颅内压监测

创伤性ICP 监测方法(二）
脑室内监测
非液压式光导纤维导管压力换能器位于探头顶端，置于脑室后，
直接通过光纤技术监测。该方法准确性高，不用调整外置传感器的
高度。 但不能引流脑脊液，病人躁动可能会折断光缆，连续监测4~5 d 后准确性会下降。
创伤性ICP 监测方法（三）
脑实质内监测 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，
放置在脑实质内。随压力变化而移动的镜片光缆使光束折射发生变 化，由纤维光缆传出信号测量。 脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低。
缺点：零点基线的微小漂移；光缆扭曲或者传感器脱落移位等；且
只能反映局部ICP，因为颅内ICP 并不是均一分布，例如幕上监测 可能不能准确反映幕下ICP。
ICP 变化引起外淋巴液压力变化可使镫骨肌和卵圆窗的位置 改变，继而影响听骨链和鼓膜的运动，导致鼓膜移位。TMD
值的变化能反映ICP 的相应变化，诊断准确率80%，特异性为
100%。TMD 能在一定范围内较精确反映颅低压，能准确区分 颅高压和颅低压引起的头痛。
但该方法也有缺陷：过度暴露于声音刺激中能引起暂时性音
正常颅内压，在侧卧位时，成人为0.7~2.0kPa（5~15mmHg）， 儿童为0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg） 。
颅内压持续的超过2.0KPa时称颅内压增高。
(1)脑组织的体积增加，这是由于脑水肿的原因。
(2)颅内血容量增加，
各种原因引起血液中的二氧化碳蓄积或碳酸血症，可使脑血管扩张， 脑血流量急剧增加;丘脑下部、鞍区或脑干损伤时，可导致脑血管 调节中枢的功能紊乱，脑血管反应性扩张，使脑血流量急剧增加。 (3)脑脊液过多，见于各种脑积水。 (4)颅内占位性病变，为颅腔内额外增加之内容物，除病变本身占有 一定的颅腔容积外，还可引起病变周围的脑水肿或脑脊液循环通路
创伤性ICP 监测方法(二）
脑室内监测
目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准。
将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测 量。该方法简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移。同时可以 引流脑脊液。
缺点
：当ICP 增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑
室穿刺及置管较困难；且置管超过5 d 感染概率大大增加。
⑴创伤性ICP 监测方法 ①脑室内插管法 ：目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准。 ②硬膜外传感法：一般采用非液压传感器直接置于硬脑膜进行ICP监测。 ③光纤探头法：是目前性能较为理想的ICP监测装置。 由光导纤维颅内压监护仪、光纤纤维传感器和记录仪组成。 ④蛛网膜下腔螺栓法：此法感染率低，但误差大，临床上较少用。 ⑵无创性ICP 监测方法 ①经颅多普勒（TCD）：TCD通过观察颅内压增高时脑血流量改变来估计ICP。 ②闪光视觉诱发电位（f~VEP）： 通过建立f~VEP与ICP之间的直线回归方程，推算出ICP。 ③鼓膜移位（TMD) ：通过ICP改变时的TMD 值和正常值的差别估算ICP。 ④视网膜静脉压（RVP ） ⑤生物电阻抗法（BI） ⑥前囟测压法（AFP） ⑦其他：近红外光谱技术（NIRS）等
无创性ICP 监测方法（四）
无创性ICP 监测方法（四）
• 闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP）
视觉通路位于脑底部，视神经纤 维由前向后贯穿全脑，自额叶底
部 穿过顶叶及颞叶到达枕叶.
无创性ICP 监测方法（四）
闪光视觉诱发电位检测颅内压原理 诱发脑电波
mm 范围的近红外线能穿透头皮、颅骨及脑皮质达2~2.5 cm，然后 返回到头皮。在头皮上放置光源感受器可以测量相关信息的变化 。自1977 年Jobsis首次将NIRS 用于无创监测脑组织血液成分变 化以来，NIRS 在ICP 监测方面进展较快，以此方法获得的监测值 来计算ICP。 敏感性较高，具有良好的应用前景，但尚处于研究阶段。
无创性ICP 监测方法（四）
闪光视觉诱发电位检测颅内压原理
Ⅲ Ⅲ I I VII VII
IV
VI
诱发电位
后方大成分
标准闪光视觉诱发电位波形图
无创性ICP 监测方法（四）
• 闪光视觉诱发电位检测颅内压原理
• III波为早期成分，IV~VII波为晚期成分，VII波以后为后放大。
• I波的神经发生源为外侧膝状体，反映电活动由视网膜经视神经、视
的梗阻，从而导致颅内压增高。
顺 应 性
可塑性
颅内压增高是导致病情恶化，预后不良的常见原因之一。 ICP 监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病 人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断 和改善预后的重要手段。
ICP 监测已经被临床广泛接受，其方法分为创伤性和无创性两种。
创伤性ICP 监测方法(一）
腰椎穿刺 腰椎穿刺测定ICP 始于1897 年。该方
法简便易行，操作方便。但是可能发生神经损伤、
出血、感染等并发症。
当病情严重或怀疑ICP 极高有形成脑疝的危险时 ，被视为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜黏连或椎管狭窄导致脑脊液 循环梗阻时，腰椎穿刺所测得的压力不一定能够真 实地反映ICP 的变化。
交叉、视束传递至外侧膝状体所需时间；
• III波的发生源为枕叶皮质，反映了电活动经上述结构以及视放射传
递至枕叶皮质所需的时间。
• 正是基于ICP与视觉诱发电位III波潜伏期长短鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD)
，脑血管自动调节功能减退，脑循环变慢，脑血流减少，收缩期、舒张 期及平均血流速度均降低，而反映脉压差的搏动指数和阻力指数明显增 大，同时频谱形态也有相应的变化。TCD 参数分析比频谱分析更为重要 。因为频谱仅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映脑血流动态
变化，观察脑血流自身调节机制。
但脑血管活性受多种因素影响，ICP和脑血流速度的关系会发生变化， 脑血管痉挛时出现的流速增加需与脑充血相鉴别，否则会影响判断。
阈改变而影响测量；有脑干和中耳病变的病人，因镫骨肌反 射缺陷不能监测；不能连续监测；不安静、不合作及老年人
均不宜监测。
无创性ICP 监测方法（六）
无创脑电阻抗监测（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） 与有创ICP 监测进行对比，nCEI 能准确反映颅内
病情变化，能够反映低氧缺血后脑水肿的变化过程
；nCEI 是脑水肿的灵敏监测指标。 但该方法有以下缺点：对中线附近、体积过小的病 灶，双侧多发腔隙性梗死不敏感；操作上影响因素 较多。尚需进一步改善。
无创性ICP 监测方法（七）
近红外光谱技术（near infrared spectrum，NIRS） 650~1 100
脑灌注压
颅内压监测的临床价值
1.早期发现颅内伤情变化，早期予以处理。 2.判断脑灌注压与脑血流量： 3.指导临床治疗： 4.有助于提高疗效，降低病死率， 5.及时判断患者预后：
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• 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。
• 由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间， 并于脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表 颅内压，通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。 • 穿刺小脑延髓池或侧脑室，以测压管或压力表测出的读数，即为临床 的颅内压力。这一压力与侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近， 故临床上都用后一压力为代表。
基地鞘部。ICP 增高将导致视乳头水肿和视网膜静脉搏动消失。ICP
和RVP 有明显的线性关系，r 值分别为0.983、0.986。可通过超声和血 流动力学数据来推测ICP。但该法只能瞬间测定，不能连续、重复监 测。当视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适时用。
无创性ICP 监测方法（三）
经颅多普勒超声（TCD） TCD 是应用最广的一种技术。当ICP 增高时
来确定ICP。正常儿童的ONSD 平均为3 mm，ICP 增高时儿童ONSD 达4.5 mm 甚至更大，ONSD 超声检测能快速诊断和监测ICP。在条件不允许情 况下，可用超声检查ONSD 代替CT 扫描判断ICP。
无创性ICP 监测方法（二）
视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情况下，RVP 大于ICP，ICP 影响RVP的部位为视神经
创伤性ICP 监测方法（四）
蛛网膜下腔监测 ：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置
于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力 换能器进行测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。
缺点：感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。
创伤性ICP 监测方法（五）
硬膜下或硬膜外监测 硬膜下监测系统在开颅手术时置入，但是监测
样本研究。
创伤性ICP 监测方法（七）
有创脑电阻抗监测（CEI） CEI 是近20年发展起来的一种新技术。
其原理是利用脑组织不同成分受电信号刺激后所产生的CEI 不同。 监测方法分为创伤性和无创性。CEI 能较客观的反映脑水肿变化， 但只能定性反映水分总量及迁移变化，不能定量测量ICP值。
无创颅内压检测的方式
Block Diagram
经颅多普勒 (TCD)
近红外光谱 技术 (NIRS)
闪光视觉诱发 电位 (f-VEP)
精准度 稳定性
磁感应断层 成像 (MIT)
前囟测压法 (AFP) 鼓膜移位法 (TMD) 视网膜测压法 (ODP)
生物电阻抗法 (EIT)
无创性ICP 监测方法（一）
视神经鞘直径（ONSD） 通过超声检查脑水肿病人眼睛后3 mm 处ONSD
低，放置时间长等优点。 但假阳性值较多，且设备重复使用后监测质量会下降。