Pbl疼痛
PBL教学法在疼痛护理评估教学中的应用探索
痛
同传统教 学法进行 实验 对 比， 结果证 明： 实验 在教 学中运用 Ｐ Ｌ 学法可以调动 学生 学习的积极性 ， Ｂ教 培养学生 自主学习的能力， 高教 学效果 ， 提 具有可行性 。 关键 词 Ｐ Ｌ教 学法 Ｂ
中图分类号： ６ ８ Ｇ４． ２
论 一
坛
疼痛护理评估教学 运 用
３ 分钟 。分成 ９～ １ ０ ０个小组 ， ７～ ９人为一组， 每 每组讨 论一个病例， 查阅教材 ， 并联系相关学科知识， 将疾病 的发 病机制、 病理改变及临床表现联系起来。在此过程中教师
分 时参与各小组 的讨论 ， 组织各小组人员围绕问题各抒 己
法相比，Ｂ Ｐ Ｌ教学法更有利于调动护生积极性 ， 培养临床实
讲解。
统的教学模式即以教师讲授为主的“ 灌输式” 教学， 教师在 教学活动中占据了主导地位， 学生处于被动接受的位置 ， 难 以调动学生学习的积极性 ，其教学效果不尽如人意。Ｐ Ｌ Ｂ 教学法在这方面具有明显的优势 ，目前在 国外医学教育 中
已得到广泛应用。 本文选取 《 护理学基础》 健康评估》 和《 中 “ 疼痛护理评估” 一节， 对实验组采用了Ｐ Ｌ教学法， Ｂ 收到了
文献标识码： Ａ 文章编号： ０２７ ６ （０ ２ ０ —０ ６０ １０ —６ １２ １） １ ２ —２ ０
见， 但不急于做出判定和评价 ， 引导学生正确分析处理病例
疼痛是临床住 院病人最常见的症状之一 。 如何对疼痛 病人进行有效 的护理评估， 对护理工作十分重要 。采用传
中的问题， 同时收集疑难 问题及共性 问题 ， 以备下一阶段 的
经 检验 ，评价 内容 １～ ５项检验统计量分别为
６ ． ６６ ． ３ ８． ９ １２ ８ ，２ ． ５ Ｐ均＜ ． ， 明实 １ ５ ，４ ０ ，２ ３ ，１． ３ １６０ ， ５ ４ ４ ３ ４ ０ ５表 ０
急诊pbl护理优秀案例
急诊PBL护理优秀案例引言急诊护理是医院中最紧急、最具挑战性的护理领域之一。
在急诊科，护士们需要快速、准确地评估患者的病情，并采取相应的护理措施。
本文将介绍一个急诊PBL （问题导向学习）护理的优秀案例，通过分析该案例，探讨在急诊护理中的最佳实践。
案例背景该案例涉及一名56岁男性患者，因胸痛和呼吸困难入院。
患者有高血压和糖尿病病史，平时定期服药。
患者胸痛剧烈，呼吸急促，面色苍白。
护士立即进行初步评估，并迅速启动急诊团队。
初步评估1.意识状态：患者清醒，但表现疼痛和焦虑。
2.呼吸状况：呼吸急促，呼吸音减弱。
3.血压：170/100 mmHg。
4.心率：110 次/分钟，有不规则心律。
急诊团队行动1.护士立即为患者接上心电图监护仪，监测心电图变化。
2.医生迅速进行体格检查，注意观察心脏和肺部情况。
3.护士为患者留置静脉通道，以备急需使用药物。
4.医生要求进行血液检查，包括心肌酶谱和血气分析。
5.护士为患者进行血氧饱和度监测，并记录氧气流量和给氧方式。
诊断与护理干预诊断根据患者的症状和初步评估结果，急诊团队初步怀疑患者可能存在心肌梗死。
为了进一步明确诊断，医生决定进行心电图和血液检查。
护理干预1.疼痛管理：护士立即为患者给予镇痛药物，并根据患者疼痛评估结果进行调整。
2.氧气治疗：根据血氧饱和度监测结果，护士调整氧气流量和给氧方式，以确保患者的血氧饱和度在正常范围内。
3.导尿管理：由于患者可能需要接受冠状动脉造影等检查，护士为患者留置导尿管，以便监测尿量和排除尿潴留。
4.心理支持：护士通过与患者进行交流，并提供情绪支持，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。
5.家属教育：护士向患者的家属提供相关的疾病知识和护理指导，使其了解患者的病情和治疗计划。
结果与讨论结果经过进一步的诊断，患者被确诊为急性心肌梗死，并及时接受了冠状动脉介入治疗。
患者在急诊期间得到了及时、有效的护理，病情得到了控制。
讨论本案例中，急诊团队采用了迅速、协调的行动，为患者提供了全面的护理。
急危重症护理学PBL
①开始时机：越早越好，争取在最初5分钟。最好 <1h ②降温方法：头部重点降温；先药物降温，后物理降
温。先撤物理降温、后撤药物降温。冰帽、冰水鼻 腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注
最常用方法：半导体降温毯+肌松冬眠合剂（如卡 肌宁、氯丙嗪）+呼吸机辅助治疗
③降温深度：颅脑温28℃ ，体温34ºC-36ºC ④维持时间：34ºC-36ºC的亚低温至少维持1-2h才能达
• （2）、心电、血压检测：
• ①注意检测脉搏、心率和心律，及时识别心律失 常，如室性期前收缩、室性心动过速等。因引起 心搏骤停的最常见原因是心血管疾病和冠状动脉 缺血，因此，应尽早描记12导联心电图，注意 发现是否有急性心梗（AMI）、左束支传导阻滞 及电解质紊乱存在。一旦发生，应给予相应的处 理，如果高度怀疑AMI，即使没有ST段抬高，亦 应做好进行PCI等再灌注治疗的准备。
（一）维持有效循环功能 （二）维持呼吸
（三）脑复苏
（四）防治急性肾衰竭
（五）其他
（一）维持有效循环功能
自主循环恢复后（ROSC），往往伴有血 压不稳定或低血压、血容量不足或者过多、 周围血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、 心率过快或者过慢引起灌注不足以及急性肺 水肿等临床问题。
（1）、建立或者维持静脉通路：如果尚未 建立静脉通路或应用紧急骨内通路，应建立 静脉通路，或保证已插入静脉导管的位置适 合和通畅。
急危重症护理学PBL
案例：
患者男性，70岁，晨起在公园活动时突感心前 区剧烈疼痛，随后晕倒在地，大动脉搏动消失 。
5.自主循环恢复后的救治措施是什么？
大部分死亡发生在心搏骤停后24小时之内。 一旦心搏骤停患者出现自主循环恢复后，立即开 始心搏骤停后综合治疗，有助于防止再次发生心 搏骤停，提高入院后长期生存的机会。主要救治 措施包括维持有效的循环、呼吸与神经系统的功 能，特别是脑灌注，及时提供低温治疗和经皮冠 状动脉介入治疗（PCI）等。
胸部pbl
既往高血压史
• 患者有高血压史，高 血压是动脉粥样硬化 的危险因子，它能使 血液冲击血管内膜， 导致管壁增厚、管腔 变细。管壁内膜受损 后易为胆固醇、脂质 沉积，加重了冠状动 脉粥样斑块的形成。
• 动脉粥样硬化→冠状动脉狭窄或部分分支 闭塞→其扩张性减弱，血流量减少 • 患者活动→心脏负荷增加(心脏张力、收缩 力，心率↑)→心肌氧耗量增加，血液需求量 增加→心肌血液供给不足
谢谢观赏！
• 117426
缺血性心肌病型
• 由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫 性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒 张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血 性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现 的临床综合症
猝死型
• 患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬 化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环 栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理 紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是 心室颤动）所致。
胸部pbl
病例
患者，男，52岁，4天前活动后出现胸 骨后疼痛，伴咽痛、出汗，有时有后背 及左肩痛，无反酸、恶心。每次持续约 10分钟，休息或含服“速效救心丸”后 可缓解。病来无发热，无头晕头迷，饮 食睡眠可，二便正常。既往高血压史。
胸骨后疼痛，有时有后背及左肩痛
• 肋软骨炎 • 心绞痛型冠心病
肋软骨炎
冠心病
• 冠状动脉性心脏病,简称冠心 病 。因冠状动脉狭窄、供血 不足而引起的心肌机能障碍和 （或）器质性病变，症状表现 胸腔中央发生一种压榨性的疼 痛，并可迁延至颈、颔、手臂、 后背及胃部。发作的其他可能 症状有眩晕、气促、出汗、寒 颤、恶心及昏厥。严重患者可 能因为心力衰竭而死亡。
无症状性心肌缺血型
PBL病例讨论-医学资料
动脉粥样硬化、高血压、冠心病
高血压
动脉粥样硬化
冠心病
血压过高，血流对血管壁的冲击会损害血管 内膜，内皮的功能受到损伤后，血液中的脂 质更加容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬 化的发生和发展。当动脉粥样硬化波及到冠 状动脉时即所谓的冠状动脉粥样硬化，也就 是冠心病。
如图所示，内脏痛觉 传入纤维的分支在脊 髓背角中与某些接受 皮肤痛觉传入纤维的 相同的第二级神经元 发生突触联系。当内 脏痛觉传入纤维受到 强烈刺激时，来自内 脏的疼痛感觉可扩散 到在正常情况下只传 导来自皮肤的疼痛感 觉的某些神经元中去， 导致人们感到痛觉似 乎是起源于皮肤部位 本身。
冠心病
血管内超声 ：通过导管上的超声探头来观察冠状动 脉的层次结构，粥样硬化斑块的部位、大小、类型、 组织学特征
血管造影
心电图 血管内超声
冠心病治疗
1、药物治疗 2、经皮冠状动脉
介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路
移植术（简称冠 脉搭桥术， CABG）
心身健康，幸福一生！
患者：T36.5℃、P62次/min、 R14次/min、BP140/80mmHg
诊断：心绞痛
问题
• 1、患者反复左上臂疼痛、发麻，伴有胸闷、出 汗，应考虑是哪一器官的病变？为什么？
• 2、牵涉性痛的发生机理是什么？ • 3、什么是冠心病？其临床表现哪些主要症状？
可分为哪几种类型？ • 4、左、右冠状动脉的来源、行程及主要分支？ • 5、窦房结动脉发自何处？ • 6、什么是动脉粥样硬化？它与高血压、冠心病
循环系统PBL案例
心血管内科PBL教学案例姜XX,男，67岁，2009年4月8日14点入院。
主诉：发现血压高25 年，持续胸闷、胸痛4 小时，气急不能平卧半小时。
现病史：患者于1984 年的一次健康体检时发现血压高,血压最高时达到190/120mmH,g 曾服用复方降压片、硝苯地平缓释片、倍他洛克、阿司匹林、中药等治疗（剂量不详），血压可以控制在170〜150/100〜90 mmH g今天上午8点多在老年俱乐部打门球时突然感觉胸口发闷, 胸痛并向左肩及左手放射, 当时坐下休息几分钟后症状消失，自以为打球用力过度伤着筋骨，故未在意，随后骑车回家。
到家后胸痛再次发作,持续4 小时左右,卧床休息、服止痛片等均不能缓解。
患者自觉全身乏力、恶心，曾呕吐一次，呕吐物为胃内容物。
半小时前气急不能平卧，急来我院就诊。
患者吸烟每天20支左右、少量饮酒。
否认糖尿病、肾炎等病史。
其母亲患有高血压。
体格检查：T 36.0 °C, P 60 次/ 分，R 23 次/ 分，Bp100/70mmHg 意识模糊，口唇发绀，呼吸急促，大汗。
双肺底有湿性音，心率60 次/分,心界向左下扩大,心音弱,心尖部闻及舒张早期奔马律,腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
心电图：H、皿、avF呈QS型，ST段弓背向上抬高0.1〜0.2mv, H°房室传导阻滞。
实验室检查（距发病10小时）：CK-MBI12 U/L, cTnT 0.9卩g/ml ,AST98U/L, LDH1450U/L。
空腹血糖5.6mmol/L，胆固醇8.1mmol/L, 甘油三酯5.34mmol/L。
肌酐167mmol/L,尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（++），尿中红细胞（++），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287X 1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13X 109/L ,中性粒细胞78% 心脏超声，EF 38%室间隔厚度11mm左室后壁厚度12.5mm讨论题（一）急性胸痛常见的病因有哪些？各有何特点？（二）牵涉痛的发生机制是什么？心绞痛可牵涉到哪些部位？（三）高血压的判断标准是什么？WHO寸高血压如何分级？（四）常用的降压药有哪些？冠心病（不稳定性心绞痛）患者用哪些降压药较合适？糖尿病患者用哪些降压药较合适？（五）特殊类型的高血压有哪些？各有何特点？（六）高血压危象怎样处理？（七）舒张早期奔马律的临床意义和听诊特点？（八）心肌梗死典型的心电图表现是什么？根据典型的心电图表现如何定位诊断？画出心肌梗死动态演变过程中超急期、急性期、亚急期、陈旧期心电图。
PBL教学-胃痛的中医辨证论治
饮食 不节
中焦失于温养
脾胃 虚寒
不荣 则痛
病机 胃气郁滞，失于和降，不通则痛
➢病理因素：气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀 ➢病变部位:胃， 与肝、脾的有关 ➢早期由外邪、饮食、情志所伤，多实证；后期 常为脾胃虚弱，往往虚实夹杂
诊断依据
➢上腹胃脘部发生疼痛为特征，其疼有胀痛、刺痛、隐痛、剧 痛等不同的性质。
胃痛
中医辨证论治
PBL教学
病例及要求
概述
定义：
胃痛(胃脘痛)，是以上腹胃脘部近 心窝处疼痛为主症的病证。
病因
寒、热、湿诸邪
外邪犯胃
伤脾健运，胃失和降
药物损害
不通 则痛
饮食不节 嗜食肥腻、暴饮暴食
运化失职，气机不畅
脾胃虚寒
情志失调 肝失疏泄，横逆犯胃
病因
过寒凉，损阳伤阴
药物 损害
偏食辛辣，蕴热伤阴
辨证论治
诊断：胃痛 证型：脾虚湿阻 用方：香砂六君子汤加减 用药：党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，半夏 10g，砂仁10g，木香10g，甘草10g
谢谢大家
患者胃痛原因
患者黄婆婆，女，60岁，因“反复上腹部疼痛3个月” 入院，入院后可见：上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，进食后加 重，尤其以进食油腻食物明显，空腹时好转，伴见食欲减退， 欲呕感，嗳气，无反酸，精神疲倦，睡眠可，大便质软，排 出不畅，量少，小便黄，舌淡红，苔白腻，脉弦。
查体：37.8℃，精神疲倦，形体肥胖，上腹部轻压痛， 无反跳痛，肝左叶轻度叩击痛，墨菲氏征可疑阳性。肠鸣音 3次/分
疼痛程度 伴发症
预后
较轻可缓解
痛重而伴有濒死感，持续而 不缓解
伴脘闷、纳差、嗳 伴手足厥冷、汗出、“手足
腹痛pbl三阶梯止疼-6120103134梁辉信
癌症三阶梯止痛法
1986年由世界卫生组织WHO推荐使用：
第一阶梯：轻度疼痛（疼痛可忍耐，不影响正常生活）给予非阿片类药，如选用阿司匹林、扑热息痛、芬必得等。
第二阶梯：中度疼痛（持续性疼痛，食欲、睡眠质量下降）给予弱阿片类药，如选用可待因、曲马多等。
第三阶梯：重度疼痛（疼痛难以忍受，食欲、睡眠质量严重受影响）给予阿片类药，如选用吗啡、美施康定等。
辅助用药：癌痛治疗中，常采用联合用药，加入一些辅助药物以减少主药的用量和副作用，如选用抗抑郁药、弱安定药等。
用药的原则：1、按药效的强弱阶梯方式使用药物；2、使用口服药（避免创伤性给药，以便患者长期使用药物）；3、按时服药；4、按个体实际情况给予用药量；5、及时治疗副作用。
PBL案例
P B L案例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
第一幕门诊来了新病人
姚女士，48岁，身高160cm，体重63kg。
在一家大型外企从事人事管理工作，平时工作强度大，经常加班加点，还经常出差，同事私下里都称她为女强人。
近一年多来经常会感到乳房胀痛，但由于太忙了，而且这种疼痛挺一挺一两天也就自行缓解了，她也就没在意。
前段时间洗澡擦身时无意中碰触乳房，又有疼痛，随即用手仔细摸了摸，感觉乳房里面怎么有一粒一粒的东西，一点都不光滑，右侧乳房有的地方好像还比较硬，这是怎么回事？她忽然想起有一次在茶水间听说其他部门的一位同事，去年因乳腺疾病行手术治疗。
她开始变得忧心忡忡，工作中有时也心不在焉，经常发脾气。
一直拖了两个月后她才单独前来医院就诊……
关键词：乳房胀痛；忧心忡忡
学习目标：
乳腺常见疾病的区别
讨论要点：
1. 根据该病例信息，你认为可能的疾病是什么（至少列出四种可能）
2. 如要明确诊断，还需要进行哪些检查或病史采集为什么有何特异性
3. 姚女士为什么很久才来医院就诊，最担心什么？
2。
PBL案例分析
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一， 主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤 维环及软骨板），尤其是髓核，有不同 程度的退行性改变后，在外力因素的作 用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织 从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎 管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压 迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双 下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
椎间盘突出压迫脊索
突出的椎 间盘 神经束被 挤压
确诊
脊柱CT扫描 发现L4-L5椎 间盘偏右侧 突出。
治疗
方法
手术疗法 ：手术治疗时， 对病人实行开放性手术消 除突出的椎间盘，以达到 治愈的目的。
Thank you
PBL案例分析（腰椎）
成员：李德行、李政芳、 李尚宾、李有程、黄胜 波、黄钰清、梁侃、胡 芳芳、姜颖
Байду номын сангаас
案例
女性，45岁，搬动办分桌时用力过猛腰 扭伤，直腰困难，且越来越严重。
症状：腰痛愈发剧烈，且有右下肢剧烈 酸痛伴麻木感，腰部无红肿，明显压痛， 以L3-L5棘突附近尤为明显，上抬右下 肢时病人痛苦不堪。
初步诊断
物理性的腰椎韧带损伤
椎间盘突出压迫脊索（依据：右下肢剧 烈酸痛伴麻木感）
腰椎韧带损伤
韧带俗称筋，筋一旦断 裂拉伤后，都会引起关 节弯曲、伸直活动受限 等现象，损伤后其再生 能力弱，自身很难修复 愈合，所以就会出现弯 曲困难，不能达到正常 的幅度，有僵硬拉紧感。
腰椎韧带解析图
椎间盘突出
PBL教学法在带教骨伤方向见习学生对腰痛病因分析中的应用体会
腰痛是脊柱病 的常见症状 ， 也是骨伤科 中的常见病 、 多发病 ，其原 因繁 多【，学生在分析 腰痛病 因时常抓住 】 】 重点 、遗漏重要信 息，难 以进行正确判 断。对腰痛病 因
主动 学习， 结合老师引导式教授 ， 可使骨伤方 向见 习学生在较短 时间内掌握腰痛病 因分析 的关键知识技 能。 学生在腰 痛病 因分析 的 Ｐ Ｌ Ｂ
课程 学习后普遍反映对理论知识理解 比较透彻 ，对 重点把握 比较 清晰，具备 了一定的临床 分析 实践能力。 关键词 ：Ｐ Ｌ教学法；骨伤方向 ；腰痛 Ｂ
颌骨骨折复位 的主 要标准 是恢复上下颌正常 的咬 合 关系 ， 目的是行使 正常的功能，恢复正常 的外部形态 。 因此 ，在上颌骨 固定以前，需借下颌骨 的正常牙合来确 定上颌骨 的咬合 ，复位 上颌骨 至正常咬合并行颌 间弹性 牵 引 。因此 ，伴有下颌骨骨折 的病人，须恢复下颌骨 正 常位 置并行坚固 内固定 。 由于悬 吊丝结扎在上颌牙 弓夹板 上对上颌骨起悬 吊 作用 ，因此 ，本手术适用 于能结扎牙 弓夹板的有健康恒
性的问题 ，学生针对这些关键 问题查阅文献 、寻找答案 ，
的分析是骨伤方 向见习生应重点掌握 的知识 技能。在传 统的骨伤方 向见 习学生的培养机制 中，主要 以授课 式教 育及 临床观摩为主 ，这 些方法可能导致理论 与实践的脱 节， 学生不 能将课堂讲授 的理论 知识要 点与实践相结合 。 以问题 为基础 的学习法 （ ｒｂｅ ． ａｅ ｅｒｉｇ Ｂ Ｐｏ ｌ ｂ ｓｄＬ ａｎｎ ，Ｐ Ｌ） ｎ 是 以小组的形式进行 的教学模 式， 以学生为主体 ，是真 正意义 上的主动学习 ，结合老师 引导式教授 ，可使骨伤 方 向见 习学生在较短时 间内掌握腰痛 病因分析 的关键知 识技能 。学生在腰痛病 因分析的 Ｐ Ｌ课程学 习后普遍反 Ｂ 映对理论知识 理解 比较透彻 ，对重 点把握 比较清晰 ，具 备 了一定 的临床 分析实践能力 。以下对 教学过程 中的心 得体会予 以叙述讨论 。 ｌ Ｐ Ｌ教 学模 式的应用特点及历史沿革 Ｂ １６ ９ ９年 ，加拿大 Ｍｃ ｓ ｒ大学首先创 立 “ Ｍａｔ ｅ 以问题 为中心 的学习 （ｒｂｅ ｂ ｓｄ ｌ ｒｉｇ Ｂ ”教学模 ｐｏ ｌ ｍ ａｅ ｅｎ ｎ ，Ｐ Ｌ） ａ 式 。 由于成效显著 ，这种 教学模式 已广泛应用于 医学教 学 中，并 已逐渐 成为医学 教育模式 改革的一种趋 势［ 。
pbl护理优秀案例
pbl护理优秀案例
以下是一些优秀的PBL护理案例：
1. 烧伤患者护理
该案例涉及烧伤患者护理方案的制定，包括伤口清洁、伤口包扎、疼痛管理、感染防控等内容。
学生需要根据病情实际情况制定个性化的护理方案，并针对不同情况进行模拟演练和讨论。
2. 慢性疼痛患者管理
该案例涉及慢性疼痛患者管理方案的制定，包括疼痛评估、镇痛药物选择、非药物控制疼痛等内容。
学生需要根据患者的具体情况，制定出最适合患者的治疗方案，并通过实际操作和讨论进行模拟演练。
3. 缺氧性脑损伤患者护理
该案例涉及缺氧性脑损伤患者护理方案的制定，包括呼吸管理、循环支持、神经监测等内容。
学生需要了解病情的严重性及其治疗的复杂性，并制定细致的护理方案，并通过实际操作和讨论进行模拟演练。
4. 老年痴呆患者护理
该案例涉及老年痴呆患者护理方案的制定，包括认知功能评估、营养支持、情感支持、安全管理等内容。
学生需要了解老年痴呆症的病理生理特点，制定有效的护理计划，并通过实际操作和讨论进行模拟演练。
以上案例旨在引导学生从实际中学习和实践，充分锻炼学生的专业技能和创新能力。
PBL教学法在疼痛科临床带教中的应用
PBL教学法在疼痛科临床带教中的应用摘要】目的：探讨PBL教学法在疼痛科临床带教中的应用效果。
方法：选取我院疼痛科进行临床实习生80人，将其随机分为研究组和对照组，每组实习生40人，研究组实习生应用PBL教学法，对照组患者应用传统带教方法，对比实习生的综合带教成绩。
结果：研究组实习生的综合带教成绩指标（综合素质、沟通能力、理解能力及翻译能力）要明显优于对照组（P＜0.05）；研究组实习生平时表现（学习态度、遵守纪律、临床思维）明显优于对照组（P＜0.05）。
结论：PBL教学应用于疼痛科临床带教中，有利于培养提高实习生的评判力及自学能力，学生的专业素质，扩展思路及眼界，有效提升临床带教质量，符合国际发展趋势。
【关键词】PBL教学法；疼痛科；临床带教【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）30-0313-02最近几年，现代医疗水平不断提升，医疗技术更倾向于专业化和专科化。
疼痛科作为一门医学科目，涉及范围广，其技术及理疗也有很大的发展[1]。
疼痛科在理论教学基础上，对实践教学也比较高，而对实习医生的工作技能培训就显得尤为重要[2]。
传统的带教方法已无法疼痛科医生的临床目标。
最近几年，我们在疼痛科临床带教中应用PBL教学法，效果较好，现总结如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取我院疼痛科进行临床实习生80名，将其随机分为研究组和对照组，每组实习生40人。
研究组中，年龄最小的是21岁，最大的是28岁，平均年龄（24.43±1.36）岁；其中研究生29人，本科生11人。
对照组中，年龄最小的是21岁，最大的是28岁，平均年龄（25.12±1.28）岁；其中研究生27人，本科生13人。
两组实习生均实习5周，其中授课内容、授课时间及知识要点均相同。
两组一般资料具有可比性。
1.2 方法对照组实习生采取传统带教方法，即以老师讲授为主，观看教学录像，示范专科护理操作。
内脏学PBL案例
内脏学PBL第一幕侯**,男,38岁,汉族,海南籍，小学教师，已婚因间歇性上腹疼四个月，解黑大便二十天，实在无法忍受而求医。
医生通过询问得知：患者四月前开始，因吃冷食出现上腹部疼痛，疼痛常发生在夜间，呈持续性隐痛但有阵发性加剧，尤以进冷食后明显，疼痛同时伴有嗳气，反酸，但无恶心，呕吐，疼痛有时可向腰部放散。
病后到当地医院诊治，服“香砂六君子丸”等药效果欠佳。
20多天来无明显原因上述症状加重，尤以上腹疼为著，持续时间长，不思饮食，大便干燥呈黑色。
小便如常，睡眠尚可。
体格检查结果：T：36.5℃，P：68次/分，BP:120/90mmHg。
发育可，消瘦慢性病容，神志清，自动体位，查体合作皮肤粘膜无异常发现，两颌下可扪及黄豆大淋巴结，无疼，头，颈，胸部检查未见异常。
腹部平坦，柔软，无压痛，未扪及异常包块。
肝脾未扪及，胆囊区无压痛，墨菲氏症（-），肠鸣音正常。
肛门指诊（-）目标：1．腹部的分区，各区域的主要脏器。
2．内脏疼的传导，内脏疼的特征3．消化道的构成，上下消化道的区分4．胃的位置、形态、胃的常见病5．青壮年常见的消化系统疾病，消化性溃疡的流行病学史6.肝及肝外胆道的解剖7.胰、十二指肠、脾的解剖问题：1.该患者入院求治的主要症状是什么？2.上腹部有那些主要器官？3.消化道的构成，如何区分上、下消化道。
4.这些症状出现的可能原因你认为有哪些？5.这些可能原因中哪些是主要的？哪些是次要的？6.提出每种原因引起症状的解剖学理论根据是什么？7.为什么会有黑便？8.假如胃粘膜出血，血液会流向何？9．腹痛和黑大便有何关系，隐痛是何种性质的疼痛，如果是胃的疼痛，感觉神经是什么，怎么传导？10．你还需要哪些病史方面的资料？11．他为何谈谈中年人的工作和生活压力，1．医生为何要描述腹部平坦、无压痛，未扪及包块，医生为何要检查肝脾及胆囊？正常肝和胆囊的体表投影？脾的体表投影？墨菲氏点在那里，有何意义？2．为何经听取肠鸣音3．为何经做肛门指检4．为何要检查颈部淋巴结？上腹部器官肿瘤淋巴转移到颈部淋巴结的途径？第二幕辅助检查结果：入院时门诊胃镜结果：胃腔内散在陈旧出血，粘膜有陈旧出血点，胃窦部粘膜苍白，粗糙，近幽门段变形（取活检3）前后壁，小弯侧向腔内凸出致胃腔呈三角形，隆起之胃壁有糜烂出血及少量渗出，蠕动少（周围取活检2），通过三角腔入内，前壁小弯侧有大片凹陷区表面覆盖白苔，大弯侧有出血，后壁不平有小隆起（取活检1）镜鉴诊断：幽门窦部隆起溃疡型癌。
Pbl疼痛
疼痛PBL第二次第一幕1.左腹肋下中间部位有什么脏器？（腹腔脏器的解剖位置）胰腺为腹上区，胰头，胰尾。
胰头压迫胆总管出现阻塞性黄疸Fy：腹上区，右季肋区。
肝，胃，胰；复习胆汁排泄途径2. 疼痛的分类内脏痛体表痛的区别Dsx：快痛和慢痛Sh：急性痛、慢痛（dun痛）（、酸痛）阿片反应与否疼痛程度分疼痛形式：针扎样痛Cjy：体表痛（来的快，去的快），内脏痛（较分散，通过多个脊神经传入；针刺烧灼不敏感，机械牵拉、炎症敏感；多和情绪有关（l肾素？）（Yxh丘脑腹内侧核，情绪传到相关？））区别（~）浅表痛，精确定位；深部痛，无明显疼痛部位，区别Sym：中枢痛，（脑，脊髓）T：痛的情绪成分，痛的认知成分？3. 传导通路Ly：快痛：伤害性刺激---组织释放致痛物质---痛觉感受器兴奋---脊神经背根—脊髓背角固有核（12层）---交叉到对侧，经脊髓丘脑束---丘脑感觉接替核----大脑皮质第一体感区慢；痛：T：三叉神经痛？焦虑抑郁的通路？Xmr：外侧通路（伤害性刺激），内侧通路（情绪）Yxh 递质：P物质（外周到中枢）短时程反应的兴奋性氨基酸系统，ＮＭＤＡ长时程反应Ｐ物质与NMDA相互作用非特异性伤害感受神经元---痛觉强度分辨特异性伤害感受神经元---时空定位丘脑是痛觉整合的重要中枢：痛觉定位投射，情绪反应脊髓背角：A贝塔A伽马C（12层）分层很严格，性质4. 致痛因素介质物理化学刺激都有哪些Hb：1，损伤细胞溢出的物质组胺2，损伤处酶的产物缓激肽，PG3，损伤感受器释放的物质P物质（）Cjy：物理Fy：疼痛直接作用，间接作用5.回到病人本身的症状 为什么是饭后痛恶心是如何导致的空腹为何缓解与年龄的关系？Cjy：饭后牵张，压迫刺激胆汁分泌，胆囊SH：呕吐1迷走神经兴奋2，3前庭感受区4高级中枢的下行信号（易化作用）6.后背痛与腹痛的异同为什么先腹痛然后后背痛牵涉痛胰投射到后背机制：会聚学说：传入，被误认为易化学说：临近传到，易化闸门控制学说，中枢下行抑制（或易化）Xmr：内脏与体表轴突的会聚7.体位与疼痛的关系Sym:仰卧位肿瘤压迫腹腔神经丛伸展，更痛晚上痛，注意力的关系8.阈值的改变；无痛症（阈值改变）生长因子，肿瘤坏死因子痛觉敏感性：炎症性痛觉过敏神经性痛觉过敏；神经通路完整性受损，神经瘤外周敏化：zhitong介质直接刺激神经元作用于白细胞等，释放其他致痛物质，持续Cjy：A贝塔的转变，能P物质---新进展P物质，Ll：基因FAM134B缺陷，（保护，慢性伤害）9.心理因素10.还需进一步哪些检查？[视触叩听]仪器化学辅助检查？Yxh：肿瘤标志物：1，肿瘤胚胎性抗原物质（关闭基因激活---甲胎蛋白）2肿瘤相关抗原（正常穿在，肿瘤含量上升---CA125）3酶（乳酸脱氢酶）4激素5血清蛋白（现不怎么用）【体检生化B超CT MRI】B超彩超CT胰腺癌精细B超实质器官和空腔脏器的形状？CT X-ray11.与高血压的关系与长期服降压药的关系12.感染寄生虫的可能性13.机体的阵痛症状1.癌症痛转移癌症痛异同？机制直接压迫刺激神经、肿瘤骨骼转移（骨癌痛0、肿瘤对痛觉敏感组织的刺激、肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症致痛2.镇痛：镇痛药物不同种类作用机制剂型与疗效的关系用药原则给药方案（重点）1阿片类药物：（三级分类）：成瘾性2非甾体类阿司匹林3镇痛辅助药芬太尼，强阿片类，常用透皮贴剂—效程长，不消化按时服药：镇痛药严格要求（原则？）3.药物之外的治疗方法介入治疗（创伤性治疗）、超声治疗（腹腔神经节）顽固痛----脊髓电刺激，运动皮层电刺激4.慢性痛：急性痛如何发展为慢性痛？慢性痛与情绪的关系5.神经损伤修复神经瘤神经瘤，细髓鞘纤维，无髓鞘纤维，自发放电6.除了神经元之外与疼痛相关的其他细胞？e.g.免疫细胞胶质细胞肥大细胞组胺，5-羟色胺7.巩膜黄染的生化机制血清性：肝性：肝前性，肝细胞损坏；肝后性—胆管8.肿瘤标志物哪些？检测？胰腺癌特异性的肿瘤标志物？9.胰腺癌的诱因？烟，职业环境：工程，染料，化学致癌物质，糖尿病，咖啡10.为什么食欲降低？需深入挖掘..胰岛素内分泌，疼痛11.第一幕第二幕2种痛的区别需归纳[图表等]Ll表12.慢性痛外周机制、中枢机制的异同？中枢敏化13.学习记忆与痛的关系？（前沿）胰腺癌的转移途径？Sh：1，按时服用与耐药性产生快慢的关系2，有没有其他更好的镇痛药，好于美施康定？3，中国现行政策，晚期关怀的策略，减痛无痛4，吗啡的机制，作用途径5，晚上更疼（脑干网状上行激动系统，中枢下行抑制系统），心情好多了原因，又不分白天黑夜的疼与原来区别？a)下行抑制系统，6，镇痛药大剂量的副作用7，长期服用耐药性，身体依赖性的机制8，能使身体舒服心理好一点的药，抗焦虑药9，医生对癌症晚期的对症治疗和其他策略。
《癌痛治疗pbl》
五、癌痛的治疗—药物治疗
三阶梯止痛方案的疗效
❖ 90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解
❖ 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
五、癌痛的治疗—药物治疗
➢控制疼痛的标准
❖数字评估法的疼痛强度<3或达到0 ❖24小时疼痛危象次数<3 ❖24小时内需要解救药物次数<3
五、癌痛的治疗---药物的选择
五、癌痛的治疗---药物的选择
➢阿片类药物
▪ 中、重度疼痛治疗的首选药物 ▪ 供选择种类多、剂型也多 ▪ 无剂量极限性（无天花板效应） ▪ 剂量滴定个体差异明显 ▪ 首选口服途径给药
镇痛药物的剂量转换
药物 吗啡 可待因
阿片类药物剂量换算表
非胃肠给药 口服
等效剂量
10mg
30mg 非胃肠道：口服＝1：3
问题
1.该患者诊断考虑什么？ 2.该患者应完善哪些相关检查？ 3.该患者疼痛的性质及鉴别诊断是什么？ 4.该患者的止痛治疗方案如何选是与实际或潜在的组织 损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 （WHO,1979年） 。
❖ 疼痛被视作一种个体的体验，因此它是主 观的。
130mg
200mg 非胃肠道： 吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5
羟考酮
芬太尼 透皮贴剂
25ug/h
10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5
芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量＝口服吗 啡
ug/d 剂量×1/2
羟考酮控释片需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用
五、癌痛的治疗---辅助用药
-）。妇检发现阴道畅，宫颈未见出血及明显肿块，左附件区触及 包块直径约5cm与盆腔左侧壁固定，质硬，压痛（+）。
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疼痛PBL第二次
第一幕
1.左腹肋下中间部位有什么脏器？（腹腔脏器的解剖位置）
胰腺为腹上区，胰头，胰尾。
胰头压迫胆总管出现阻塞性黄疸
Fy：腹上区，右季肋区。
肝，胃，胰；复习胆汁排泄途径
2. 疼痛的分类内脏痛体表痛的区别
Dsx：快痛和慢痛
Sh：急性痛、慢痛（dun痛）（、酸痛）
阿片反应与否
疼痛程度分
疼痛形式：针扎样痛
Cjy：体表痛（来的快，去的快），内脏痛（较分散，通过多个脊神经传入；针刺烧灼不敏感，机械牵拉、炎症敏感；多和情绪有关（l肾素？）（Yxh丘脑腹内侧核，情绪传到相关？））区别（~）
浅表痛，精确定位；深部痛，无明显疼痛部位，区别
Sym：中枢痛，（脑，脊髓）
T：痛的情绪成分，痛的认知成分？
3. 传导通路
Ly：快痛：伤害性刺激---组织释放致痛物质---痛觉感受器兴奋---脊神经背根—脊髓背角固有核（12层）---交叉到对侧，经脊髓丘脑束---丘脑感觉接替核----大脑皮质第一体感区慢；痛：
T：三叉神经痛？焦虑抑郁的通路？
Xmr：外侧通路（伤害性刺激），内侧通路（情绪）
Yxh 递质：P物质（外周到中枢）
短时程反应的兴奋性氨基酸系统，ＮＭＤＡ
长时程反应Ｐ物质与NMDA相互作用
非特异性伤害感受神经元---痛觉强度分辨
特异性伤害感受神经元---时空定位
丘脑是痛觉整合的重要中枢：痛觉定位投射，情绪反应
脊髓背角：A贝塔A伽马C（12层）分层很严格，性质
4. 致痛因素介质物理化学刺激都有哪些
Hb：1，损伤细胞溢出的物质组胺
2，损伤处酶的产物缓激肽，PG
3，损伤感受器释放的物质P物质（）
Cjy：物理
Fy：疼痛直接作用，间接作用
5.回到病人本身的症状 为什么是饭后痛恶心是如何导致的空腹为何缓解与年龄的关系？
Cjy：饭后牵张，压迫
刺激胆汁分泌，胆囊
SH：呕吐1迷走神经兴奋2，3前庭感受区
4高级中枢的下行信号（易化作用）
6.后背痛与腹痛的异同为什么先腹痛然后后背痛
牵涉痛胰投射到后背
机制：会聚学说：传入，被误认为
易化学说：临近传到，易化
闸门控制学说，中枢下行抑制（或易化）
Xmr：内脏与体表轴突的会聚
7.体位与疼痛的关系
Sym:仰卧位肿瘤压迫腹腔神经丛伸展，更痛
晚上痛，注意力的关系
8.阈值的改变；无痛症
（阈值改变）生长因子，肿瘤坏死因子
痛觉敏感性：炎症性痛觉过敏
神经性痛觉过敏；神经通路完整性受损，神经瘤
外周敏化：zhitong介质直接刺激神经元
作用于白细胞等，释放其他致痛物质，持续
Cjy：A贝塔的转变，能P物质---新进展
P物质，
Ll：基因FAM134B缺陷，（保护，慢性伤害）
9.心理因素
10.还需进一步哪些检查？[视触叩听]
仪器化学辅助检查？
Yxh：肿瘤标志物：1，肿瘤胚胎性抗原物质（关闭基因激活---甲胎蛋白）
2肿瘤相关抗原（正常穿在，肿瘤含量上升---CA125）
3酶（乳酸脱氢酶）
4激素
5血清蛋白（现不怎么用）
【体检生化B超CT MRI】
B超彩超
CT胰腺癌精细
B超实质器官和空腔脏器的形状？CT X-ray
11.与高血压的关系与长期服降压药的关系
12.感染寄生虫的可能性
13.机体的阵痛症状
1.癌症痛转移癌症痛异同？机制
直接压迫刺激神经、肿瘤骨骼转移（骨癌痛0、肿瘤对痛觉敏感组织的刺激、肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症致痛
2.镇痛：镇痛药物不同种类作用机制剂型与疗效的关系用药原则给药方案（重点）1阿片类药物：（三级分类）：成瘾性
2非甾体类阿司匹林
3镇痛辅助药
芬太尼，强阿片类，常用
透皮贴剂—效程长，不消化
按时服药：镇痛药严格要求（原则？）
3.药物之外的治疗方法
介入治疗（创伤性治疗）、超声治疗（腹腔神经节）
顽固痛----脊髓电刺激，运动皮层电刺激
4.慢性痛：急性痛如何发展为慢性痛？
慢性痛与情绪的关系
5.神经损伤修复神经瘤
神经瘤，细髓鞘纤维，无髓鞘纤维，自发放电
6.除了神经元之外与疼痛相关的其他细胞？e.g.免疫细胞胶质细胞
肥大细胞组胺，5-羟色胺
7.巩膜黄染的生化机制
血清性：
肝性：肝前性，肝细胞损坏；肝后性—胆管
8.肿瘤标志物哪些？检测？胰腺癌特异性的肿瘤标志物？
9.胰腺癌的诱因？
烟，职业环境：工程，染料，化学致癌物质，糖尿病，咖啡
10.为什么食欲降低？需深入挖掘..
胰岛素内分泌，疼痛
11.第一幕第二幕2种痛的区别需归纳[图表等]
Ll表
12.慢性痛外周机制、中枢机制的异同？
中枢敏化
13.学习记忆与痛的关系？（前沿）
胰腺癌的转移途径？
Sh：
1，按时服用与耐药性产生快慢的关系
2，有没有其他更好的镇痛药，好于美施康定？
3，中国现行政策，晚期关怀的策略，减痛无痛
4，吗啡的机制，作用途径
5，晚上更疼（脑干网状上行激动系统，中枢下行抑制系统），心情好多了原因，又不分白天黑夜的疼与原来区别？
a)下行抑制系统，
6，镇痛药大剂量的副作用
7，长期服用耐药性，身体依赖性的机制
8，能使身体舒服心理好一点的药，抗焦虑药
9，医生对癌症晚期的对症治疗和其他策略。
癌症晚期主要是痛的折磨，情绪障碍，临终关怀。
疼痛与情绪的相互作用关系
10，为什么主要后背痛！肝癌（原发性，转移性）、骨癌疼痛比较。
11，吃药的剂量，吃药的时间（疼时吃，不疼不吃）。
12，中枢下行调制机制。
13，晚期癌症发展及癌细胞的增殖；术后癌细胞的发展14，控释片，缓释片
15，医生各阶段用药原则（药变化的原则）
16，神经源性痛神经病理性痛的区别----《Pain》
主席总结：
美施康定、芬太尼消炎痛的机理，副作用用药规则
服用方式，剂量，
癌症晚期治疗与晚期关怀
疼痛与抑郁情绪的关系
中枢的调制—网状上行激动系统；中枢下行抑制
阿片药成瘾，耐受机制副作用
按时用药，若患者突然停用啊片药的副作用反应
pbl9011@
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