外耳道肿物切除术同意书

耳鼻喉手术的知情同意书

耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。

1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。

相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。

2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。

主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。

- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。

医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。

- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。

- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。

- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。

以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。

3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。

主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。

4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。

5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。

6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。

如有撤销，请及时通知医院方面。

请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。

如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。

病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5惯例鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书10部分喉切除术知情同意书11颈部良性肿物切除术知情同意书12支持喉镜下喉部肿物切除术知情同意书13气管切开术知情同意书14中耳炎手术知情同意书15鼓室置管术（穿刺）16外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术17耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）18耳、鼻部清创19特殊操纵20之杨若古兰创作各项活检：21鼻骨骨折复位22扁桃体四周脓肿切开术23环杓关节复位术同意书24电子耳蜗手术同意书25平阳霉素打针医治鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等26气管食道异物手术同意书27喉内伤清创28扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书35鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，须要再手术医治5)术后伤口及鼻四周组织器官并发感染.6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术后果.10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.11)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等缘由导致手术没法进行或肿瘤不克不及完好切除，需终止手术或变动术式6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步医治7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力降低，甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道构成；9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况.11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉妨碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭隘等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈述与术中快速病理检查结果不符可能性；15)术后根据病理情况可能需行进一步医治，如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口感染及皮瓣坏死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，和迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能.17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.18)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖地位及关系变异变动术式；或因手术须要更换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管不测；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力降低，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道构成；嗅觉妨碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性须要进一步医治；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者健康的缘由，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如须要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功能妨碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.22)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖地位及关系变异变动术式；或因手术须要更换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管不测；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力降低，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道构成；嗅觉妨碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性须要进一步医治，或病理结果可能与术前诊断不符合14)肿物有复发倾向，反复复发可向恶性发展15)因病灶或患者健康的缘由，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如须要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功能妨碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.22)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.惯例鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖地位及关系变异变动术式；或因手术须要更换术者；6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、呵护及湿润等功能受损，7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管不测；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力降低，甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈述结果可能须要进一步医治；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时，因解剖结构不同有矫正后果欠安之可能14)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.15)术后出院仍须要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查，部分患者须要持久鼻腔继续用药以进一步改善症状和防止复发16)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.17)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中情况与术前所估计情况有差别，没法继续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.4)术中如遇原手术方案没法进行，可能调整或改变原手术方案、术者5)术中、术后大出血，并可导致血肿构成；6)术后伤口及邻近组织器官并发感染.7)病变均有不克不及切除或只能部分切除和术后复发的可能.8)术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.10)损伤四周组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合，瘘道构成，口腔粘膜感觉麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者须要再行手术止血5)术后伤口、残体及相干组织器官可并发感染.6)病变均有不克不及切除或只能部分切除和术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；8)术中术后呼吸困难梗塞，须要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿零落10)如病理为恶性需进一步医治；11)视病情须要，如患者同时须要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经惹起面瘫和损伤硬脑膜惹起脑脊液耳漏；术后中耳感染，听力无明显提高或降低，出现耳鸣或眩晕；症状改善不睬想，置管零落需从头置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件束缚出现置管不成功12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变反复发作及增生肥大需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸梗阻症状无明显改变需再次手术之可能.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.15)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)鼾症患者因持久慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病几率较高，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.4)术中情况与术前所估计情况有差别，没法继续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.5)术中如遇原手术方案没法进行，可能调整或改变原手术方案、术者.6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克.7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿零落等.9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能加重10)术后伤口及相干组织器官并发感染.11)术后后果不睬想，打鼾等原有症状可能不缓解，或缓解无限，仍须要辅助减肥或呼吸机等医治.12)术中术后的医治中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、梗塞、死亡等风险，并可能引发冠芥蒂发作及脑昏迷.因为动脉硬化，术中断血困难，失血多等不测情况.13)术后应送ICU或复苏室监护、观察，应待患者充分清醒后才予拔管.14)其他不测及难以意料的并发症发生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓构成等缘由导致病员死亡.4)术后伤口及相干组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等缘由导致手术没法进行或肿瘤不克不及完好切除，需终止手术或变动术式.6)手术引发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡.7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功能丧失.8)手术须要惯例行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等风险发生之可能.9)术中操纵或术后感染损伤四周器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.10)术中损伤或需切除就义迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能杂乱、味觉异常、口角倾斜、转颈抬肩等上肢活动妨碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需持久换药或再次手术等进一步处理.12)术后下咽、食管狭隘，吞咽梗阻、困难可能性.13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭隘可能性.14)呼吸道手术可引发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步医治，如再次手术、放疗、化疗等.部分喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓构成等缘由导致病员死亡.4)术后伤口及相干组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等缘由导致手术没法进行或肿瘤不克不及完好切除，需终止手术或变动术式如全喉切除术.6)手术引发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡.7)手术须要惯例行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等风险发生之可能.8)术中操纵或术后感染损伤四周器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除就义迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能杂乱、味觉异常、口角倾斜、转颈抬肩等上肢活动妨碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需持久换药或再次手术等进一步处理.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶加重、或因不克不及拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性.13)术后喉狭隘可能性，不克不及革除气管套管，需毕生带管.14)呼吸道手术可引发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步医治，如再次手术、放疗、化疗等.17)其他不测及难以意料的并发症发生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓构成等缘由导致病员死亡.4)术后伤口及相干组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等缘由导致手术没法进行或肿瘤不克不及完好切除，需终止手术或变动术式.6)手术引发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；8)术中操纵或术后感染损伤四周器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除就义迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能杂乱、味觉异常、口角倾斜、转颈抬肩等上肢活动妨碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需持久换药或再次手术等进一步处理.11)如肿物来源于或侵及四周腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿构成，导致梗塞，呼吸、心跳骤停可能性，须要时需行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)根据病理结果，术后可能需行进一步医治，如再次手术、放疗、化疗等；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.16)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.支持喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；3)术中及术后大出血、休克.4)术后伤口及相干组织器官并发感染.5)病变均有不克不及切除或只能部分切除和术后复发的可能.6)术中情况与术前所估计情况有差别，没法继续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.7)术中如遇原手术方案没法进行，可能调整或改变原手术方案、术者.8)支持喉镜手术可能出现声音质量改善不明显，音色改变,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音内科手术可出现喉腔肉芽构成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改变不明显等.10)如行双侧声带病变或瘜肉手术，可出现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改善、术后复发等发生之可能.12)术后可出现呛咳.13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不克不及恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性，需进一步医治；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.16)其它不测及难以意料的并发症发生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测及呼吸骤停等；3)引发原有疾病恶化；4)术中及术后大出血、休克.5)术后伤口感染及肺部感染加重6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所估计情况有差别，没法继续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.8)术中如遇原手术方案没法进行，可能调整或改变原手术方案、术者.9)术后伤口出血及相干组织器官并发感染.10)皮下气肿、纵隔气肿和气胸，严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管构成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织构成，气栓，气管内脓痂构成梗阻呼吸道等，须要更换套管等.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有抽烟史和其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相干的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡.15)其他不测及难以意料的并发症发生之可能.中耳炎手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激引发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管。

耳鼻喉科手术同意书

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (5)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (6)常规鼻科手术知情同意书 (7)鼻前庭囊肿切除术 (8)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (9)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (10)全喉切除术知情同意书 (11)部分喉切除术知情同意书 (12)颈部良性肿物切除术知情同意书 (13)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (14)气管切开术知情同意书 (15)中耳炎手术知情同意书 (16)鼓室置管术（穿刺） (17)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (18)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (19)耳、鼻部清创 (20)特殊操作 (21)各项活检： (22)鼻骨骨折复位 (23)扁桃体周围脓肿切开术 (24)环杓关节复位术同意书 (25)电子耳蜗手术同意书 (26)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (27)气管食道异物手术同意书 (28)喉外伤清创 (29)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (30)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

医院知情同意书-外鼻肿物切除术知情同意书

6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）_________外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

手术同意书模板

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

浅表肿物手术同意书

浅表肿物手术同意书 Prepared on 22 November 2020肿物切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁治疗建议和介绍医生已告知我因患需要在麻醉下进行手术方式：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，有时瘢痕印象美容，需到专科进一步治疗。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

7)肿物复发，需再次手术。

8)标本切下后病检若为恶性，需扩大根治。

肿物切除手术知情同意书(完整资料).doc

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
肿物切除手术知情同意书
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

肿物切除手术知情同意书

肿物切除手术知情同意书Байду номын сангаас
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的后果。
皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日医院慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳科手术同意书(鼓膜修补术)

耳科手术同意书(鼓膜修补术)
1.麻醉意外，术中、术后出现心跳呼吸骤停，术中术后心脑血管意外。

2.术中、术后出血。

严重时需输血可能。

3.术后感染，切口愈合延迟，化性耳廓软骨膜炎可能;切口痕形成，耳周麻木感。

4.面神经损伤致面瘫，甚至永久性面摊。

5.鼓索神经损伤致味觉改变。

6.根据术中情况可能需要移植筋膜，放置人工听骨·，移植物不成活，听骨移位，脱落或排异反响可能。

7.术后听力改善不明显甚至减退，耳鸣、脑晕可能。

8.术后不干耳，需长期换药，术后复发需再次手术可能。

9.周围重要结构损伤可能、如颖下领关节、颈内动脉、颈静脉球。

10.授权手术医师根据术中实际情况适当改变手术方式。

耳部手术同意书

项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、下列手术禁忌症，请如实告知：(有划“∨”否划“×”)1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病□，出血倾向□。

2、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，精神失常情况□。

3、过敏史□，瘢痕体质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。

4、红斑狼疮□，硬皮病□等结缔组织疾病。

5、现在妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不一致□。

2、其他：二、医疗风险：(一)、一般风险：本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术)，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。

3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就者本人的体质有关，多数患就菩提树者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

1、术后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月，个别可半年—1年以上)；2、就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3、就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果自负；4、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术交流等资料使用；5、人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧（如双眼皮、双侧乳房等）完全达到一致。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书10部分喉切除术知情同意书11颈部良性肿物切除术知情同意书12支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书13气管切开术知情同意书14中耳炎手术知情同意书15鼓室置管术（穿刺）16外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术17耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）18耳、鼻部清创19特殊操纵20之五兆芳芳创作各项活检：21鼻骨骨折复位22扁桃体周围脓肿切开术23环杓关节复位术同意书24电子耳蜗手术同意书25平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等26气管食道异物手术同意书27喉外伤清创28扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书35鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后持续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发传染.6)术中查抄发明其他病变可能7)术后有再收回血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔枯燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果.10)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.11)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内传染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况. 11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔枯燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈述与术中快速病理查抄结果不符可能性；15)术后按照病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口传染及皮瓣坏死、呼吸阻塞、胸部传染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能.17)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.18)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不合适14)肿物有复发倾向，频频复发可向恶性成长15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.常规鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、庇护及湿润等功效受损，7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈述结果可能需要进一步治疗；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时，因解剖结构不同有矫正效果欠安之可能14)术后原有症状不一定能改良或痊愈.15)术后出院仍需要持续在门诊持续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔持续用药以进一步改良症状和避免复发16)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.17)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.4)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者5)术中、术后大出血，并可导致血肿形成；6)术后伤口及邻近组织器官并发传染.7)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.8)术后鼻腔枯燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状不一定能改良或痊愈.10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感到麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发传染.6)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能减轻；8)术中术后呼吸困难窒息，需要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落10)如病理为恶性需进一步治疗；11)视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳传染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；症状改良不睬想，置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变频频爆发及增生肥大需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改动需再次手术之可能.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病概率较高，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.4)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.5)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克.7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等.9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能减轻10)术后伤口及相关组织器官并发传染.11)术后效果不睬想，打鼾等原有症状可能不减缓，或减缓有限，仍需要帮助减肥或呼吸机等治疗.12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险，并可能诱发冠心病爆发及脑昏倒.由于动脉硬化，术中止血困难，失血多等意外情况.13)术后应送ICU或苏醒室监护、不雅察，应待患者充分清醒后才予拔管.14)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功效丧失.8)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.9)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.12)术后下咽、食管狭窄，吞咽阻塞、困难可能性.13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭窄可能性.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.部分喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式如全喉切除术.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶减轻、或因不克不及拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性.13)术后喉狭窄可能性，不克不及铲除气管套管，需终生带管.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.17)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、传染、裂开、伤口不愈合；8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，需要时需行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)按照病理结果，术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中及术后大出血、休克.4)术后伤口及相关组织器官并发传染.5)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.6)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.7)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.8)支撑喉镜手术可能出现声音质量改良不明显，音色改动,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音外科手术可出现喉腔肉芽形成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改动不明显等.10)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改良、术后复发等产生之可能.12)术后可出现呛咳.13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不克不及恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性，需进一步治疗；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；3)诱发原有疾病好转；4)术中及术后大出血、休克.5)术后伤口传染及肺部传染减轻6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.8)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.9)术后伤口出血及相关组织器官并发传染.10)皮下气肿、纵隔气肿和蔼胸，严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管形成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成，气栓，气管内脓痂形成阻塞呼吸道等，需要改换套管等.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.中耳炎手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管。

外耳道肿物切除术同意书

1 .麻醉意外，术中、术后出现休克、心跳呼吸躲停，心脑血管意外。

2 .术中、术后出血。

术后感染，切口愈合延迟，化脓性耳廓软骨膜炎可能。

3 .周围重要结构损伤可能，如颤下颌关节，颈内动脉、颈静脉球。

4 .面神经损伤可能，术中可能损伤面神经，引起术侧暂时性或永久性面瘫。

5 .术后外耳道狭窄或闭锁，需再次手术可能。

6 .术后需定期换药。

7 .切口瘢痕形成，耳周麻木感。

术后根据病理结果明确诊断。

8 .鼓膜破损需要行鼓膜修补术，有移植筋膜不成活，二次手术可能。

9 .行鼓室探查术，听骨链破坏，需行鼓室成形可能。

根据术中情况有放置人工听骨可能。

10 .无法预料的其他意外。

授权手术医师根据情况选择手术方式及手术材料。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)之欧阳道创编

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书10部分喉切除术知情同意书11颈部良性肿物切除术知情同意书12支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书13气管切开术知情同意书14中耳炎手术知情同意书15鼓室置管术（穿刺）16外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术17耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）18耳、鼻部清创19特殊操作20各项活检：21鼻骨骨折复位22扁桃体周围脓肿切开术23环杓关节复位术同意书24电子耳蜗手术同意书25平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等26气管食道异物手术同意书27喉外伤清创28扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书39鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

耳鼻咽喉科手术知情同意书

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书......................................... 错误!未定义书签。

部分喉切除术知情同意书....................................... 错误!未定义书签。

颈部良性肿物切除术知情同意书................................. 错误!未定义书签。

支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书........................... 错误!未定义书签。

气管切开术知情同意书......................................... 错误!未定义书签。

中耳炎手术知情同意书......................................... 错误!未定义书签。

鼓室置管术（穿刺）........................................... 错误!未定义书签。

外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术................................... 错误!未定义书签。

耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）................... 错误!未定义书签。

耳、鼻部清创. (19)特殊操作..................................................... 错误!未定义书签。

各项活检：................................................... 错误!未定义书签。