室性心律失常风暴的诊断和治疗
电风暴的护理问题和措施
电风暴的护理问题和措施心室电风暴（Ventricular Tachycardia Storm，VTs）是指在短时间内发生的一系列连续的室性心动过速，是临床中较为严重的心律失常之一，可导致患者出现心源性猝死。
因此，对于心室电风暴的护理工作至关重要。
本文将探讨心室电风暴的护理问题和相应的护理措施。
一、心室电风暴的护理问题1. 病情观察与评估心室电风暴患者病情变化迅速，护士需要对患者的生命体征、意识状态、心电图等变化进行密切观察，及时发现并报告异常情况。
2. 电除颤治疗心室电风暴的治疗主要是电除颤，护士需要熟练掌握电除颤的操作流程，确保治疗的有效性和安全性。
3. 药物治疗心室电风暴患者需要接受抗心律失常药物治疗，护士需要了解药物的作用、副作用以及注意事项，确保药物治疗的安全性和有效性。
4. 心理护理心室电风暴患者及家属可能会出现焦虑、恐惧等心理问题，护士需要给予心理支持和安慰，帮助患者和家属建立信心，积极配合治疗。
5. 健康教育护士需要向患者和家属普及心室电风暴的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，提高患者和家属的自我管理能力。
二、心室电风暴的护理措施1. 病情观察与评估护士需要对患者的生命体征、意识状态、心电图等变化进行密切观察，及时发现并报告异常情况。
对于出现室颤的患者，护士需要立即进行心肺复苏，并通知医生进行电除颤治疗。
2. 电除颤治疗护士需要熟练掌握电除颤的操作流程，确保治疗的有效性和安全性。
在电除颤过程中，护士需要密切观察患者的生命体征，并准备好抢救药物和设备。
3. 药物治疗护士需要了解药物的作用、副作用以及注意事项，确保药物治疗的安全性和有效性。
在给药过程中，护士需要严格遵循医嘱，并观察患者的药物反应。
4. 心理护理护士需要给予患者和家属心理支持和安慰，帮助他们建立信心，积极配合治疗。
可以通过与患者和家属沟通，了解他们的需求和顾虑，给予针对性的心理护理。
5. 健康教育护士需要向患者和家属普及心室电风暴的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等。
心肌梗死后室性心律失常电风暴抢救成功1例报告
第37卷2013年第10期黑龙江医学H E I L O N G JI A N G M E D I C A L J O U R N A LV oL37．N o．100c L20131039个案报道心肌梗死后室性心律失常电风暴抢救成功1例报告史有全，李军(新疆维吾尔自治区职业病医院，新疆乌鲁木齐838300)摘要：鼻的提高对心肌梗死后室性心律失常电风暴的抢救成功率。
方i虫以我科2008年3月收治的1例心肌梗死后室性心律失常电风暴的病例资料，结合文献对其临床特征、抢救措施、最新进展展开探讨。
继善抢救过程中结合临床特征运月多项措施，经随访3年，病人情况良好。
结论对心肌梗死后室性心律失常电风暴病例抢救过程中应该针对病因，及时对静脉应用有效的抗心律失常药物，尽快电除颤和电复律。
关键词：心肌梗死；室性心律失常；电风暴；抢救doi：10．3969／j．i s sIL l004—5775．2013．10．078学科分类代码：320．2410中图分类号：R542．22文献标识码：B急性心肌梗死(A M I)后室性心律失常电风暴临床上少见，但病情严重，经过积极抢救和抗心律失常药物治疗，仍可长期存活。
我科于2008年3月6日收治l例急性前壁心肌梗死病例，泵功能Ⅲ级，治疗好转7d后发生室性心律失常电风暴，经抢救成功，结合文献对其临床特征、抢救措施及最新进展进行探讨。
1病例简介女，74岁，以反复胸闷、气憋半月加重2d，收住我科。
患者自诉在2008年2月19日凌晨2点左右无明显原因出现心前区疼痛伴背部疼痛30I I l i n左右，呼吸困难，伴恶心呕吐一次，为胃内容物，未就诊。
此后反复出现心前区疼痛，未诊治。
3月6日出现胸闷，气憋，夜间不能平卧，急送我院门诊以“冠心病、急性左心衰”收住。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。
平时身体健康，对“磺胺”过敏。
吸烟60年，40支／d，47岁绝经。
人院时体温36．8℃，脉搏105次／r I li n，呼吸26次／nl i n，血压135／75nl m H g，神志清，精神差，坐位推人病房。
交感风暴的处理
精品课件
临床特点
患者常突然起病，病情凶险急剧恶化，主要临床特点为 ： （1）反复发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现。 （2）交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快， 心率加速等。 （3）相关基础疾病相应的表现： ①缺血性胸痛； ②心功能不全、劳力性呼吸困难和体液潴留等； ③电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状； ④无器质性心脏病基础者， 多有焦虑等。器质性心脏病者 有相应的基础疾病的体征，精如品课心件 脏增大，心脏杂音，心律
起搏器术后4天的反复室颤；D为出院时正常体表心电图
精品课件
4、遗传性心律失常
遗传性心律失常主要指 原（特）发性离子通道病等 遗传性心律失常，包括原发性 长QT综合征、原发性短QT综合征、Brugada综合征
、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家 族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。 该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时 间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数
交感风暴的急诊处理
精品课件
概念 病因 发生机制 临床表现 治疗
精品课件
概念
交感风暴 又称 心室电风暴（VES）、 儿茶酚胺风暴、ICD电
风暴、电风暴。是由于 心室电活动极度不稳定 所导致的最危重的恶性 心律失常，是心源性猝 死的重要机制。
精品课件
概念
2004年Vema licaslan F等人提出这个概 念。
少于心脏解剖结构异常性心脏病。
精品课件
原发性长QT综合征患者的电风暴
1例长QT 综合征患者的心电图描记。 B~F 示电风暴发作中的三度房室传导阻滞（C 中箭头指示心房波）
心电风暴诊疗
心室电风暴的诊疗北京大学人民医院李翠兰一、定义根据 2006 年 ACC/AHA/ESC 这三大心脏学科的学术机构提出的关于室性心律失常的治疗以及心脏猝死的预防指南，对心室电风暴的定义是， 24 h 内≥ 2 次持续性 VT/VF ，需要紧急干预（包括 ICD 治疗）的临床症候群，而心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、 ICD 电风暴他是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。
二、病因学首先是器质性心脏病，以及非器质性心脏病，还有遗传性心律失常，以及植入 ICD 后。
（一）器质性心脏病这一类病包括冠心病，包括 AMI 、陈旧性心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等，其中以 ACS 的电风暴发生率最高。
还有糖尿病、高血压病、扩张型心肌病、先天性心脏病。
（二）非器质性心脏病非器质性心脏病包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过加重自主神经功能紊乱、低氧血症、来损害心肌的一些因素，使血流动力学发生障碍或者电解质失衡等诱发电风暴。
第二种是严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调这些因素可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈值降低等）、另外也可以加剧原有的心肌病变和或增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。
其中重度血钾、血镁过低或过高和重度酸中毒这些都极易诱发电风暴。
第三种非器质性心脏病情况是精神心理障碍性疾病患者，在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，使冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等这些因素诱发电风暴。
（三）遗传性心律失常遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长 QT 综合征、原发性短 QT 综合征、 Brugada 综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。
室性心律失常风暴的诊断和治疗
主要 用 于 可能 发生 室性 心 律失 常 而引起 心 脏性 猝 死 围手术 期 和某 些创 伤 性 பைடு நூலகம்床诊 治 操作 和试 验 时等 发
的器质性心脏病患者 。根据 Ｉ ａｌ ｓ ｅ等报道 ，已植入 生 ， ｒ 特别是 当患者有心肌缺血 、 损伤 、 炎症 、 原发性或
ＩＤ患者在 ３ Ｃ 年内电风暴发生率约 ２ ％，其中早期 获 得性 离 子通 道功 能异 常 或 肝 、肾功 能不 全 时发 生 ５ 研究 发 生率 较高 ，可 能 与经 开胸置 人 ＩＤ心外 膜 电 率 更高 。近 年 Ｍａｋｔ Ｃ ｒｅ ｕ等 和 Ｋ ａ等相继 有 服用 胺 ｏ ｍｐ 极 等相 关 ，在 １ 电风暴 中可 发 生致 命性 室性 心 律 碘酮 、 次 冠脉搭桥术后 、 心脏再 同步化治疗 、 双心室起 搏 、肝移植手术 （ 因进行性肝豆状核变性 一 ｌｏ Ｗｉｓ ｌｎ 作 者 单 位 ： １ ０６浙 江 杭 州 ， 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 ３０ １ 浙
族性猝死综合征等。 该类心脏病的电风暴发生率高 ， （ 自律性增高 、 如 心室颤动阈降低等 ）加剧原有的心 、 可 发生 于任 何 时 间 ， 由于总体 人 数较 少 ， 电风 暴 肌 病 变 和 ／ 但 故 或增 加 某些 药物 （ 如洋 地黄 、 受 体 兴奋 Ｂ 总发生 人数 少 于心脏 解 剖结 构异 常性 心脏 病 。 剂、 抗心律失常药物等 ） 对心肌的毒性作用。其 中以 １１ 植 入 心 脏 复 律 除 颤 器 （ ｐａｔｄ ｈａｔ 重度血钾 、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发 ．． ３ ｉ ｌ ｅ ｅｒ ｍ ｎ
包 括① 急 性冠 源性 疾病 发生 电风暴并 非 少见 。
状动 脉综 合征 ； 心 肌病 ； 各种 心脏 病 引起 的左 心 １ ． 严 重 的非 心 源性 系统 性 疾病 ② ③ ．１ ２
心室电风暴的特征与救治
对于疑似急性心肌梗死的患者，应尽快进行冠状动脉造影和 血运重建治疗。
05 心室电风暴的预防与预后
CHAPTER
预防措施
健康生活方式
控制基础疾病
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适 量运动、戒烟限酒等，有助于降低心室电 风暴的风险。
Байду номын сангаас
积极控制高血压、糖尿病、冠心病等基础 疾病，维持稳定的血压、血糖和血脂水平 ，有助于预防心室电风暴的发生。
QT间期延长
心室电风暴时QT间期延长， 易诱发尖端扭转型室性心 动过速。
T波电交替
心室电风暴时T波电交替， 提示心肌缺血。
诊断标准与流程
诊断标准
根据临床表现、心电图表现和相关检 查综合判断。
诊断流程
先根据临床表现初步判断，再进行心 电图检查，必要时进行相关实验室检 查和影像学检查以确诊。
04 心室电风暴的救治
分类与分级
分类
根据诱因，心室电风暴可分为特发性与继发性两类。特发性心室电风暴无明确 诱因，而继发性心室电风暴则继发于心肌缺血、心肌病、心力衰竭等心脏疾病。
分级
根据发作频率和持续时间，心室电风暴可分为轻度、中度和重度三个等级。轻 度心室电风暴表现为偶发室性心动过速或室颤，中度表现为频繁发作，而重度 则表现为持续发作，难以控制。
CHAPTER
药物治疗
抗心律失常药物
用于控制心室电风暴的发 作，降低心率和心律失常 的风险。
抗凝药物
对于存在血栓形成风险的 患者，应使用抗凝药物预 防血栓形成和栓塞事件。
镇静止痛药物
在心室电风暴发作时，患 者可能伴有胸痛、呼吸困 难等症状，需要使用镇静 止痛药物缓解症状。
非药物治疗
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点(全文)
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点（全文）1.ACS室性心律失常电风暴的定义ACS发生后心脏常发生致命性的恶性室性心律失常，即可致血流动力学异常的持续性室速或室颤，当短时间内频繁发生时被称为电风暴，相关指南将电风暴定义为24 h内发生3次或3次以上需抗心动过速起搏(ATP)或电复律／除颤治疗的VT或室颤。
对于ACS，电风暴不仅易发，且常十分严重，有学者将ACS电风暴定义为，室颤或并发血流动力学不稳定的室速在２４ｈ内反复发作≥２０次或≥４次／ｈ，且需电除颤或电复律终止者。
2. ACS室性心律失常电风暴的机制与原因传统认为，自律性升高、解剖折返和触发活动是室性心动过速的三大机制，依动作电位理论，自律性增高时心肌细胞的动作电位运行完整，主要是4相自动除极加速，室性激动形成后以正常的动作电位在室内扩布，心肌内形成不了波裂现象，后者为发生室颤的重要机制，因此，自律性增高形成的室速风险极低，构成不了电风暴的电生理学基础。
解剖折返需要单向传导阻滞的解剖环路，环路运行的激动仍为正常的动作电位，因此，这种折返也被称为0相折返，这类折返往往形成单形室速，由于受折返径路的电生理特征限制，这类室速频率也不会极快，而且因折返径路固定和单一，也形成不了波裂现象，因此，风险也较低，构成不了电风暴，尤其是ACS电风暴的电生理学基础。
ACS电风暴室速的心电图特征往往是联律短、频率高、多形甚或形态迅变、极快就猝变为室颤。
因此，理论上这种室性心律失常不会是正常的动作电位室内扩布所致。
近十几年的研究表明，恶性室速、室颤以及电风暴与动作电位的复极异常致跨室壁或跨区域复极离散高度相关，这种复极离散主要源自跨壁或跨区域间原发或继发的复极离子通道功能特性的病理性差异和生理就存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性的生理性差异，这两种差异可通过三方面机制形成复极时程内跨壁或跨区域电位差：一是在复极时相时程不变、即QT间期正常的前提下，原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极同时相内电位差；二是因原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极时程不均一、即QT间期病理性延长或缩短，产生跨壁或跨区域间复极错时相电位差；三是上述两种情况的组合出现，这三种作用有可能被生理存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性差异强化。
室性心律失常电风暴处理策略(2020完整版)
室性心律失常电风暴处理策略(2020完整版)室性心律失常电风暴（ES）是一种严重的临床情况，其定义为室速发作频繁，24小时内发作超过2次，或持续超过12小时。
ICD电风暴是指需要ICD正确治疗的室性心律失常，24小时内发作超过3次，每次间隔5分钟以上。
ES的发生率在不同的人群中为10-28%，但无论何种人群，ES的发作均意味着死亡率增加。
因此，正确处理ES至关重要。
ES的处理策略包括以下几个方面：1.明确基础疾病及ES诱因：明确基础疾病、正确处理诱因（缺血、药物影响、电解质紊乱等）是极其关键的。
离子通道疾病和心肌病的处理的差别是非常大的。
2.镇静药物的使用：正确使用咪达唑仑、杜冷丁、安定、非那根、氯丙嗪、佑美托咪定等药物，镇静药物对于抑制交感兴奋，减少电风暴的发作有重要作用。
需要注意其对血压、心率和呼吸的影响。
3.电转复和抗心律失常药物结合使用：血流动力学不稳定的VT/VF，及时电转复是抢救生命的关键。
然而，频繁的电复律事件可致心肌细胞损伤凋亡，加重心衰和心律失常发作，并可能引起情绪方面问题。
因此，正确的抗心律失常药物治疗是防止VT/VF反复发作的基础。
无论是2015年ESC室性心律失常指南还是2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常管理指南均推荐β受体阻滞剂和胺碘酮作为ES的首选（长QT患者除外）。
β受体阻滞剂可以阻止钠、钾、钙三种离子通道的通透，治疗多种基础心脏病，抵制交感神经的过度兴奋，稳定细胞膜电位，提高心室颤动阈值，降低猝死率。
在临床上，常用超短期β受体阻滞剂艾司洛尔（半衰期9分钟），首先以0.5mg/kg·XXX的负荷量给药，然后以0.05mg/kg·XXX的维持量，最大量为0.2-0.3mg/kg·XXX。
此外，有研究表明，胺碘酮联合使用非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔比联合使用美托洛尔更能降低室性心律失常的发作。
胺碘酮是治疗血流动力学稳定的单形VT和不伴QT间期延长的多形VT的首选药物。
心室电风暴的治疗策略
患者无胸痛、呼吸困难等症状。心电图 示：胸前导联QS型。血清心肌损伤标志 物均在正常范围。
ICD程控显示：频发多形性室速。室速 有三种形态。
给予胺碘酮、硫酸镁、利多卡因、艾司 洛尔等静脉注射，但均不能终止室速。 将ICD程控为抗心动过速起搏，低能量 电转复。但抗心动过速起搏无效。 44小时后第一台ICD在经历了418次电击 （总能量5700J）后电池耗尽。
因此在起搏器治疗时，稍快的心室起搏 消除这种长短周期现象，因而可预防和治 疗这种恶性心律失常。
病例4
某男，50岁。因“频发身体震动感”入院。该 患于发病前70天患急性心肌梗死，冠脉造影显 示左冠前降支闭塞。并行急诊PCI治疗。 支架术后18天因LVEF降低（25%）植入ICD。
术后一直服用华法林、呋塞米、辛伐他 汀、赖诺普利和小剂量卡维地洛。
病例1（黑龙江省医院病例）
患者尹xx，女，59岁，2008年6月25日， 因“阵发性呼吸困难1年，加重半月伴一 过性意识障碍3次”收入院。
心电图 V1-V3呈rS，V4呈Rs，无病理q波，ST-T无明显改 变，QT间期 0.34s。
胸部X片 肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。 心脏彩超 左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm， LV58mm，RA38mm，RV37mm， EF47%。
入院初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病 亚急性心肌梗死 左心衰
病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、 抗心衰等治疗
2007年11月8日因与家人争执后突然出现阿斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护
示室速。立即给予直流电复律，急检心肌
酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.0 mmol/L，给予氯化钾静脉滴注。
电风暴_精品文档
三.医源 性电风 暴
交感电风暴的概念及病因
一、器质性心脏病是电风暴的最常见病因。
01
心脏解剖结构异常性心 脏暴
交感电风暴的概念及病因
1、心脏解剖结构异常性心脏病
①急性冠状动脉综合征；
②心肌病； ③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；
④瓣膜性心脏病；
根据报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25％， 在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5～55次。甚 至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次， 5d内电复律和除颤＞3000次。
其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。
交感电风暴的概念及病因
ICD电风暴
• ICD有痛性治疗的危害
休克等，如表现为持续性发作，依据时间长短不 一可出现心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、休克及 心功能衰竭。
交感电风暴的概念及病因
3、植入ICD后
随着ICD植入数的增多，ICD电风暴已成为心内科医 生面临的重要和棘手的问题，是ICD较为常见的并发症。 临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而促发 电风暴发生，常见因素包括交感神经活性增加、心肌缺血、 心力衰竭、电解质紊乱、抗心律失常药物的停用或减量或 药物的副作用等。
交感电风暴的概念及病因
病因
一.器质 性心脏 病
二.非器 质性心脏 病
心室电风暴是一种恶性室性心律失常， 多发生于器质性心脏病、植入型心律 转复除颤器(ICD) 后、非器质性心脏 病及继发于各种急危重症。国内外心 室电风暴的发生率报告高低不一，根 据Israel等报道，已植入ICD患者在3 年内电风暴发生率约25％。国内报道 心室电风暴中约有34％未发现器质性 心脏病。国外对电风暴促发因素的研 究发现，急性冠状动脉事件占14％， 电解质紊乱占10％，心衰失代偿占19％， 其他或无明确原因占57％m。
室性心律失常指南解读
6. THERAPIES FOR VENTRICULAR
ARRHYTHMIAS
6.2. Drug Therapy
6.3.1.2. Amiodarone and Sotalol
对胺碘酮总的长期生存率的益处尚有争议
大多数研究显示与安慰剂相比，胺碘酮并无明确的益处。 少数研究和一项几个较大研究的荟萃分析结果提示胺碘酮
6. THERAPIES FOR VENTRICULAR
ARRHYTHMIAS
6.6. Ablation Recommendations
Class I
1. SCD低危、有持续单形性VT、药物治疗无效或不 能耐受、或不愿意长期药物治疗的患者，是消融的
适应证。 (LoE: C) 2. 束支折返性VT是消融的适应证。 (LoE: C)
7.3. Repetitive Monomorphic VT
Class IIa
静脉注射胺碘酮、B阻滞剂、和普鲁卡因酰胺 （或索他洛尔，或阿吗林）对治疗伴有冠心病
恶化的伴随情况 心律失常的危险程度 所选择治疗方案的风险/受益
6. THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIAS
6.2. Drug Therapy
6.3.1.1. Beta Blockers
B阻滞剂可有效抑制室性早搏和快速性室性心律失常， 并且可以减低有、或无心衰的心脏病患者SCD的发 生率。
需要控制房性快速性心律失常的快速心室反应。 B阻滞剂和/或钙拮抗剂有效。 当其他药物有禁忌、不能耐受、或无效时，可用胺碘酮控
制心室率(off-label )。 当药物治疗无效时，可考虑消融房室结。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
ICD电风暴
ES治疗
祛除促发因素：首先纠正患者潜在的触发因素 ß－blocker：
一线治疗药物，是目前唯一证实可降低心源性猝死 的药物。 2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防 (ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静注β受体阻滞剂是治 疗心室电风暴的唯一有效方法。 尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制 交感神经活性，可与苯二氮类镇静药物合用
目前对ICD电风暴研究的一个重要方面是其 潜在的预后意义，电风暴可能预示了患者 不良的预后。 多个临床研究均对ES死亡率进行了观察， 多数研究发现了长期预后不良、死亡率增 加，另一些则发现对死亡率无影响。 ES究竟导致死亡率增加、是一个参与因素 或仅是旁观者，目前仍不能完全确定
ES死亡率
Credner et al: 14例, 随访13mo , 死亡率 25% Exner VS Credner ß -B应用 40% 76％ ES发病率 10% 20% ES死亡率 38％ 25% Greene: ES组死亡率轻度增高 (25%、16 ％、7％),但3 组间无统 计学差异 Bansch: 随访3yr, 死亡率及心脏移 植率显著增高（54% 2yr）尤其伴有 心功不全者（88％ 2yr） Verma：ES使死亡率增加，且与心 功恶化相关
ICD电风暴
自1996～2006年一系列的临床试验探讨了 ES在ICD患者中的发病率及预后意义 多为单中心试验、样本量较小，缺乏大规 模临床研究 部分为回顾性研究
发病率
早期研究提示ICD电风暴发生率约为20% , 发 生于ICD术后早期,见于心外膜片状电极的开胸 置入术。 经静脉置入的ICD电风暴 ,由于定义及随访时间 不同，报道的ES发生率范围较大，介于10－ 60％ 按照目前ES定义24h≥ 3 VT/VF ，发病率为10 －28％（随访2－3yr） 植入ICD的一级预防患者与二级预防相比，ES 发病率相对低（5％ VS 28％），并具有统 计学意义
临床电风暴患者护理要点
临床电风暴患者护理要点电风暴(ES)是一种威胁生命的心电不稳定状态, 特征为短时间内反复发作的持续性室性心律失常. 超过80%的电风暴发作是由单型性室速(MMVT)引起的, 但多形性室速(PMVT)和室颤(VF)也会引起电风暴。
虽然室速可自我终止, 但在没有功能完好的植入型心律转复除颤器(ICD)情况下, 通常需要药物干预或是体外除颤. 电风暴的临床标准定义为在24小时内三次或以上的室性心律失常发作(包括适当的ICD除颤), 间隔至少五分钟。
一、准备急救设备1.遵医嘱给予持续心电监护, 监测患者血压、心率等生命体征变化。
2.备好各种抢救仪器（气管插管用物、吸引器、开口器、简易呼吸器、口咽通气道）、设备、物品、抗心律失常的药物及其他抢救药物。
以便发现病情变化，及时配合医师抢救。
3.护士应熟练掌握急救仪器的操作流程和规范。
4.患者首次发生室性心动过速后, 心肌梗塞部分血液供应无法恢复, 导致心肌严重病变短时间内多次发生室性心动过速风暴, 遵医嘱给予电除颤, 建立多条静脉通道给予强心利尿补液治疗, 缓解患者的不适症状。
二、紧急电除颤1．一旦病人发生室颤,应在第一时间实行紧急电除颤,电击越早,挽回病人的生命的机率越大,疗效越好。
2．每延迟除颤时间1min,复苏的成功率将下降7%~10%;发生室颤1min内行电除颤,患者存活率可达90%。
3．放置电极片时应尽量给除颤时电极板放置留出一定的空间,以免除颤时延误时间，除颤时为避免造成患者皮肤灼伤,电极板上均匀地涂上导电糊,绝对禁用酒精！否则可引起皮肤灼伤。
4．除颤时暴露患者胸部,电极板稍加用力紧贴胸壁,再次确定心电示波仍是室颤,边缘不能翘起。
放电时避免直接接触患者和病床。
迅速准确执行医嘱。
做好各种应对处理。
三、生命体征监测1.电除颤后要严密监测患者生命体征变化, 室性心动过速可诱发室扑或室颤，可使血压骤降,各脏器供血不足,急性泵衰竭,休克,甚至死亡。
2.一旦交感风暴发作,心脏的泵血功能就会丧失。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
室性心律失常风暴的诊断和治疗室性心律失常风暴的诊断和治疗『作者：鲁端 | 来源：浙江大学医学院附属邵逸夫医院』室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴（electrical storm）。
由于其死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而近年倍受临床关注。
1 室性心律失常风暴（电风暴）的常见病因和诱因1.1 器质性心脏病是电风暴的最常见病因。
1.1.1 心脏解剖结构异常性心脏病包括①急性冠状动脉综合征；②心肌病；③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；④瓣膜性心脏病；⑤急性心肌炎；⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。
其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。
而电风暴常可引起心脏性猝死。
1.1.2 心脏解剖结构正常性心脏病主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括①原发性长QT综合征；②原发性短QT综合征；③Brugada 综合征；④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；⑤特发性室性心动过速；⑥家族性阵发性心室颤动；⑦家族性猝死综合征等。
该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。
1.1.3 植入心脏复律除颤器（implanted heart defibrillator, ICD）患者的电风暴ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。
根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25％，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5～55次。
Sesselberg等报道甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤＞3000次。
其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素、高速时差反应（jet－lag）等。
1.2 非心源性疾病根据回顾性分析近年国内报道的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等检查未发现器质性心脏病12例（34.3%），说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。
1.2.1 严重的非心源性系统性疾病包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。
1.2.2 精神心理障碍性疾病该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。
1.2.3 电解质紊乱和酸碱平衡失调严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、心室颤动阈降低等）、加剧原有的心肌病变和/或增加某些药物（如洋地黄、β受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。
其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。
1.3 医源性电风暴医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。
近年Marketou等和Krupa等相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性－Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道，应予及时鉴别和处理。
2 室性心律失常风暴（电风暴）的发生机制电风暴的发生机制尚未完全明晰，至今认为与下列因素相关：2.1 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础在各种心内外和先后天性致病因素的作用下，首先会引起心肌细胞分子水平、细胞水平、形态、功能、代谢和/或遗传性或获得性心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，导致相似的心肌细胞电生理异常，成为发生电风暴的病理基础。
如缺血性心肌细胞主要的电生理异常表现为：①缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常；②动作电位振幅和Vmax降低以及不应期离散，引起传导性降低，易发生折返性心动心律失常和传导阻滞；③膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常；④心室颤动阈下降，易发生致命性室性心律失常等。
2.2 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素电风暴亦称为交感风暴，提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。
交感神经过度兴奋时，末梢释放大量去甲肾上腺素，通过β等心血管受体，使心肌细胞膜离子通道功能严重失控：①增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期自动去极化起搏电流，使自律性明显增高；②增强心室肌细胞2位相ICa2＋内流，诱发触发激动和2相折返性心律失常；③增强心室肌细胞1～3位相IK＋外流 ,使不应期缩短，易于发生快速性心律失常；④降低心室颤动阈值。
上述作用可使具有病理基础的心脏发生电风暴。
2.3 电风暴的其他相关触发因素在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，老年人承受和代偿能力的降低、急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、心室希氏束－普肯野系统传导异常、肾功能衰竭所致电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常等在部分电风暴病例中起了触发的作用。
但在其余病例中，虽然对病史、体检和辅助检查作了全面分析，亦有未能发现明显的电风暴触发因素的报道。
3 室性心律失常风暴（电风暴）的临床表现3.1 基础心内外疾病表现如胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等。
3.2 电风暴发作期表现常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降（早期可升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。
但反复单形室性心动过速患者可症状较轻，多因血流动力学障碍不甚严重可表现为电风暴发作前症状略有加重或无变化。
3.3 心电图特征3.3.1 电风暴发作预兆表现①窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（急性心肌梗死患者出现R on- T现象）、ST段较前抬高或压低、T波较前增高或增深、新出现U波异常等；②原发性（遗传性）离子通道病可出现QTc间期更长或更短、Burgada波、Epsilon波或Osborn波更显着等；③获得性离子通道病可出现Niagarc瀑布样T波、T波电交替、U波电交替等；④晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或H－V间期延长、H波分裂等。
3.3.2 电风暴发作时表现24h内出现≥2～3次的室性心动过速或心室颤动，其中以反复发生室性心动过速居多。
但每次发作持续的时间、间隔时间及频率等差异较大，现无统一标准，这可能与每例患者的病因、诱因和发生机制等不同相关。
虽然多数教科书和心电图专着均定义为连续出现3个或3个以上的室性期前收缩即为室性心动过速，但作者认为电风暴所指的室性心动过速至少应达到Lown等提出的ⅣB级室性期前收缩标准，即短阵室性心动过速为室性期前收缩连续＞7次，若QRS 波群为多形或频率≥250次/分则意义更大。
4 室性心律失常风暴（电风暴）的诊断与鉴别诊断根据电风暴的临床表现一般诊断不难，尤其是电风暴发作时的心电图特征常为电风暴的诊断提供了确切的依据。
但鉴于电风暴时的室性心动过速多表现为宽QRS 波心动过速，而某些室上性心动过速伴束支传导阻滞、心室内差异传导、经旁道下传、心肌弥漫性病变、药物中毒或电解质紊乱等时亦可表现为宽QRS心动过速，且甚至可引起心脏骤停和严重的血流动力学异常，故必须认真加以鉴别。
目前临床常用的有Brugada分步鉴别法，其中四步法鉴别室性心动过速与室上性心动过速的敏感性可达99％，特异性为96.5％，但在逆传型房室折返性心动过速或室上性心动过速伴束支传导阻滞时，有较高的误诊率；三步法对鉴别室性心动过速与逆传型房室折返性心动过速的敏感性为75％，特异性为100%。
2007年和2008年Vereckei等又提出了新的四步法和aVR导联法鉴别宽QRS心动过速（见图1、图2）,据报道鉴别室性心动过速与室上性心动过速的准确率分别可达90.3％和91.5％,均优于Brugada分步鉴别法（分别P=0.007和P=0.002）。
上述方法均将有无房室分离作为鉴别的重要依据，但应该注意少数室性心动过速伴室房逆行传导时也可表现为房室不分离，而房室结折返性心动过速在以不同比例或不同速率逆传心房和下传心室时，却可表现为房室分离的假象，故必要的心电生理检查仍是确定心动过速性质的金标准。
5 室性心律失常风暴（电风暴）的救治5.1 尽快电除颤和电复律在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于心室颤动、无脉搏型室性心动过速、极速型多形性室性心动过速等患者更为重要。
在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。
5.2 及时静脉应用有效的抗心律失常药物抗心律失常药物的及时选用能有效协助电除颤和电复律控制电风暴的发作和减少电风暴的复发。
推荐应用药物为：①多数病例首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔），次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用；②对于部分难治性电风暴（refractory electrical storm）可酌情选用溴苄铵(bretylium)、非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药azimilide、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗心律失常药物等；③无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效；④急性心肌梗死患者的电风暴对艾司洛尔、利多卡因有一定疗效；⑤Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、奎尼丁、异波帕胺（denopamine）、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑（cilostazo）或长效广谱非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）等；⑥原发性长QT综合征1、2、3型均可选用β受体阻滞剂，2型尚可选用钾通道开放剂尼可地尔（nicorandil）、钾盐和选择性H1受体阻滞剂特非那定（terfenadine），3型尚可选用美西律（maxiletine）等；⑦原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米等。