最新常见继发性高血压的诊断思路 ppt课件-PPT文档

卧立位醛固酮试验：
用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
卧立位醛固酮试验原理

目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体
ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II
的影响

特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏 感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素 II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100）
2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压 在目标水平
3. 自发性或利尿药诱发的低血钾
4. 肾上腺偶发瘤
5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属 患有原醛症
实验室检查
血、尿生化检查 （1）低血钾：2-3mmol/L （2）高血钠：正常高限或略高于正常 （3）碱血症：pH或二氧化碳结合力略高 于正常 （4）尿钾高：
显升高反而下降

增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高
原发性醛固酮增多症-影像学
肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI

Cushing综合征病因分类
Cushing病
ACTH依赖性Cushing综合征
Cushing
异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌
不ACTH依赖性Cushing综合征
继发性高血压的特征
病因

肾性高血压

Hale Waihona Puke 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病


内分泌性高血压：

主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征

卧床休息
2. 8 am 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照） 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
结果评价

正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分
泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升
（超过基础值的33~50%）

腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明
原发性醛固酮增多症

临床表现 1、高血压（最常出现） 2、神经肌肉功能障碍：
阵发性肌无力和周期性瘫痪（劳累或排钾利尿剂） 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛（低钾严重时可不明显）
3、肾脏表现
失钾性肾病（夜尿多、口渴、多饮）及肾盂肾炎
4、心脏表现
心电图（低钾表现） 心律失常（阵发性室上性心动过速，室颤）
筛查人群
原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美） 最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件
•新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
卧立位醛固酮试验方法

第一天：卧位醛固酮测定
1. 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需
要绝对卧床休息
2. 8 am抽血测醛固酮（基础）
3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N
4.
12 N抽血测醛固酮（基础）
卧立位醛固酮试验方法
第二天：立位醛固酮测定
1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对

24小时尿钾测定
低血钾伴不适当尿钾排出增多
血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol;
血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol;
当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即给予氨体舒 通 进行诊断性治疗； 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；
血钾正常时测定尿钾无意义。
原发性醛固酮增多症相关检查
24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症

其他：


心血管病变：
几种常见继发性高血压

原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症


由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢 异常、骨质疏松----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律 小地米（午夜1mg）
血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT
皮质醇分泌的节律特点

正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am
最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下 降至午夜最低
综 合 征
不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生 不依赖ACTH的双侧 肾上腺小结节性增生
Cushing综合征的临床特点
血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、 痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤
Cushing综合征
概述



继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。

午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏 感性最高
皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症， 下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高

Cushing综合征-相关检查
午夜1mg地塞米松抑制试验