2014中国帕金森病指南(第三版)
帕金森病2014年指南解读
➢ 通过权重指标进一步调节所需特异性：绝对排除指标 （absolute exclusion criteria）和警示指标（red flag）
➢ 时间/病程因素需要考虑 ➢ 辅助检查的作用
MDS帕金森病诊断标准
➢ 帕金森综合征： 必须有运动迟缓和静止性震颤或 肌张力增高两者之一。
➢ 因此，设立规范统一的临床诊断标准的目的 是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而 提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高 临床研究中入选病人的一致率
诊断的确定性
➢ 临床诊断无法达到100%的准确性 ➢ 在实际工作中必须平衡敏感性和特异性（假阳性与假阴
性—误诊与漏诊）
✓ Clinically Established PD: 特异性达到90%以上 ✓ Clinically Probable PD: 特异性和敏感性都达到80%以上
➢ 临床可能PD （Clinically Probable PD）
1. 缺乏绝对的排除标准 （absence of absolute exclusion criteria） 2. 警示指标与支持标准相对冲 （presence of red flags counter
balanced by supportive criteria），如：
① 有一个警示指标，至少存在一个支持指标 ② 有两个警示指标，至少存在两个支持指标 ③ 不存在多于两个警示指标
支持标准
1. 明确有益的左旋多巴治疗效果：初期治疗时，病人基 本恢复或接近正常；或显著改善（见下定义）
① 随剂量增加或减少均出现明显改善或加重，轻度改善不算。 UPDRS III评分改善>30%或病人及照料者获得可靠有显著改 善的记录。
中国帕金森病治疗指南第三版
近5年来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的更新和治 疗方法的进步。为更好地适应其发展及更好地指导临床实践， 学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新 。
药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物
疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症 状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部 分也兼有一定的疾病修饰作用。
一、早期PD治疗
疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。 目前，临床上可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶B型
因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修 饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。
早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营 养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心及社会和家人对患者的理 解、关心与支持）和药物治疗
一、早期PD治疗
一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药 物（体现多靶点）的联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长 而运动并发症发生率最低。
2014中国帕金森病治疗指南（第三版）
中华医学会神经病学会帕金森病及运动障碍学组 陈生弟 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科
帕金森病(Parkinson’s Disease)
是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺 能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多 巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震 颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退 、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著 特征。
帕金森病年指南解读【59页】
帕金森病的治疗原则
治疗原则
应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面 综合的治疗
药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗 手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充
治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到 长期获益
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433
一级预防
二级预防
MDS制定的帕金森病新定义
1. 一种临床上以运动障碍为主要表现、左旋多巴治疗有 效、其它临床表现典型、同时缺乏提示存在其它疾病表 现的帕金森病综合征；
2. 病理改变以黑质致密部突触核蛋白沉积和多巴胺神经元 丢失为特征；但也有临床表现为帕金森的病人无多巴胺 神经元丢失（SWEDD）；
10. 双侧对称性发病或检查时双侧运动症状对称
帕金森病全程管理的内容
高危人群
如何发现帕金森病高危人群？ 如何预测帕金森高危个体向疾病转化？ 如何鉴别诊断不同病因导致的运动障碍？ 如何制定早期病人个体化治疗？ 如何预测、延缓和治疗药物并发症？ 如何减少和控制非运动症状？ 早期诊断如何鉴别提诊断高中个体晚化治期疗 患者并发生症 存非质运动量症状？ 生活质量
➢ Rest tremor= 4-6 Hz in the fully resting limb, which is suppressed during movement initiation. Kinetic and postural tremors alone (MDS-UPDRS 3.15 and 3.16) do not qualify for parkinsonism criteria.
➢ 时间/病程因素需要考虑 ➢ 辅助检查的作用
MDS帕金森病诊断标准
中国帕金森病指南
中国帕金森病指南一、背景简介帕金森病是一种慢性进行性神经系统疾病，是由于大脑神经细胞的变性和死亡所引起的。
该病最常见于中老年人，表现为运动功能障碍、休息性震颤、肌肉僵硬和姿势不稳等症状。
目前，中国帕金森病患者的数量不断增加，对其治疗和管理提出了更高的要求。
本指南旨在提供中国帕金森病的诊断和治疗指南，以帮助医生和患者更好地管理该疾病。
二、诊断标准根据国际帕金森病和运动障碍协会的标准，诊断帕金森病需要满足以下主要条件：1）进行性运动障碍，包括震颤、肌肉僵硬和巴金森姿势、2）至少存在两个以上的附加症状，例如姿势不稳、运动迟缓、痛觉异常等，3）排除其他引起类似症状的疾病。
三、治疗原则四、药物治疗常用的帕金森病药物包括多巴胺类药物、多巴酰基转移酶抑制剂和抗胆碱酯酶药物等。
多巴胺类药物是首选药物，可以改善患者的运动功能障碍和生活质量。
然而，长期使用多巴胺类药物可能会导致并发症，如运动功能波动和药物不良反应等。
五、康复训练康复训练在帕金森病的治疗中起着重要作用。
包括物理疗法、运动疗法、语言疗法和认知疗法等。
这些训练可以改善患者的肌肉力量、平衡能力和日常生活技能。
同时，康复训练还可以减少患者的疼痛和运动功能障碍。
六、手术治疗对于药物治疗无效或出现严重药物不良反应的患者，手术治疗可以考虑。
常用的手术治疗方法包括深脑刺激术和胶质前腔造影术等。
手术治疗可以显著减少患者的运动功能障碍和药物需求量。
七、疾病管理除了药物治疗和康复训练，帕金森病的患者还需进行全面的疾病管理。
这包括调整生活方式，保持良好的饮食和睡眠习惯。
患者应定期随访，监测病情发展和药物反应，及时调整治疗方案。
八、预防措施目前还没有明确的方法可以预防帕金森病的发生。
但是，一些研究表明，保持身体活动和认知刺激可能有助于降低患病的风险。
因此，建议人们加强体育锻炼、保持积极的心态和充实的思维活动。
结语帕金森病是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活质量产生了严重影响。
中国帕金森病治疗的指南
中国帕金森病治疗的指南引言：帕金森病是一种慢性进行性神经系统退行性疾病，主要特征是肌肉僵硬、震颤、运动缓慢和平衡障碍。
尽管没有根治帕金森病的药物，但通过综合治疗，可以控制症状并提高患者的生活质量。
中国的帕金森病治疗指南为医生和患者提供了一套科学有效的治疗方法。
1.评估和诊断：在开始治疗之前，对患者进行全面评估和诊断非常重要。
评估包括详细的病史、神经系统检查和必要的实验室检查。
准确的诊断有助于确定适当的治疗方案，提供合适的建议和教育。
2.非药物治疗：3.药物治疗：药物治疗是帕金森病管理的主要方法。
根据患者的症状和疾病进展，医生可以选择合适的药物组合。
以下是常用的药物治疗方法：-多巴胺替代疗法：多巴胺是一种帮助缓解帕金森病症状的重要物质。
常用的多巴胺替代疗法包括左旋多巴和卡比多巴。
医生会根据患者的症状和需要来制定合适的剂量和用药方案。
-多巴胺受体激动剂：这些药物可以刺激多巴胺受体并减轻帕金森病的症状。
常用的多巴胺受体激动剂包括普拉立哌啶和奥氰唑酮。
-儿茶酚氧化酶B抑制剂：这些药物可以抑制儿茶酚氧化酶B的活性，从而延缓帕金森病的发展。
常用的儿茶酚氧化酶B抑制剂包括西酞普兰和雷沙吉兰。
-抗胆碱药物：这些药物可以减轻帕金森病所引起的颤抖和运动缓慢，常用的抗胆碱药物包括戊酰硫胺和特鲁非罗。
除了上述常用药物，还可以根据患者的具体情况考虑使用其他药物，如抗焦虑药物、抗抑郁药物等。
4.手术治疗：对于病情严重、不能通过药物治疗缓解的患者，手术治疗可以被考虑。
常见的手术治疗方法包括深部脑刺激术、经皮脑电刺激术和胼胝体切断术。
深部脑刺激术是一种刺激大脑深部结构的方法，通过植入电极来刺激相关区域。
经皮脑电刺激术则是通过经皮电刺激来改善帕金森病的症状。
胼胝体切断术是一种切断大脑左右半球之间连接的手术方法，可以缓解帕金森病的一些症状。
结论：中国帕金森病治疗的指南提供了一套全面，科学且实用的治疗方法。
患者应尽早进行评估和诊断，并与医生有效合作，制定个性化的治疗计划。
中国帕金森病治疗指南(第三版)
中国帕金森病治疗指南（第三版）帕金森病（Parkinson’sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。
我国65 岁以上人群总体患病率为1700/10 万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担。
近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。
国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予了我们很好的启示和帮助。
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在2006 年和2009 年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。
近5 年来，国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。
为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，我们现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新。
1. 治疗原则1.1 综合治疗每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。
不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。
因此，我们应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。
治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。
药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。
目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。
因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
1.2 用药原则疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此，用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。
中国帕金森病治疗指南(第三版,2014 )
23
（二）姿势平衡障碍的治疗
姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转 身、起身和弯腰时发生。
目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍
子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。 必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临 床试验正在开展。
2102/205/1/200/250
20
（一）运动并发症的治疗（续）
运动并发症-剂峰异动症
减少每次复方左旋多巴的剂量。 若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加
用DR激动剂，或加COMT抑制剂。 加用金刚烷胺。 加用非典型抗精神病药如氯氮平。 若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控
较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。
2102/205/1/200/250
33
治疗方法和手段（对症治疗）
治疗总的原则（个体化、综合治疗）
药物治疗（首选） 手术治疗 运动疗法（太极拳、节律步态训练） 心理疏导 照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）
2102/205/1/200/250
34
康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）
震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）
2002200//1100/2/255
12
（一）首选药物原则（续）
晚发型或有伴智能减退型患者
首选复方左旋多巴治疗 症状加重疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B
抑制剂COMT抑制剂 尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索)，尤其针对老
年男性患者，其副作用较多
由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早 期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增 加20-30%
进一步阅读和理解《中国帕金森病治疗指南》(第3版)
美国神经病 学会 ２ ０ ０ ６ 年循 证医学综 述也 指出左旋多 巴不会加速疾病 的进程 。
ｏ新 版 指 南 明 确 指 出 Ｐ Ｄ 一 旦 早 期 诊 断
后 ，就 应 该 尽 早 开 始 治 疗 。把 握 疾 病 最 佳 的 修 饰 治 疗 时机
这与第 ２ 版指南 中 “ 疾病早期未影响
到患者生活和工作能力可暂缓治疗 ”的推
●Ｐ Ｄ早 期治疗选药 的重 要性 ，它决
ｏ强 调 Ｐ Ｄ 治 疗 需 长 期 服 药 ， 以 达 长 期
获 益
荐相 比，是治疗理念方面的重要进展。 早期启 动疾病 的修饰 治疗 可以延缓
疾病进展 ，对于 Ｐ Ｄ整个治疗成 败起 关键 性 的作 用 。可 用于疾病 早期修 饰治疗 的 药物主要包括单胺氧化酶 Ｂ型（ ＭＡ Ｏ — Ｂ ） 抑
编 辑 ： 陆 慧Ｅ — ｍ ａ ｉ ｌ ： ｖ ｖ ｌ ｕ ９ ９ ９ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
指南 ・ 共识
进一步阅读和理解《 中国帕金森病治疗指南》 （ 第３ 版）
▲１ ０ ０ ０ ０ ５ 北京医院神经 内科 于会艳 秦斌
２ ０ １ ４ 年６ 月 ，中华 神经科 杂 志发 表
பைடு நூலகம்有影响。
２ ０ １ ３ 年发 表于 ￣ Ｍｏ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ Ｄ ｉ ｓ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ＞ ｝杂 志 中的一项 研究指 出 ，异动 症 的风险是
随左旋 多巴剂量呈 依赖性增 加 ，而不因 使 用时机有 所变化 ，更重要 的是 异动症 的发生主要取决于疾病 的病程 。
ｏ将 第 ２ 版 的 早 期 、 中 期 和 晚 期 ３ 型 分
中国帕金森病治疗指南
中国帕金森病治疗指南1.疾病概述：帕金森病是一种神经系统退行性疾病，主要特征是运动障碍，如震颤、僵硬、运动迟缓和姿势不稳等。
其发病机制与多巴胺系统失调有关，导致基底神经核的损伤。
2.诊断标准：帕金森病的诊断应基于以下标准：-符合运动症状的主要特征，包括静止性肌肉震颤、肌肉僵硬和运动迟缓。
-除外其他能够引起类似运动障碍的病因。
-症状的持续存在，并逐渐恶化。
-确保症状不是由药物或其他致病因素引起。
3.治疗原则：-提高患者生活质量和函数能力，减少疾病对患者日常生活的影响。
-缓解症状，提高运动功能，减少疾病进展。
-防治并发症，包括抑郁、认知功能障碍、睡眠障碍等。
-个体化治疗，根据患者的病情、年龄和患者对药物的耐受性进行调整。
4.治疗手段：-药物治疗：帕金森病的药物治疗主要包括多巴胺类药物和抗胆碱药物。
多巴胺类药物通过恢复多巴胺系统的正常功能来减轻症状，而抗胆碱药物可以减轻运动障碍和非运动症状。
-深部脑刺激（DBS）：对于无反应或不能耐受药物治疗的患者，深部脑刺激可以作为一种选择。
它通过电极植入患者的脑部，然后通过外部装置来提供电刺激，以减少运动障碍和症状。
-物理治疗：物理治疗包括运动疗法和康复训练，可以帮助患者提高肌肉力量、平衡能力和协调能力，减轻症状和改善运动功能。
-心理干预：心理干预是帮助患者应对疾病的心理压力和情绪困扰的重要手段，包括心理疏导、认知行为疗法和支持性心理治疗等。
5.治疗进展监测：患者在治疗过程中应定期进行症状评估和运动功能测试，以掌握疾病的进展情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
常用的评估工具包括统一帕金森病症状评定量表（UPDRS）和帕金森病生活质量量表（PDQ-39）等。
总之，中国帕金森病治疗指南建议采用个体化治疗方案，包括药物治疗、深部脑刺激、物理治疗和心理干预。
患者应尽早接受治疗，定期进行症状评估和监测，以便及时调整治疗方案，提高生活质量和减轻症状。
中国帕金森病治疗指南解读
治疗PD药物推荐与注意事项
COMT抑制剂
疾病早期选用COMT抑制剂+左旋多巴复合制剂
• 可改善患者运动症状 • 有预防或延迟运动并发症发生（存在争议）
疾病中晚期
• COMT抑制剂+复方左旋多巴（达灵复）可达到进一步改善症状作用 • 恩托卡朋（珂丹）
使用剂量：100-200mg/次 服用次数与复方左旋多巴次数相一致 若复方左旋多巴服用次数较多时，允许少于复方左旋多巴次数 必需与复方左旋多巴同时服用，单服无效 副作用有：消化道症状、尿颜色变黄
PD用药原则
药物选择依据个体综合考虑 临床症状（震颤为主、强直少动为主、两者兼 而有之者） 疾病严重程度 发病时年龄、职业、经济状况、医保限定、个人意愿 药物副作用 有无认知障碍
治疗PD药物推荐与注意事项
抗胆碱能药 安坦：1-2mg1次，Tid 适用于有震颤者（无震颤不推荐） ≥60岁者最好不选用 青光眼、前列腺肥大者禁用
治疗PD药物推荐与注意事项
金刚烷胺 剂量50-100mg1次，Bid或Tid 末次使用时间在下午4点之前 对少动、强直、震颤均有改善 对异动症有帮助
治疗PD药物推荐与注意事项
复方左旋多巴（美多巴、息宁） 初始剂量62.5-125mg，Bid或Tid 餐前或餐后1.5h服用 早期应用小剂量（≤400mg/d），不增加异动症发生 狭角型青光眼，活动性消化道溃疡者禁用
辅酶Q10
早期PD药物治疗
首选药物原则 早发型PD药物推荐 非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、复方左
旋多巴、复方左旋多巴+COMT抑制剂（达灵复） 首选治疗具体方案
DR激动剂 MAO-B抑制剂 复方左旋多巴+COMT抑制剂 经济条件差：金刚烷胺
中国帕金森病治疗指南
治疗方法和手段（对症治疗）
治疗总的原则（个体化、综合治疗）
药物治疗（首选） 手术治疗 运动疗法（太极拳、节律步态训练） 心理疏导 照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）
2019/1/21 1/21/2019
2
一、综合治疗
每一例 PD 患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运 动症状，应对两类症状全面综合治疗。 药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。
药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术 治疗则是药物治疗的一种有效补充。
只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。
2019/1/21 1/21/2019
3
治疗方法和手段（对症治疗）
治疗总的原则（个体化、综合治疗）
药物治疗（首选） 手术治疗 运动疗法（太极拳、节律步态训练） 心理疏导 照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）
帕金森病(Parkinson’s Disease)
常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。 是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状 体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生 化改变。 临床表现有显著特征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、 姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异 常和抑郁等非运动症状 65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高。
2019/1/21 1/21/2019
8
（一）首选药物原则
2019/1/21
9
各种代表药物
1.抗胆碱能药：苯海索 2.金刚烷胺
3.复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴
中国帕金森病治疗指南(第三版)
雷沙吉兰 国内未上市
用法：1mg，1次/d ，早晨服用
Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂) 国内未上市
用法：1.25～2.5mg/d， 吸收、作用、安全性优于司来吉兰
胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用
（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）
（6）.儿茶酚-氧化-甲基转移酶 （COMT）抑制剂
1817年James Parkinson 报道6例并命名为“shaking palsy ”-震颤麻痹，距今已经198年。
原发性PD治疗的建议（1998年）
中华医学会神经病学分会
中华神经科杂志，1999，32：237-238 中国帕金森病治疗第一版指南(2006年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中华神经科杂志，2006，39：409-452 中国帕金森病治疗第二版指南（2009年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组
肝脏代谢有限 主要参与 和CYP450没有 肝脏代谢 相互作用 主要以原形从 肾脏排泄 主要经肝脏 清除
清除
主要以代谢 产 物由尿排出
代谢产物约95 %经胆汁排出
目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于早发型 帕金森病患者病程初期。
因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生“脉冲”样刺激，从而减 少运动并发症的发生。
进展主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体
(DR)激动剂等）和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了
可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治
疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾 病修饰作用。
1.首选药物原则
早发型患者
2014中国帕金森病治疗指南解读
药物选择
5．MAO-B抑制剂： 司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每 日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上 应用，以免引起失眠，或与维生素E 2000 U合 用（DATATOP方案）；司来吉兰口腔黏膜 崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉 兰常释剂，用量为1. 25～2.50 mg/d。 雷沙吉兰的用量为1 mg，每日1次，早晨服用。 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)合用。
早期PD治疗
二、晚发型或伴有智能减退者 一般首选复方左旋多巴。随着症状加重、疗 效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、 COMT抑制剂。尽量不应用抗胆碱能药，尤 其针对老年男性患者，副作用较多。
帕金森病中晚期治疗
尤其是晚期PD临床表现复杂，其中有疾病本 身的进展，也有药物副作用或运动并发症的 因素参与其中。 并发症增加：剂末现象 开关现象 异动症 僵住 现象 认知功能障碍 治疗目标：改善运动症状 治疗运动并发症 治 疗非运动症张力障碍的处理方法： 睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激 动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂 或水溶剂；对开期肌张力障碍的处理方法同 剂峰异动症。 3.姿势平衡障碍的治疗 姿势平衡障碍是PD患者摔跤的最常见原因 ，目前缺乏有效治疗措施，调整剂量或添加 药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走 、大步走、听口令、或跨越物体可能有益， 必要时使用助行器。
用药原则
4.药物治疗时不能突然停药，以免撤药恶性综 合征（如发热、肌肉僵硬、谵妄等）。 5、应遵循循证医学证据，也应强调个体化（ 综合考虑不同患者疾病特点） 6、尽量避免、推迟、或减少药物不良反应和 运动并发症。
无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情发 展，更无法治愈。
中国帕金森病资料指南
中国帕金森病资料指南帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性性疾病。
随着人口的老龄化，其发病率呈逐年上升，给家庭和社会都造成了负面影响。
一、治疗原则㈠综合治疗对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。
药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段，而手术治疗则是药物治疗的一种有效补充手段。
目前应用的治疗手段，无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情发展，更无法治愈。
因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。
㈡用药原则以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。
治疗应遵循一般原则也应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。
尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。
二、药物治疗㈠保护性治疗保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状。
原则上，PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。
目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂。
有报道司来吉兰+维生素E治疗可延缓疾病发展，但尚需进一步证实。
有多项临床试验提示，多巴胺受体（DR）激动剂可能有神经保护作用；大剂量辅酶Q10的临床试验也被认为可能有神经保护作用，但有需进一步证实。
㈡症状性治疗1.早期PD治疗（Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级）⑴何时开始用药：疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓给予症状性治疗用药；若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。
⑵首选药物原则：①＜65岁的患者且不伴智能减退可选择:a.非麦角类DR激动剂；b.MAO-B抑制剂或加用维生素E；c.金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药物；d.复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂；e.复方左旋多巴一般在a.b.c方案治疗效果不佳时加用。
帕金森治疗国内外指南最新解读
5
2013年EFNS/MDS-ES指南： 早期(无运动并发症)已治疗患者的用药选择
未使用多巴胺 能治疗的患者
可添加左旋多巴或多巴胺受体激动剂(GPP)
增加多巴胺受体激动剂的剂量 (GPP) 已服用多巴胺 受体激动剂 已经开始多 巴胺能治疗 的患者 已服用 左旋多巴 换用另一种多巴胺受体激动剂 (Level C) 加用左旋多巴(GPP) 增加左旋多巴剂量(GPP) 加一种多巴胺受体激动剂(GPP) 添加COMT抑制剂(GPP)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 9
2013年EFNS/MDS-ES指南： 运动并发症的处理——剂末现象
剂末现象(剂末运动不能，可预测的开关现象)
• 调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象(GPP) • 添加COMT抑制剂或MAO-B抑制剂 • 添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线 药物 • 左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象(Level C)和夜间运动不 能(GPP) • 添加金刚烷胺或抗胆碱能药物(GPP)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
10
对症状波动的疗效——MAO-B抑制剂
• 短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但对关期疗效不一致(Class I，II) • 雷沙吉兰减少关期大约为0.8-0.9h/天(Class I) • MAO抑制剂可能增加或诱发异动症(Class I)
I
*异动症评分，UPDRS评分第32-34项，0-12分
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 11
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014中国帕金森病指南（第三版）近日，由中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的《中国帕金森病治疗指南（第三版）》正式发布，指南由上海交通大学附属瑞金医院陈生弟教授执笔。
该学组在2006年和2009年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。
近5年来，国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。
为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，指南制订组对中国帕金森病治疗指南第二版进行了必要的修改和更新。
新版指南明确提出，对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗的理念，同时强调了“早诊断、早治疗”的用药原则。
陈生弟教授呼吁：“广大神经科医生须在临床实践中参考新指南，以控制帕金森病症状、延缓疾病进展为治疗目标，使患者获得改善生活质量的长期获益。
”指南摘要如下：【治疗原则】一、综合治疗应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。
治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。
药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。
目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。
因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
二、用药原则用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。
提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。
应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。
治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。
进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。
【药物治疗】根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l～2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3～5级定义为中晚期。
以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。
一、早期帕金森病的治疗一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。
早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。
一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。
药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。
疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。
疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。
目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。
MAO-B 抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。
大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。
（一）首选药物原则（图1）1．早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：①非麦角类DR 激动剂；②MAO-B抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴+儿茶酚-0-甲基转移酶(COMT)抑制剂。
首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。
若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。
对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。
2．晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。
随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。
尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。
（二）治疗药物1．抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为1～2mg，3次/d。
主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。
对＜60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。
狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
2．金刚烷胺：剂量为50～100mg，2～3次/d，末次应在下午4时前服用。
对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。
肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
3．复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5～125.0 mg，2～3次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前l h或餐后1.5 h服药。
以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg/d)并不增加异动症的发生。
复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点，而控释剂具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。
活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。
4．DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。
因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。
激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。
DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。
DR激动剂有2种类型，麦角类包括溴隐亭、培高利特、d-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲；非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。
麦角类DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，因此，目前已不主张使用，其中培高利特在国内已停用。
目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有：①吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25 mg，每日2次，第2周增至50 mg，每日2次，有效剂量为150 mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250 mg/d；②普拉克索：有2种剂型：常释剂和缓释剂。
常释剂的用法：初始剂量为0.125 mg，每日3次（个别易产生副反应患者则为1～2次），每周增加0.125 mg，每日3次，一般有效剂量为0.50～0.75 mg，每日3次，最大剂量不超过4.5 mg/d。
缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。
即将上市的非麦角类DR激动剂有：①罗匹尼罗：初始剂量为0.25 mg，每日3次，每周增加0. 75 mg至每日3 mg，一般有效剂量为每日3～9mg，分3次服用，最大日剂量为24 mg；②罗替戈汀：初始剂量2 mg，每日1次，每周增加2 mg，一般有效剂量早期患者为每日6～8 mg，中晚期患者为8～16 mg。
国内上市多年的麦角类DR激动剂有：①溴隐亭：0. 625 mg，每日1次，每隔5天增加0. 625 mg，有效剂量3.75～15. 00 mg/d，分3次口服；②a-二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30～ 50 mg/d，分3次口服。
上述5种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔：普拉克索：罗匹尼罗：溴隐亭：d-二氢麦角隐亭=100：1：5：10：60），因个体差异仅作为参考。
5．MAO-B抑制剂：主要有司来吉兰和雷沙吉兰，其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。
司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E 2000 U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1. 25～2.50 mg/d。
雷沙吉兰的用量为1 mg，每日1次，早晨服用。
胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。
6．COMT抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生，但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率，目前尚存争议，有待进一步来验证；在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用。
恩托卡朋用量为每次100～200mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。
托卡朋每次用量为100 mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600 mg。
其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。
托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前3个月。
二、中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。
对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
（一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。
1．症状波动的治疗（图2）：症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。
剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20%～30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）；③加用长半衰期的DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C级证据，若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂；④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据；⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据；⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益，为C级证据。