心脏病术后4例电风暴患者的诊治体会

心脏病术后4例电风暴患者的诊治体会
电风暴亦称之为室性心动过速（VT）风暴、交感风暴，病情凶险，是由于交感神经极不稳定所导致的恶性心律失常，需积极救治。

2006年ACC/AHA/ESC 室性心律治疗和心脏性猝死预防指南明确定义为：24h内发生的室速/室颤≥2次并需要紧急治疗的临床症候群。

近年来在心脏病围术期患者中偶有发生，已引起医务人员重视，本文针对4例电风暴患者治疗进行分析。

标签：电风暴；诊治
1临床资料
病例1：47岁男患者”反复心前区不适3年，加重2d”入院。

心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联T波低平倒置，超声心动图检查提示：射血分数60%，短轴缩短率30%，心腔大小正常，心脏各瓣膜无反流，左室壁和室间隔运动正常。

人院后第2d行冠状动脉造第2d冠状动造影示：左主干远端90%狭窄，左前降支近中段75%狭窄，回旋支中段75%，右冠状动脉中段小于50%狭窄。

入院5d后，非停跳下行冠脉搭桥术，术中出现心室颤动，予以电击除颤，室颤消失。

在手术室关胸后出现短暂阵发性室性心动过速，静脉注射艾司洛尔及胺碘酮后，室性心律失常消失；3min再次出现室性心动过速、心室颤动，给予药物、电击并行主动脉内球囊反搏辅助治疗均无效，急性开胸探查，重新启动CPB，心脏停跳下取SVG与RCA吻合后，室颤消失。

3d后撤除主动脉内气囊导管，2w后痊愈出院。

术后1个月复查超声无异常发现。

病例2：58岁男患者”活动后胸闷气短5年，加重1个月”入院。

ECG示快速心房纤颤多源室早心脏超声示二尖瓣脱垂，左房及左室增大。

冠脉造影示：LM、RCA未见狭窄，LAD近段30～40%狭窄，肌桥样改变，LCX大于75%。

CPB下行二尖瓣置换+冠状动脉搭桥术，先行SVG与OM吻合，后保留瓣叶及瓣叶下结构，植入St Jude 29 双叶机械瓣，停机后出现室颤，予艾司洛尔、多次电复律无效。

重新启动CPB，暴露LAD，用SVG与之吻合。

循环稳定后，停机，室颤消失。

2d后撤除主動脉内气囊导管及气管插管，2w后痊愈出院。

病例3：49岁男患者”活动后气短5年，加重伴夜间不能平卧10d”入院。

心电图示心律失常，心房纤颤。

心脏超声示二尖瓣瓣口面积 1.4cm2，二尖瓣平均跨瓣压差为18mmHg，探及少量反流，主动脉版跨瓣膜压差为18mmHg，探及少量反流左心房为58mm.肺动脉压力45mmHg。

冠状动脉造影提示左前降支2cm 长肌桥，收缩期受压，至官腔狭窄，约40%，其余冠状血管正常。

CPB下行二尖瓣+主动脉瓣置换术，保留部分二尖瓣后叶及全部瓣下装置，植入进口双叶机械瓣St Jude 27号；切除增厚的主动脉脉瓣，植入St Jude 19 号Regent双叶机械瓣，术中应用CO2。

胸骨闭合时出现室颤，电复律无效。

重新建立CPB，心脏超声探查见主动脉瓣及二尖瓣启闭良好。

辅助循环30min，停机观察，室颤消失。

病例4：75岁女患者”反复胸闷气短2年，加重1w”入院。

心电图示心律失
常，室性早搏。

心脏超声：示二尖瓣脱垂，肺动脉压力为90mmHg，三尖瓣中度返流。

CPB下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，保留全瓣叶下结构，植入St Jude 29号生物瓣，探查见三尖瓣扩张，植入佰仁思29国产三尖瓣硬环29号，停机后出现室颤，多次电复律无效。

重新启动CPB，拆除三尖瓣成形环。

循环稳定后，停机，室颤消失。

2讨论
心室电风暴作为急性临床事件，病死率高。

电风暴发生时心电活动急剧、严重紊乱，来势凶险，恰似风暴。

大多表现为交感神经兴奋性增高的特点，心电监护或心电图描记为室速或室颤等，多数由于心肌缺血、原发性心电疾病、心肌病或致心律失常性右室心肌病、外科手术、药物诱发、近期心力衰竭恶化、低钾低镁血症、心脏颅脑创伤等因素促发[1]。

在电风暴的急性期，要第一时间实施有效电复律，终止室速或室颤，改善血流动力学，保证重要器官的血液供应。

在电风暴发生时，合理应用抗心律失常药物，交感风暴发作时，平素治疗室速的药物如：利多卡因、胺碘酮等往往无效或疗效不佳，容易误认为是基础心脏病或心律失常严重的结果[2]，这就要求医生早期明确诊断，及时发现病情变化。

在经过电除颤、药物如胺碘酮等治疗后仍无效，应积极治疗原发疾病，改善心肌供血及心脏功能等。

本文第1、2例患者，第1例LAD近段30～40%狭窄，肌桥样改变，第2例右冠状动脉中段小于50%狭窄，术中见血管血流较通畅，未实施干预。

在电风暴发生后均予电复律及药物治疗，无效后行二次手术重建冠状动脉支血供，使心肌供血得到改善，从而控制电风暴的发生。

因此，针对冠脉狭窄<50%的病变，理论上不需要血管再建，但在实际治疗中可能需要，尤其是年龄较大的患者，近端主干血管<50%的病变，更需谨慎，在术前应准备充分。

第2、3、4例患者行瓣膜置换手术过程中，部分或全部保留瓣下结构，电风暴发生后考虑是否因为心肌应激性过高，瓣下结构牵拉导致瓣膜开放障碍以及瓣环对冠脉挤压、冠脉气栓等原因，通过重新体外循环、更换小型瓣环、拆除瓣环或切除瓣叶和瓣下结构、调整心率及抗心律失常药物应用等措施使电风暴的治疗在病因上得到根本解决。

3结论
在行冠状动脉旁路移植术患者术前应严格认真的检查体格、冠状动脉造影检查以及电解质监测等。

在发生电风暴时，制定综合治疗方案，寻找诱发因素，进行充分的药物、电复律以及维持内环境稳定等治疗，同时应除外与外科手术相关因素，可行二次开胸检查血管是否扭曲、血流是否通畅、瓣膜开闭情况等，采取相应的治疗措施，使心肌供血得到改善而控制电风暴发生，降低死亡率。

总之，提高对电风暴的诊断和处理能力，合理选择药物治疗，非药物治疗至关重要。

参考文献：
[1]刘杰，胡大一.埋藏式心脏复律除颤器的电风暴研究进展[J].中国心脏与电
生理杂志，2002，16（4）.
[2]郭洁，丁超，李俊峡，等.静脉注射美托洛尔治疗交感风暴相关恶性室性心律失常[J].临床误诊误治，2010.23（3）.编辑/孙杰。