａ ｄ ｍｏ － ｅ ｒ ａｍｅ ｔ ｈ ｍｉ ｏ ｇ ｎ ｄ ｓ ｃ ｉ ｎ ｐ ｔ ｔ ｉ ｅ ｒｙｒ ｃ ｖ ｒ ｇ ｕ ＡＣ Ｉ ｃ ｒ ｎ ｒ ｆ ｗｉ ｄ ｕ ｏ ｅ ｈ ｙ ｒ
ｌｖ ｌ ｂ ｔ ｅ ｈ ｏ ｐ ｏ ｓａｉｔ ａ ｓ ｉ ｃ ｎ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｉｎ Ｔ ｅｅ ｒ ｕ ｄ ｒ ｓ ｓ ｉ ｔ ｎ ｃ ｎｍｏ ｅｓｇ ｅ ｅｓ ｅｗｅ ｎ ｔ ｅ ｔ ｇ ｕ ｓｎ ｔｔ ｉ ｌ ｉ ｆ ａ ｃ ． ｎ ｌ ｓｏ ｈ ａ ｌ ｆ ｉ ｅ ｕ ｃｔ ｉ ａ ｒ ｉ－ ｗｏｒ ｓｃ ｇ ｉ ｎ ｙｌ ａｏ ｎｆ ａ ｔ ｅ ｕ ｅ ｔ ｅ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ａｉ ｎ ｓｗ ｔ ｒ ａ ａ ｇ ｎ ｅ ｕ ｅ ｍｏ ｔ ｌ ｙ ｉ ｃ ｎ ｌ ｒ ｄ ｃ ｈ ｅ ｔ ｓ ｏ ｋ ｐ ｔ ｔ ｉ ｏ ｇ ｎ ｄ ｍａ ｅ ａ ｄ ｒ ｄ ｃ ｒａｉ ． ｉ ｙ ｃ ｅ ｈ ｔ
【 关键 词】 早期 目 导向液体治疗 ； 染性 休克 ；Ｐ Ｃ ＥＩ评分 ； 标 感 ＡＡ Ｈ Ｉ 病死率
Ｅａ ｌ ｏ ｌｄ ｒ ｃ ｅ ｕ ｄ ｔ ｅ ａ ｙ ｉ ｅ ｔｃｓ ｏ ｋ ａ ｐ ｉ ｄ ｒ ｓ ａ ｃ Ｃ ＮＧ Ｌ — ｉ Ｙ Ｎ ｕ ｒ ｎ Ｌ Ｕ Ｗｅ — ｒｙ ｇ ａ － ｉ ｅ ｔ ｄ ｆ ｉ ｈ ｒ ｐ ｎ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ｐ ｌ ｅ ｅ ｒ ｈ ｌ ｅ ＨＥ ｉ ｎ， Ａ Ｙ — ｇ， Ｉ ｎ ｘ ｏ ｓ ｕ ｉ ｅ ａ ． ｈ ｎ ｏ ｇ Ｄｅｈ ｕ Ｐｅｐ ｅ ｈ ａ ，ｔ １ Ｓ ａ ｄ ｎ ｚ ｏ ｏ ｌ Ｈｏｐ ｔ ｌ ｓｉ ａ Ｅｍｅｇ ￣ ｙ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ， ｅ ｈ ｕ ２ ３ １ Ｃ ｉａ ｒｅ ｐ ｒ ｍｅ ｔ ｄ ｚ ｏ ５ ０ ４， ｈ ｎ
ｌｖ ｌ ｂ ｔ ｅ ｈ ｏ ｐ ｏ ｓａｉｔ ａ ｓ ｉ ｃ ｎ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｉｎ Ｔ ｅｅ ｒ ｕ ｄ ｒ ｓ ｓ ｉ ｔ ｎ ｃ ｎｍｏ ｅｓｇ ｅ ｅｓ ｅｗｅ ｎ ｔ ｅ ｔ ｇ ｕ ｓｎ ｔｔ ｉ ｌ ｉ ｆ ａ ｃ ． ｎ ｌ ｓｏ ｈ ａ ｌ ｆ ｉ ｅ ｕ ｃｔ ｉ ａ ｒ ｉ－ ｗｏｒ ｓｃ ｇ ｉ ｎ ｙｌ ａｏ ｎｆ ａ ｔ ｅ ｕ ｅ ｔ ｅ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ａｉ ｎ ｓｗ ｔ ｒ ａ ａ ｇ ｎ ｅ ｕ ｅ ｍｏ ｔ ｌ ｙ ｉ ｃ ｎ ｌ ｒ ｄ ｃ ｈ ｅ ｔ ｓ ｏ ｋ ｐ ｔ ｔ ｉ ｏ ｇ ｎ ｄ ｍａ ｅ ａ ｄ ｒ ｄ ｃ ｒａｉ ． ｉ ｙ ｃ ｅ ｈ ｔ
【 关键 词】 早期 目 导向液体治疗 ； 染性 休克 ；Ｐ Ｃ ＥＩ评分 ； 标 感 ＡＡ Ｈ Ｉ 病死率
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围术期常见休克的处理及常用复苏液体选择
低血容量性休克
3、术中由于补液：多数患者存在血液稀释的状态。血液稀释后血 红蛋白的计算公式： ▪ Hb(稀释后)=Hb (基础)×体重(kg)×7%/ [体重(kg)×7%+补液量(L)] 4、胸、腹腔是大量贮藏血液最常见的部位，怀疑隐匿性失血时首 先排查胸、腹腔，其次查看穿刺、手术部位。
低血容量性休克
过敏性休克
4、麻醉期间根据过敏的严重程度可以分为5级。 I. 仅有皮肤表现：红斑、风团、有或无血管性水肿。 II. 中度：累及多个器官。皮疹、低血压、心动过速、支气管高反应性(咳嗽、通气障碍)。 III. 重度：累及多个器官危及生命，需要特殊处理。循环虚脱、心动过速或者过缓、心律失 常、支气管 痉挛,皮肤表现可无或者待血压稳定后才出现。 IV. 呼吸心跳停止。 V. 对心肺复苏无反应、死亡。
临床常用复苏液体
1. 平衡盐溶液 ▪ 生理盐水 ▪ 即0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。虽然名
为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较 血清高 50 mmoL/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电 解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。 ▪ 因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流， 増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。
5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而 20%～25% 的浓缩 溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果。 ▪ 白蛋白可引起持久性血浆容量扩张，其血管内半衰期为 9.1 小时，故输 注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。蛋白量应受到监控以免循环 超负荷或水分过多。在安全性方面，尽管白蛋白是人血制品，但其仍是 所有胶体中最安全的，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。
围术期目标导向液体治疗策略与进展
围术期目标导向液体治疗策略与进展于霜霜;赵晓春【摘要】液体管理是围术期最常见的问题之一.传统治疗方法按照开放性补液原则,结合患者的血压、心率、尿量和中心静脉压等指标进行输液指导,易发生容量负荷过多、组织水肿等不良事件;限制性液体治疗方法则易出现循环血量不足、血流动力学不稳定、组织灌注差等情况.目标导向液体治疗旨在为患者提供更加个体化、精确化、合理化的补液方案,以维持围术期的血流动力学稳定,保证组织充分恰当的灌注,减少心血管不良事件及远期并发症的发生.为达到这样一个理想状态,准确、简便、微创甚至无创的监测设备和指导方案逐渐被开展.未来,将在血管紧张度和微循环功能障碍监测方面进一步发展.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)021【总页数】6页(P4286-4291)【关键词】目标导向液体治疗;围术期;监测方法;血流动力学;组织氧供与代谢【作者】于霜霜;赵晓春【作者单位】中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004【正文语种】中文【中图分类】R614围术期的液体治疗与术后恶心、呕吐、疼痛、组织氧合、肠道功能恢复时间、急性肾衰竭、心肺功能紊乱及切口感染等诸多因素有关[1]。
因此，合理适量的液体治疗对患者的术后恢复有十分重要的作用。
临床常规血流动力学监测指标包括心率、血压、指脉氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压等。
但这些指标常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度[2]，目前更多更好的观察指标正逐渐被开展与应用，以实现理想循环的目标。
而目标导向性液体治疗理念的提出为血流动力学与功能学的监测技术与方法带来新的挑战，同时也使医学界对液体治疗的关注到达一个新的高度。
最新的目标导向液体治疗的监测方法主要分为两类：①根据组织器官氧供与代谢情况的监测方法，如混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2)与中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、中心静脉-动脉二氧化碳分压差[central venous-arterial carbon dioxide partial pressure difference,P(cv-a)CO2]、血乳酸和血乳酸清除率等；②根据血流动力学的监测方法，如血压、心率、心排血量(cardiac output,CO)、每搏输出量(stroke volume,SV)等；另有脉搏灌注指数变异监测法、无创心排血量检测仪(non-invasive cardiac output monitoring,NICOM)监测法等。
(感染性休克)早期目标指导性治疗方案
治疗感染性休克去甲肾上腺素+多巴酚丁
胺是很好的选择。 去甲肾上腺素纠正顽固性低血压。 多巴酚丁胺逆转低心排血量。
镇静、肌松、降温。
↓氧消耗（VO2），使ScvO2达标。 多数病人解除疼痛就可以达到目的。使 用肌松剂前必须先镇静。
抗生素的使用
诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉
EGDT完成时间：
2004指南为6h内达到复苏目标。 越快越好，越充分越好。 即使EGDT超过6小时未能达标，在以后 的时间也应尽早争取完成目标，也能降 低病人的死亡率。
治疗流程
常规监测生命体征，如神志、瞳孔、血
压、脉搏、呼吸等。 特别注意呼吸、循环情况，必要时建立 人工气道和机械通气，尽早建立血管通 路，特别是深静脉通路。 以上措施争取在1h内完成（发挥ICU团队 精神）。
抗生素治疗。 （推荐级别：E级） 早期经验性抗生素用药非常重要，采用 覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的 广谱抗生素。 （推荐级别：D级） 重锤出击？降阶梯治疗。
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微
生物培养。 （推荐级别：D级） 根据微生物培养和药物敏感试验结果及 时调整抗生素，尽可能使用窄谱抗生素 ，减少细菌耐药的发生及菌群失调。
目前观点
不论晶体还是胶体，重要的是应尽快输
入血管内。身边有什么液体就补充什么 。 对严重感染和感染性休克病人应积极实 施早期液体复苏。（B级）
感染性休克病理生理特点
动静脉血管扩张（容量血管容积↑）。 毛细血管通透性增加（组织水肿）。 结果：有效循环血容量急剧↓。 结论：此阶段（休克早期）每日的液体输入量 远高于出量（即正平衡），液体平衡不能说明 液体复苏是否充分。要想想补充的液体去了什 么地方？在休克恢复期，要知道脱出的液体来 自何处，此时应注意控制液体输入量。
感染性休克早期优化目标导向性治疗的临床研究
７ １ ． ３ ％） 均明显高于死亡组 （ ２ ８ ． ６ ％和 ３ ９ ． ３ ％） 。以 ２ ８ ｄ预后为 因变量进行 多重 回归分 析 ， 建 立的多 重线性 回归方程有 统计 学意 义（ Ｆ＝ ５ ５ ． ０ ３ ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。通 过逐层 筛选 ， 拟合 方程 ， 确 定初 始 ｃ Ｉ （ Ｒ＝ ０ ． ４ ３ １ ） 和Ｉ Ｔ Ｂ Ｖ Ｉ （ Ｒ＝ ０ ． ６ ２ ７ ） 以及 ２ ４ ｈ的 Ｅ Ｖ Ｌ ＷＩ （ Ｒ＝ ０ ． ３ ０ ５ ） 对２ ８ ｄ预后有显著影响 。结论 后， 而且 Ｃ Ｉ 、 Ｉ Ｔ Ｂ Ｖ Ｉ 和Ｅ Ｖ Ｌ ＷＩ 是 较好 的判断患者预后的指标 。 感染性
【 摘要】 目的 通过脉搏指示连续心排出量（ Ｐ ｉ Ｃ Ｃ Ｏ ） 监测作为治疗 目标， 评价感染性休克早期
以Ｐ ｉ Ｃ Ｃ Ｏ监测结果为优化 目标 的导 向性 治疗 的意义 。方法 收集人住 南京 大学 医学 院 附属 鼓楼 医
院重症 医学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 的感 染性休克患者 的临床资料 ， 经过 以中心 静脉压 （ Ｃ Ｖ Ｐ ） 为复苏 目标的初始经 验性容
２ ０ １ ３年 ７月 第 １ ２卷 第 ４期
ｈ ｔ ｔ Ｄ ： ／ ／ ｗ ｗ ｗ． ｃ ｉ ｒ ｃ ｃ ｍ． ｃ ０ ｍ
・
３ ４ ９・
・
论 著
・
感 染 性 休 克 早 期 优 化 目标 导 向性 治疗 的 临床研 究
刘 宁 顾 勤
南京大学 医学 院附属鼓楼 医院重症 医学科 （ 江 苏南京 ２ １ ０ ０ ０ ８ ）
治疗前 ［ （ １ １ ９ ． ７±１ １ ． ６ ）￣／ ｍ ｉ ｎ ， （ ３ ． １± ２ ． ４ ）ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ和 （ １ ７ ９ ６ ． ２±３ ９ ９ ． １ ）ｄ・ ｓ・ ｍ ・ ｃ ｍ ） 显 著下 降（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 容量复苏达标 率（ ６ ４ ． ７ ％和６ ６ ． ９ ％） 明显高于初 始达 标率 （ ５ ５ ． ７ ％） （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。根据 患者预后分为存活 组 （ ５ ４例 ） 和死 亡 组 （ ２ ６例 ） 。存 活组 初 始及 ２ ４ ｈ容 量复 苏 达标 率 （ ５ ７ ． １ ％ 和
【 摘要】 目的 通过脉搏指示连续心排出量（ Ｐ ｉ Ｃ Ｃ Ｏ ） 监测作为治疗 目标， 评价感染性休克早期
以Ｐ ｉ Ｃ Ｃ Ｏ监测结果为优化 目标 的导 向性 治疗 的意义 。方法 收集人住 南京 大学 医学 院 附属 鼓楼 医
院重症 医学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 的感 染性休克患者 的临床资料 ， 经过 以中心 静脉压 （ Ｃ Ｖ Ｐ ） 为复苏 目标的初始经 验性容
２ ０ １ ３年 ７月 第 １ ２卷 第 ４期
ｈ ｔ ｔ Ｄ ： ／ ／ ｗ ｗ ｗ． ｃ ｉ ｒ ｃ ｃ ｍ． ｃ ０ ｍ
・
３ ４ ９・
・
论 著
・
感 染 性 休 克 早 期 优 化 目标 导 向性 治疗 的 临床研 究
刘 宁 顾 勤
南京大学 医学 院附属鼓楼 医院重症 医学科 （ 江 苏南京 ２ １ ０ ０ ０ ８ ）
治疗前 ［ （ １ １ ９ ． ７±１ １ ． ６ ）￣／ ｍ ｉ ｎ ， （ ３ ． １± ２ ． ４ ）ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ和 （ １ ７ ９ ６ ． ２±３ ９ ９ ． １ ）ｄ・ ｓ・ ｍ ・ ｃ ｍ ） 显 著下 降（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 容量复苏达标 率（ ６ ４ ． ７ ％和６ ６ ． ９ ％） 明显高于初 始达 标率 （ ５ ５ ． ７ ％） （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。根据 患者预后分为存活 组 （ ５ ４例 ） 和死 亡 组 （ ２ ６例 ） 。存 活组 初 始及 ２ ４ ｈ容 量复 苏 达标 率 （ ５ ７ ． １ ％ 和
egdt目标
egdt目标EGDT(Targeted)是指早期的血流动力学支持，尤其是在感染性休克的治疗中。
这种方法旨在通过尽早给予适当的液体复苏和血管活性药物来纠正有关循环血流及氧输送不足问题。
EGDT 的目标是以最快的速度，使用最少的治疗手段来达到一个具有生理学意义的血流动力学指标，以改善患者的生存率。
EGDT的700字目标是通过以下步骤来实现：1. 早期识别：早期识别感染性休克的病情非常关键。
医务人员需要对病人的体征进行及时的监测和评估，如低血压、心脏指数、中心静脉压等。
一旦发现可能存在感染性休克的征象，应立即启动EGDT。
2. 快速复苏：EGDT的关键步骤是尽早给予液体复苏。
通过输注晶体液和胶体液来增加有效循环容量，以提高心输出量和改善组织灌注。
同时，还可以根据需要给予血管活性药物，如血管加压素和多巴酚丁胺。
3. 中心静脉压监测：EGDT要求使用中心静脉压监测来指导治疗过程。
通过中心静脉导管的插入，可以准确测量患者的中心静脉压，从而评估容量状态和心室前负荷。
通过不断调整液体复苏和血管活性药物的使用剂量，以达到理想的中心静脉压。
4. 组织灌注监测：EGDT承认单纯的中心静脉压监测无法全面反映患者的组织灌注状态。
因此，在EGDT中，还应该使用其他参数来评估组织灌注，如尿量、乳酸水平和中心静脉血氧饱和度。
5. 早期抗生素治疗：感染是导致感染性休克的主要原因之一。
因此，在EGDT中，早期给予适当的抗生素治疗以消除感染是非常重要的。
尽早行血培养，获取病原体信息，并在抗生素敏感性测试结果出来之前，即开始广谱抗生素治疗。
6. 目标导向治疗：EGDT的一个关键概念是目标导向治疗。
即根据各种监测指标，例如中心静脉压、组织灌注、乳酸水平等，为每个患者设定一个个体化的治疗目标。
通过调整治疗手段和剂量，尽可能达到这些目标，以改善患者的预后。
EGDT是一种非常重要的治疗方法，旨在改善患者的生存率。
对于感染性休克的患者，通过早期识别和快速复苏，结合中心静脉压监测和组织灌注监测，及时给予抗生素治疗和目标导向治疗，可以明显提高患者的预后。
目标导向治疗
• 目标导向性治疗（Goal-directed therapy， GDT）其概念就是有明确目标（提高心输出 量和组织氧供为治疗目标）的治疗。
• 治疗的目的在于，通过使用血管活性药物 和供氧，将心脏指数（Cardiac-index，CI） 及氧输送量提高到一个超常状态。
• 超常状态的定义为：CI超过4.5L/min·m2。 氧输送量超过650ml/min·m2。
FloTrac/Vigileo:
APCO/CI、SV/SVI、SVV、SVR、ScvO2
FloTrac/Vigileo提供的数据：
• CO
心排量
4.8～8 L/min
• CI
心排指数
2.5 ～ 4.0 L/min/m2
• SV
每搏量
60 ～80 ml/beat
• SVI
每搏量指数 33 ～ 47ml/beat/m2
- Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
“ 通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统 的血液数量就越多，因此， 在收缩期和舒张期压力的上升 和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”
- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.
分钟平均值. Bland-Altman 分析, 在65个数据对比点上, 来测量和CCOB技lan术d-A的ltm偏a差n p.lot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -
结果
2SD = -2.04
CCO 区间为 2.77-9.60 L/min, 均值及标准差为 6.021.58 L/min.
Rhodes A et al. Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
感染性休克指南解读
感染性休克指南解读
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克的预防措施 • 感染性休克指南的更新与展望
01
感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由微生物及其毒素等产 物直接或间接引发全身性炎症反应， 导致机体组织灌注不足、多器官功能 不全或衰竭的综合症。
分类
根据临床表现和病理生理机制，感染 性休克可分为低血容量性、分布性和 心源性休克等类型。
该指南对感染性休克的诊断、治疗和护理进行了全面更新，以适应临床实践的发展和新的研究成果。
2023版指南修订重点
在诊断标准、早期目标导向治疗、抗生素选择等方面进行了重点修订，以更好地指导临床医生进行感 染性休克的治疗。
未来研究方向与挑战
新型抗生素的研究与开发
针对耐药菌感染引起的感染性休克，需要研发新型抗生素以提供 有效的治疗手段。
液体复苏
液体复苏是感染性休克治疗的 重要环节，旨在通过补充血容 量，改善组织灌注和氧合。
液体复苏的时机和方式应根据 患者的病情和血流动力学状态 进行选择。
常用的液体包括晶体液和胶体 液，应根据患者的具体情况进 行选择。
血管活性药物
血管活性药物是感染性休克治疗 中的重要药物之一，用于改善患
者的血流动力学状态。
临床表现与诊断
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可导致多器官功能衰竭。
诊断标准
感染性休克的诊断需满足血压下降、组织灌注不足等基本条件，同时伴有器官 功能不全的表现，并根据具体情况排除其他原因引起的休克。
流行病学与发病率
流行病学
感染性休克多发生于重症患者，常见于医院内感染，如肺部感染、腹腔感染等。 其发病率和死亡率较高，是临床救治的重点和难点。
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克的预防措施 • 感染性休克指南的更新与展望
01
感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由微生物及其毒素等产 物直接或间接引发全身性炎症反应， 导致机体组织灌注不足、多器官功能 不全或衰竭的综合症。
分类
根据临床表现和病理生理机制，感染 性休克可分为低血容量性、分布性和 心源性休克等类型。
该指南对感染性休克的诊断、治疗和护理进行了全面更新，以适应临床实践的发展和新的研究成果。
2023版指南修订重点
在诊断标准、早期目标导向治疗、抗生素选择等方面进行了重点修订，以更好地指导临床医生进行感 染性休克的治疗。
未来研究方向与挑战
新型抗生素的研究与开发
针对耐药菌感染引起的感染性休克，需要研发新型抗生素以提供 有效的治疗手段。
液体复苏
液体复苏是感染性休克治疗的 重要环节，旨在通过补充血容 量，改善组织灌注和氧合。
液体复苏的时机和方式应根据 患者的病情和血流动力学状态 进行选择。
常用的液体包括晶体液和胶体 液，应根据患者的具体情况进 行选择。
血管活性药物
血管活性药物是感染性休克治疗 中的重要药物之一，用于改善患
者的血流动力学状态。
临床表现与诊断
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可导致多器官功能衰竭。
诊断标准
感染性休克的诊断需满足血压下降、组织灌注不足等基本条件，同时伴有器官 功能不全的表现，并根据具体情况排除其他原因引起的休克。
流行病学与发病率
流行病学
感染性休克多发生于重症患者，常见于医院内感染，如肺部感染、腹腔感染等。 其发病率和死亡率较高，是临床救治的重点和难点。
目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用
SvO2
SVO2:
混合静脉氧饱和度, 包括上腔静脉、下 腔静脉和冠状窦得 血液。
全身性得氧平衡指 标。 正常值:60~80%
10
SvO2
ScvO2
• SvO2可以动态反映全身氧供需 平衡得变化,组织水平上氧供和 氧耗平衡得结果
• 漂浮导管抽取, 持续监测也需通 过改良得漂浮导管(光纤肺动脉 管) 进行
临床使用SVV指南
就是否病员需要调整SV或CO
(通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测,乳酸水平和肾功能情况等)
就 是
动脉压力波形就是否准确？(进行冲洗试验)
就
病员就是否存在自主呼吸干扰是？(临床检查、气道压力曲线)
否
不输液
潮气量就是否> 8mL/kg
就 是
就是否心律规则？
输液
(强心、扩血 管)
代谢状态,就是液体复苏得重要目标之一 SVV不仅能及时有效提示容量得变化,而且基于SVV
得液体保守策略可能改善危重患者得病情和预后,但 仍有待进一步RCT证实。 PreSep及FloTrac等就是GDT得工具
35
目标导向治疗在感染性休克患者围 术期的应用
概念(2)
严重脓毒症(Severe Sepsis): 脓毒症+下列情况: ➢ 急性器官功能不全 ➢ 低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒、少尿等) ➢ 急性意识状态改变
脓毒性休克(septic shock) ➢ 脓毒症导致得低血压, ➢ 适当补液不能使之回升,同时伴有组织灌注异常。 ➢ 需要血管活性药才能维持血压
• 漂浮导管及光纤肺动脉管需要放 置到肺动脉
• 缺点:操作复杂,风险高
ScvO2与SvO2显著相关(r为0、 86至0、97)
早期目标导向治疗(EGDT)在感染性休克中应用的临床效果
[6]彭丽清,朱梦莉,范学朋,戴伟,翁方中.PiCCO联合快速反应体系对感染性休克液体复苏的监控效果分析[J].中华医院感染学杂志,2019,29(18):2763-2766.
3（12.5）
对照组
24
10（41.67）
9（37.5）
t值
-
9.03
15.86
P值
-
P<0.05
P<0.05
3讨论
早期目标导向治疗是在定量、动态指标的指导下所开展的滴定式治疗，根据不同层次的检测目标选择恰当的治疗手段，逐步深入治疗。将容量治疗作为中心，配合血管活性药物，实现控制感染、调节血糖等，纠正患者血流动力学异常状态，改善组织缺氧，阻断感染性休克持续向多器官障碍综合征进展[5]。
对照组：对患者进行常规治疗，主要有容量、循环支持，持续静脉注射胰岛素，稳定患者的血糖状态在12mmol/L之内。
1.3评价指标
①统计两组患者治疗后的死亡率，死亡原因是因不可逆器官功能衰竭所导致的死亡。②统计两组患者器官功能衰竭的发生率，评价标准是MODS（多器官功能衰竭障碍综合征）≥3分。
1.4统计学方法
早期目标导向治疗 (EGDT)在感染性休克中应用的临床效果
【摘要】目的：分析早期目标导向治疗实施在感染性休克治疗中所发挥的临床疗效。方法：将2019年3月~2020年4月接诊的48例感染性休克患者作为研究对象，分成两组。观察组24例，应用早期目标导向治疗；对照组24例，应用常规治疗。对比指标：两组患者器官衰竭发生率、死亡率。结果：观察组患者器官衰竭发生率低，死亡率高，组间数据经过比较存在差异，P<0.05。结论：在感染性休克中，应用早期目标导向治疗可显著降低患者器官衰竭发生率和死亡率，但无法改善感染性休克中期、晚期患者的生存情况，因此在临床治疗中需要把握抢救时间。
3（12.5）
对照组
24
10（41.67）
9（37.5）
t值
-
9.03
15.86
P值
-
P<0.05
P<0.05
3讨论
早期目标导向治疗是在定量、动态指标的指导下所开展的滴定式治疗，根据不同层次的检测目标选择恰当的治疗手段，逐步深入治疗。将容量治疗作为中心，配合血管活性药物，实现控制感染、调节血糖等，纠正患者血流动力学异常状态，改善组织缺氧，阻断感染性休克持续向多器官障碍综合征进展[5]。
对照组：对患者进行常规治疗，主要有容量、循环支持，持续静脉注射胰岛素，稳定患者的血糖状态在12mmol/L之内。
1.3评价指标
①统计两组患者治疗后的死亡率，死亡原因是因不可逆器官功能衰竭所导致的死亡。②统计两组患者器官功能衰竭的发生率，评价标准是MODS（多器官功能衰竭障碍综合征）≥3分。
1.4统计学方法
早期目标导向治疗 (EGDT)在感染性休克中应用的临床效果
【摘要】目的：分析早期目标导向治疗实施在感染性休克治疗中所发挥的临床疗效。方法：将2019年3月~2020年4月接诊的48例感染性休克患者作为研究对象，分成两组。观察组24例，应用早期目标导向治疗；对照组24例，应用常规治疗。对比指标：两组患者器官衰竭发生率、死亡率。结果：观察组患者器官衰竭发生率低，死亡率高，组间数据经过比较存在差异，P<0.05。结论：在感染性休克中，应用早期目标导向治疗可显著降低患者器官衰竭发生率和死亡率，但无法改善感染性休克中期、晚期患者的生存情况，因此在临床治疗中需要把握抢救时间。
egdt的名词解释
egdt的名词解释EGDT（Early Goal-Directed Therapy）是早期目标导向治疗的缩写，它是一种医疗策略，旨在尽早采取措施来改善危重病患的生命体征和生理功能，从而提高其预后。
EGDT最初由美国学者Rivers等人提出，经过多年的实践和研究证实，它在危重病患的管理中具有显著的益处。
EGDT的理论基础是监测和干预，在病情发展的早期阶段，为病患提供连续的监测和干预，以便在疾病的进展过程中及时调整治疗方案。
这种治疗策略主要应用于重症监护病房（ICU）内的严重感染或感染性休克患者，旨在通过积极的循证医学方法为患者提供个体化的治疗。
作为一种综合性的治疗策略，EGDT包括四个主要要素：（1）血流动力学监测：通过插入动脉导管和中心静脉导管等监测装置，实时监测患者的血压、心率、心排量等指标，以全面了解患者的心脏功能和循环状态；（2）容量复苏：在严重感染和感染性休克早期，通过给予液体复苏来纠正低血容量状态，以维持患者的循环稳定；（3）血管活性药物使用：根据患者的具体情况，适时使用血管活性药物来维持血压和器官灌注；（4）氧输送优化：通过控制呼吸支持、维持氧饱和度等方式，确保充足的组织氧供。
EGDT的有效性得到了多项临床试验的支持。
根据Rivers等人在2001年发布的一项重要研究（ProCESS Trial），EGDT策略可以显著降低感染性休克患者的死亡率。
该研究还强调了在治疗过程中早期干预的重要性，为临床医生提供了指导。
尽管EGDT在重症监护治疗中的地位已经得到普遍认可，但它仍面临一些争议和挑战。
首先，EGDT的实施需要强大的团队和高度协调的工作方式，包括血液学、心脏病学、内科学、麻醉学等多个学科的专业人员。
此外，EGDT在一些适应症和患者群体中的效果尚不确定，因此需要进一步研究来明确策略的适应症和优势。
在目前的临床实践中，EGDT已成为危重病患治疗中的重要组成部分。
它不仅为医生提供了治疗方案和决策的依据，也为患者提供了更好的生存机会和预后。
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SVRI
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
SVV的定义
• Stroke Volume Variation 每搏量变异度 • 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血 管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发 生相应的波动 • SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容 量不足，通过补液能够明显提高CO • SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容 量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心 药物或其它方法来改善CO
<13%
SVV结果
>13%
MAP复苏至65mmHg以上
GDT的实施
氧疗，
提高PEEP
(PAWP)
镇痛镇静
输血
多巴酚丁胺
输液
MAP复苏至65mmHg以上
ScvO2
氧疗， 提高PEEP
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目标导向治疗在脓毒性休克 围术期治疗的应用
感染：
概 念（1）
各种病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。
全身炎症反应综合征（SIRS） 实质：机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质 所出现的一种全身性炎 症反应 符合以下2项或以上者： ① T >38或 <36 º C； ② HR >90 bpm； ③ RR>20 bpm或 PaCO2<32mmHg； ④WBC>12000/L 或<4000/ L 或不成熟中性粒 细胞 >10% 。 脓毒症（sepsis）： 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应， 并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 实际上就是：感染 + SIRS
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min
中心静脉血氧饱和度 >70 %
混合静脉血氧饱和度 60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2 心指数 每搏量 60－100ml/beat
SvO2**
CI SV
SVI
SVV SVR
每搏指数
每搏量变异度 全身血管阻力
33-47ml/beat/ m2
＜13% 800－1200dynes-sec/cm5
适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。 需要血管活性药才能维持血压
过去称“感染性休克”
Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55
循环不稳
并发症多
死亡率高
如临深渊
4
脓毒症和脓毒性休克
全球
●年发病人数：18 000 000 ●年死亡人数：5 000 000
美国
白蛋白 or 晶体: SAFE 研究
2001/11 至 2003/6； 多中心, RCT 试验 纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患 者 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客 观指标 4%白蛋白 (n = 3499) vs 生理盐水 (n = 3501) Conclusions In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.
ScvO2
ScvO2与SvO2显著相关（r为 0.86至0.97）
ScvO2比SvO2值高5%-15%， 但它们所代表趋势相同，可以
反映组织灌注状态
中心静脉管放置于右心房 优点：操作简便，风险低
• 缺点：操作复杂，风险高
GDT改善脓毒性休克患者的预后
SCC指南2012指出：早期GDT目标
拯救脓毒症运动（SSC） 已颁布三次指南
2004
2008
2012
目标导向性治疗（GDT）
2004及2008年SCC指南中均提出“早期目标 导向（GDT)”复苏策略 2012年SCC再次重申早期GDT早期策略。明 确了早期GDT目标。
目标导向性治疗（GDT）
1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例 在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死 亡病例。为此提出，将CI和氧输送量提高到一个 超常状态有助于危重患者的救治。
谢 谢！
21
GDT改善脓毒症休克患者预后
• 循证医学证据显示，临床应用多样化的围 术期优化方案，均获得预后的改善。
• SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症 • SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标
• ScvO2≥70% 可作为DO2获得？
22
经外周动脉心输出量及血氧定量监测
多巴胺 or 去甲肾上腺素
De Backer D, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789
多巴胺 or 去甲肾上腺素
•
• • • • •
多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个 ICU 的1679 例患者）
2003.12 至 2007.10 入选标准：年龄 ≥18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性 ） 多巴胺组 858 例，去甲肾组 821 例 主要终点：28天死亡率 结果： – 28 天病死率无差异 – 多巴胺组心律失常更多 （以房颤为主 ） – 多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物 – 心源性休克组：多巴胺治疗 28 天病死率稍高 De Backer D, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789
35
让我们正确使用肺动脉导管
QuickTime?and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.
当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。 ----Pinsky
Pinsky & Vincent. Critical Care Medicine 33:1119-22, 2005
SVV的产生机制
每搏量 SVV 小
∆P ∆SV
SVV 大
∆P
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判 断当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
心功能对SVV的影响
每搏量 心功能亢奋 心功能正常
心功能衰竭
左心前负荷
SVV应用的条件
潮气量≥8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（CMV） 心律整齐
调控目标 （2020）
●年发病人数：75 000 ●年死亡人数：25 000
●发病率下降20% ●存活率提高10%
拯救脓毒症运动（SCC）
2002年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国 危重病医学学会（SCCM），国际脓毒症论坛（ ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的 一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型国 际合作项目。
•
SCC 2012更新： – 推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选 – 建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代） – 可在NE的基础上加用血管加压素0.03U/min
– 只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用
多巴胺
在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者 有更高的死亡率及心律失常发生率。
临床使用SVV指南
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）
否
潮气量是否> 8mL/kg
是
不输液 （强心、扩 血管）
是否心律规则？
是
输液 (或降低Vt或 /和PEEP)
局部性的氧平衡指 标。 正常值：>70%
SVO2:
混合静脉氧饱和度 ，包括上腔静脉、 下腔静脉和冠状窦 的血液。
全身性的氧平衡指 标。 正常值：60~80%
11
SvO2
• SvO2可以动态反映全身氧供需 平衡的变化，组织水平上氧供和 氧耗平衡的结果 • 漂浮导管抽取, 持续监测也需通 过改良的漂浮导管(光纤肺动脉 管) 进行 • 漂浮导管及光纤肺动脉管需要放 置到肺动脉
SVV
13 < 12% % 镇痛镇静 输血 多巴酚丁胺 13 > 12% %
输液
小 结
目标导向治疗（GDT）能优化脓毒性休克术中液体 管理和血流动力学，改善预后 氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标 ScvO2与SvO2有很好的相关性，可以反映机体的氧 代谢状态，是液体复苏的重要目标之一 SVV不仅能及时有效提示容量的变化，而且基于 SVV的液体保守策略可能改善危重患者的病情和预 后，但仍有待进一步RCT证实。 PreSep及FloTrac等是GDT的工具
• CVP 8~12 mmHg
• MAP ≥ 65mmHg
• 尿量 ≥ 0.5ml/kg/h • ScvO2≥70% 或 SvO2 ≥65%
13
液体疗法—补什么？
• SSC 2012：
–选择晶体液进行初期液体复苏
–当需要大量晶体液时，可应用白蛋白 –早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg的剂量输注晶体液 –避免使用羟乙基淀粉进行液体复苏 –应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静 态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善
SVV不适于：
• • • • • • 体重<18kg的病人;潮气量<8ml/kg 严重心律失常 自主呼吸的患者 使用主动脉内球囊反搏（IBP）的病人 主动脉瓣关闭不全 某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛