鼻咽血管纤维瘤临床分析

・３４・匡垫堡堑盘查垫墨生２旦釜兰２鲞箜！！塑鼻咽血管纤维瘤临床分析

王伟韬

郑州大学第五附属医院耳鼻喉科郑州市４５００５２

摘要目的探讨各手术方式及术前超选择性动脉栓塞对不同分期鼻咽血管纤维瘤患者治疗的优缺点。

方法回顾性分析１９９８—２００６年我科３ｌ例鼻咽血管纤维瘤手术方式，其中经腭进路８例；鼻内镜手术９例；鼻侧切开术７例；面中掀翻＋ＬｅｆｏｒｔＩ２倒；面中掀翻＋同侧上颌骨拆装２倒；颅面联合进路患者３铡。１９例术前行超选择性瘤体供血动脉栓客。结果术中出血量为２００—３０００ｒａｌ，平均ｌ０６０ｍｉ。栓塞组术中出血量平均为４８５ｍｌ，未栓塞组术中出血量平均为１４００ｒａｌ。栓塞组与未栓塞组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。随访复发１次２例，复发２次ｌ例。结论术前行ｃＴ或ＭＲＩ检查对于选择合理的手术进路和预后有重要意义；术前行血管栓塞对减少术中出血量；应以利于完整切除、创伤小、功能保护好和美容效果佳为原则，根据肿瘤分期采取不同的手术方式。

关键词鼻咽肿瘤；血管纤维瘤；外科

中图分类号：Ｒ７３９．６文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２－３４２２（２００８）１８珈３４舵

鼻咽血管纤维瘤（ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｎｇｉｏｆｉｂｒｏ—ｍａ，ＮＡ）是较为少见的良性血管瘤，常发生于１０—２５岁的男性青年，发生率占整个头颈部肿瘤的０．５％…。因肿瘤血管丰富，并可向颅底、颅内、眼眶、颞部和鼻窦等处侵犯扩展，手术切除困难。我科自１９９８～２００６年共诊治３ｌ例，报告如下：

１资料与方法

１．１临床资料本组３１例患者，男３０例，女ｌ例；年龄１５—３２岁，平均２３．２岁。所有病例均有鼻塞，鼻出血２ｌ例，嗅觉减退９例，头痛８例，耳鸣和听力下降１２例，贫血１７例。病程最短１个月，最长１２年，半年以内１２例，１年以上１９例。全组患者均行ＣＴ或ＭＲＩ检查。根据Ｃｈａｎｄｌｅｒ等口Ｊ分期，Ｉ期６例，Ⅱ期ｌｌ例，Ⅲ期８例；１Ｖ期６例。１。２手术方法全组患者均采用手术治疗，采用腭进路８例（Ｉ期３例，Ⅱ期５例）；鼻侧切开术７例（Ⅲ期６例，Ⅳ期１例）；鼻内镜手术９例（Ｉ期３例，Ⅱ期６例）；面中掀翻＋ＬｅｆｏｒｔＩ２例（Ⅲ、Ⅳ期各１例）；面中掀翻＋同侧上颌骨拆装２例（均为Ⅳ期）；颅面联合进路患者３例（Ⅲ期ｌ例，Ⅳ期２例）。本组３ｌ例患者中１９例术前行超选择性瘤体供血动脉栓塞，其中Ⅳ期７例，Ⅲ期６例，Ⅱ期４例，Ｉ期２例。

２结果

术中出血量为２００～３０００ｍｌ，平均１０６０ｍｌ。１９例动脉栓塞患者术中出血量为２００—８７０ｍｌ，平均４８５ｍｌ。未栓塞组出血量５００—３０００ｍｌ，平均１４００ｍｌ，且绝大多数为Ｉ、Ⅱ期患者。栓塞组与未栓塞组比较，差异有统计学意义（ｔ＝７．４８，Ｐ＜０．０５）。１９例血管栓塞患者中，无一例出现栓塞后一侧面部感觉减退症状及颅内血管栓塞等并发症。术后病理诊断均为鼻咽血管纤维瘤，全部病例随访１—５年，复发１次２例，复发２次１例。术后复发时间为半年一２年，无１例死亡。

３讨论

ＮＡ的本质是血管错构瘤（ｖａｓｃｕｌａｒｈａｍａｒ．ｔｏｍａ）ＨＪ，多起源于枕骨底部，蝶骨体及翼突内侧的骨膜。鼻咽血管纤维瘤虽是良性肿瘤．，但破坏颅底骨质及周围软组织结构可导致严重的并发症，反复鼻出血是该病的主要症状之一，由于大量或长期出血，患者多有不同程度的贫血。影像学检查是诊断本病和获得肿瘤分期最主要的方法。ＣＴ确诊率高，并可准确显示肿瘤范围、边缘及骨质受压和吸收破坏的情况。ＭＲＩ亦可显示肿瘤范围，并可显示肿瘤内部的扩张血管，但在显示颅底骨质方面不如ＣＴ。

手术是鼻咽血管纤维瘤的主要治疗手段，术前对肿瘤范围的了解直接关系到瘤体术中能否彻底切除，因此根据肿物ＣＴ、ＭＲＩ影像学表现选择合适的手术入路，对于肿物的根治性切除至关重要。此外，对于ＮＡ分期较高的Ⅲ、Ⅳ期患者，术前进行瘤体供血血管造影及栓塞有助于减少术中出血，提高肿物的切除率ＨＪ。我们的研究中，术前接受选择性瘤体供血血管栓塞的１９例患者平均出血量低于未栓塞组（Ｐ＜０．０５）。

对于Ｉ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者前期最常采用的手术径路仍为腭进路，随着近年来鼻内镜技术的不断成熟和发展，这一技术已应用于Ｉ、Ⅱ期患者。它以术中出血少、住院时间短、恢复快、疗效好及对青少年术后颅面部生长发育影响小的优点逐渐代替了腭进路手术方式ＨＪ。在本组病例中，对于Ｉ、Ⅱ期患者，腭进路的术后复发率为１２．５％（１／８），鼻内镜术后复发率为１１．１％（１／９），与国外文献报道相一致…。

随着外科技术的不断改进和提高，尤其是近１０年内，对Ⅲ、Ⅳ期ＮＡ患者治疗的手术方式已从过去的鼻侧切开转变为面中掀翻进路和ＬｅｆｏｒｔＩ或同侧上颌骨拆装的手术方式。Ｚｉｘｉａｎｇ等【５］认为其适合于侵犯蝶窦、颞下窝、翼腭窝、眼眶及面颊部的Ⅱ、Ⅲ期患者，且该术式与鼻侧切开相比具有术中暴露好、术后面部不留瘢痕、手术时间短、术中出血量少及复发率相当的优点。我们的体会是，对于单侧受侵的Ⅲ、Ⅳ期患者可采用同侧上颌骨拆装，对于双侧均有侵犯的Ⅲ、Ⅳ期患者可采用ＬｅｆｏｒｔＩ术式。本组采用面中掀翻与ＬｅｆｏｒｔＩ或同

・３５・

侧上颌骨拆装相结合的手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ期患者４例，术后复发率为２５％（１／４）。

参考文献

１ＭａｎｎＷＪ，ＪｅｃｋｅｒＰ，ＡｍｅｄｅｅＲＧ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅａｎｇｉｏｆｉｂｒｏｍａｓ：ｃｈａｎｇｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｎｃｅｐｔｏｖｅｒｔｈｅｌａｓｔ加ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ｌａ—ｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００４，１１４：２９１－２９３

２ＣｈａｎｋｌｅｒＪＲ，ＧｏｕｌｄｉｎｇＲ，ＭｏｓｋｏｗｉｔｚＬ，ｅｔａｌ。Ｎａｓｏｐｈａｒｙｎ－

ｇｅａｌａｎｇｉｏｆｉｂｍｍａｓ：ｓｔａ＃ｎｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｎｎＯｔｏｌＲｈｉｎｏｌＬａｒｙｎｇｏｌ，１９９３，２５（２）：２２２

３ＬｉａｎｇＪ，ＹｉＺ，ＬｉａｎｇＰ．Ｔｈｅｎａｔｕｒｅｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｎａｓｏｐｈａｒｙｎ－ｇｅａｌａｎｇｉｏｆｉｂｒｅｍａ［Ｊ］．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２０００，１２３（４）：４７５－４８１

４ＥｎｅｐｅｋｉｄｅｓＤＪ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｕｖｅｎ．ｉｌｅａｎｇｉｏｆｉｂｒｏｍａ［Ｊ］．ＣｕｒｔＯｐｉｎＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００４，１２（６）：４９５－４９９

５ＺｉｘｉａｎｇＹ，ＺｈｉＣｈｕｎＬ，ＣｈａｎｇＬ，ｅｔａ１．ＨｕｇｅｌｏｂｕｌａｔｅｄｊＵ—ｖｅｎｉｌｅａｎｇｉｏｆｉｂｒｅｍａ：ｓｉｔｅｓｏｆｅｘｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｐｒｏ－ｃｅｄｕｒｅｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００３，３２（４）：２１１－２１６

２００８－０６－２５收稿

（接３３页）胰十二指肠切除术，因其死亡率可高达３０％一６０％［２｜。

因十二指肠有胆汁、胰液、胃液大量消化液流经，肠腔内压力高，另外，十二指肠为终末血供，较广泛分离必将破坏其血供，创伤及手术刺激造成炎性水肿，更影响局部血供。因此，术后易发生十二指肠瘘，其发生率为２％一１４％，死亡率达２５％～４２％旧ｊ。笔者认为术中有效的十二指肠减压，可以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合。这是避免发生十二指肠瘘的关键性措施ＨＪ。为此，手术中采用预防性胃造瘘、空肠造瘘引流减压的方法充分引出胃液、十二指肠液及胆胰液，达到有效减压和防止消化液对吻合口的腐蚀，有利于伤口愈合。本组１９例患者采用该法后术后仅１例发生肠瘘。

３．３手术后处理十二指肠损伤修补术后肠瘘的预防及治疗措施包括：①禁食，持续胃肠减压。

②全肠外营养支持，维持水电解质和酸碱平衡。应及早行中心静脉置管，进行全肠外营养支持。营养支持不但可以维持患者内稳态，更可以纠正营养不良，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动恢复∞Ｊ。③合理使用抗生索，可遵循一般感染使用抗生素原则，足量、全程、广谱，必要时联合应用。④生长抑素：生长抑素能抑制胃肠胰内分泌系统肽的分泌，可有效减少胃液、胰液和肠液的分泌，明显降低了十二指肠腔内压力，如果在ＴＰＮ基础上使用生长抑素，可使消化液分泌减少９０％［５１。生长抑素可抑制细胞因子释放，削弱细胞因子链启动所引起的“瀑布效应”，预防局部水肿性胰腺炎的发生，减轻缝合修补部位组织的炎性水肿。另外生长抑素可抑制自细胞间的黏附聚集，改善微循环，促使创面愈合，从而避免或减少了十二指肠瘘的发生。术后生长抑素的应用时间以７ｄ为宜。

参考文献

１吴在德．外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００４：４２８

２李森，陆志荣．外伤性十二指肠损伤的早期诊断及外科处理［Ｊ］．中国血液流变学杂志，２００４，１４（４）：６０８

３陈元清，公保才旦，陈光安．外伤性十二指肠损伤手术中预防肠瘘的临床体会［Ｊ］．青海医药杂志，２００６，３６（６）：１８

４刘栋才，李永国．外伤性十二指肠损伤的处理及预防因素分析［Ｊ］．中国实用外科，２００３，２３（７）：４１２－４１３

５黎介寿．肠外瘘［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社，２００４：１２７．１２８

２００８－０４－０３收稿