鼻咽血管纤维瘤临床分析
鼻咽纤维血管瘤—搜狗百科
鼻咽纤维血管瘤—搜狗百科概述鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，为致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，常发生于10～25岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。
病因不明。
鼻咽纤维血管瘤，又称鼻咽血管纤维瘤。
多发生于男性青年，所以又称青年鼻咽纤维血管瘤。
要了解本病，首先要知道鼻咽部的解剖位置。
鼻咽位于鼻腔和口腔的后方，是形似漏斗的管道，为上消化道和上呼吸道的共同通道。
可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。
[1]病理肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。
瘤体由胶原纤维及多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量管壁薄且无收缩能力的血管，这种血管受损后极易出血。
肿瘤常向邻近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔、鼻旁窦、眼眶、翼腭窝及颅内。
临床表现鼻咽纤维血管瘤1．出血阵发性鼻腔或口腔出血，且常为病人首诊主诉。
由于反复大出血，病人常有不同程度的贫血。
2．鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，引起一侧或双侧鼻塞，常伴有流鼻涕，闭塞性鼻音，嗅觉减退等。
3．其他症状由于瘤体不断增长引起邻近骨质压迫吸收和相应器官的功能障碍，肿瘤侵入邻近结构则出现相应症状，如侵入眼眶，则出现眼球突出，视神经受压，视力下降；侵入翼腭窝引起面颊部隆起；侵入鼻腔可引起外鼻畸形；侵入颅内压迫神经，引起头痛及脑神经麻痹。
检查1．前鼻镜检查常见一侧或双侧鼻腔有炎性改变，收缩下鼻甲后，可见鼻腔后部粉红色肿瘤。
2.间接鼻咽镜检查可见鼻咽部圆形或分叶状红色肿瘤，表面光滑而富有血管，瘤体侵入后鼻孔―鼻腔可引起外鼻畸形或软腭下塌。
3．触诊手指触诊可触及肿块基底部，活动度小，中等硬度，若瘤体侵入颊部，通过触诊可了解瘤体蒂部与邻近部位粘连情况。
但触诊应轻柔，因触诊极易引起大出血，临床应尽量少用。
4.影像学检查CT和MRI检查可清晰显示瘤体位置、大小、形态，了解肿瘤累及范围和周围解剖结构的关系。
数字减影血管造影(DSA)可了解肿瘤的血供并可进行血管栓塞，以减少术中出血。
内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术前选择性供血动脉栓塞6例临床分析
ｕ ｄｒ ｉｔｌ ｕ ｔ ｃ ｏ ｎｉｇ ｐ ｙ （ Ｓ ，ａｄ ｓｒｉ ｌ ｅｅｔ ｎｗ ｓｐｒ ｒ ｅ ｎ ｅ ｅｄｓｏｅ２ ｄｙ ａｅ． ｅｕｔ： ｌ ｔ ｎｅ ｇ ａ ｓｂｒ ｔ ｎａｇｏｒ ｈ Ｄ Ａ） ｎ ｕｇ ａ ｒｓｃｉ ａ ｅｆ ｍ ｄ ｕｄ ｒ ｎ ｏｃｐ ａｓｌ ｒ Ｒ ｓｌ Ａｌ ｈ ｄ ｉ ａｉ ａ ｃ ｏ ｏ ｔ ｓ ｅ
鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术11例分析
压力的术式。方法：０３ ２０ 年我院收治鼻咽血管纤维瘤患者 １ 例 ， ２０ ～ ０７ １ 均在鼻 内镜辅助下手法钝性分 离行 鼻 咽血 管 纤维瘤切 除 术 。结 果 ：１ 鼻 咽血 管 纤维瘤 均顺 利切 除 ， 均 出血量 ６ ０ｍ 无 并发 症 发 １例 平 ５ Ｌ， 生， 随访 ２月至 ４ 未见复发 。结论 ： 年 手法钝性分 离对鼻咽血 管纤维瘤尤其位置深达翼腭 窝、 下窝且 颞
［ 中图分类号］ ７９６ Ｒ ３．
［ 文献标志码］ Ａ
鼻 内镜 下鼻 咽血 管 纤维 瘤 切 除 术 １ 例 分 析 １
朱伟 红 ，陈碧 华 ， 刘栖 如 （ 成都铁 路 中心 医院 ，四川 成都 ６０８ ） １０ １
鼻内镜下瘤内介入治疗鼻咽血管瘤1例论文
鼻内镜下瘤内介入治疗鼻咽血管瘤1例关键词鼻内镜鼻咽血管瘤瘤内介入治疗鼻咽部纤维血管瘤为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10～25岁男性青少年，与一般纤维瘤不同，它是由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，故又名男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤。
其典型病例可通过明确的病史、内镜检查、鼻咽部ct即可做出诊断，女性病人很少见。
病历资料患者，女，35岁，2008年6月来我院就诊，自诉进行性鼻阻打鼾半年，伴张口呼吸和鼻音症状，睡眠时鼾声如雷，伴有间歇性呼吸暂停、发绀症状，但无鼻岀血、头痛，无耳部、眼部异常症状。
经前鼻镜收缩下鼻甲后检查可见后鼻腔有紫红色新生物堵塞，张口见右侧软腭片状紫色影，腭垂紫色结节增生。
鼻内镜下检查见咽鼓管圆枕、鼻咽侧壁、顶壁、后壁及软腭鼻咽侧均长满紫红色肿物，呈结节状增生，表面凹凸不平，布满清晰的毛细血管，以右侧为重。
ct提示鼻咽腔内软组织密度肿块，边缘光滑，相邻骨壁未见受压吸收，肌间隙显示尚清，翼腭窝及各组鼻窦未见侵犯。
颈部颌下未触及淋巴结肿大，血常规正常，作数字减影血管造影见肿物内有许多小分支滋养血管。
治疗经过：患者取平卧位，鼻腔内放1%丁卡因肾上腺素棉片两次各10分钟，在鼻内镜下瘤体内多点注射鱼肝油酸钠1ml、平阳霉素8mg、曲安奈德40ml混合液，注射点包括咽鼓管圆枕、鼻咽侧壁、顶壁、后壁、软腭鼻咽侧、右侧软腭及腭垂，注射后用丁卡因肾上腺素棉片压迫各注射点止血，确定无岀血后患者返回病房观察2天，期间患者自觉有可忍受的鼻咽疼痛，无岀血、头痛，无呼吸困难及吞咽异常等症状。
2个月后患者复查，鼻阻、打鼾、张口呼吸等均明显缓解，睡眠时呼吸暂停和发绀症状消失。
之后再次入院治疗3次，每次间隔2个月。
2009年2月再次来我院检查，患者鼻腔通气良好，侧卧睡眠时鼾声消失，仰卧时偶有鼾声，但程度较治疗前明显减轻，治疗后除有轻微脱发外无其它不良反应。
鼻内镜检查发现咽鼓管圆枕周围粘膜已无紫红色改变，无明显突起，其余各部均基本恢复正常，随访1年病情再无明显发展。
鼻咽部血管纤维瘤临床病理观察
椭 圆形肿 物为 ５ｍ× ｃ ２３ｍ， 整包 膜 ， ｃ ３ｍ× ．ｃ 无完
肿瘤 由血管 和纤 维组织组成 ， 纤维组织 丰富 ， 纤
切面实性 ， 白相间 ， 略硬 。 红 质 维呈 波纹 状 ， 血管散在 于纤 维组织 内， 血管壁薄 ， 腔隙衬 血管
覆 内皮细胞 ， 缺乏弹力纤维 。在间质 中， 可看到血色 素 ， 间质
３ 刘红梅 ， 李欣 ， 方光婿． 反相高效液相色谱法色顶乳糖阿奇霉 素注 射剂的含量 ［ ］ 哈尔 滨医科 大学学报 ， ０ ， （ ） ２５— ２ ． Ｊ． ２ ０ ３ ３ ：２ ２ ６ ０ ４
甲醇 一乙腈系统 （５ ７ ８ ｐ ３ ０～３ ５ 分 离效 果较好 ， 且 ８ ： ： ，Ｈ ． ．） 并
长 ， 以流动相 中要尽 量控制 有机 溶剂 的含 量 ， 所 在有 机相 超
过 ２ ％时 ， ０ 基线 噪音 明显增 加 ， 且斜率 波动 大。本实 验 曾全
部用 甲醇配置流动相 ， 但效果不理想 。在选用 Ｃ Ｎ柱 时 ， 用磷 酸二氢钠 一甲醇 一乙腈系统 为流 动相 ， 经筛选磷 酸二氢钠 一
维普资讯
牡丹 江医学院学报 ２ ０ 年 第 ２ 卷 第 ２ ０８ ９ 期 ＪＵ Ｎ Ｌ Ｆ Ｏ Ｒ Ａ Ｏ ＭＵ Ａ ＪＡ Ｇ ＭＥ ＩＡ Ｃ Ｌ Ｅ Ｅ ｏ． ９ Ｎ ２ ０ ８ Ｄ ＮＩＮ ＤＣ Ｌ Ｏ Ｌ Ｇ Ｖ １２ Ｏ． ２ ０
２ 结 果
时， 出现大出血 ， 止血后 于 ２０ — ５ １ ０７ ０ — ０来我 院进行 手术摘 除 。检查 ： 左鼻腔顶 后部 有一 肿物 ， 粉红 色 ， 面光 滑 ， 眼 表 左
球轻度突 出。ｃ Ｔ检 查示 ： 侧 鼻 咽部 占位 。手 术 中见 肿 物 左
鼻咽纤维血管瘤的诊断与处理
诊断
❖ 根据症状及检查结果，结合年龄和性别一般都 能作出诊断。
❖ 活检虽可确诊，但易引起严重出血，通常列为 禁忌。如非做活检不能确诊，应只在突入鼻 腔 的部分取材，并作好止血的充分准备。
❖ 术前行颈外动脉造影术，可了解肿瘤的供血来 源及肿瘤的侵及范围，为制定手术方案的重要 参考资料。
鉴别诊断
3、中耳感染：多因术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久所致，故 手术时小 心分离肿瘤与及时抽出填塞物，可以减少中耳并发病 的发生。
4、呼吸困难：如手术时间较长，术后软腭或舌根发生肿胀，再加 鼻咽部完 全填塞，鼻腔不能通气，有时术后可出现吸气性呼吸 困难，但较少见。呼吸困 难严重者，须行气管切开术。若在填 塞鼻咽前先将一根硬橡皮管从前鼻孔通入鼻咽以利呼吸，此种 情况常可避免。
（3）经翼腭窝 眶下裂、颞下窝
（4）经眶下裂 眼眶
（5）经蝶窦
颅中窝
二、临床表现
❖ 1、出血： 为一重要症状，常表现为反复大量鼻腔或口腔出
血，病人常有程度不同的贫血。
❖ 2、鼻塞： 始为一侧，逐渐发展为双侧，常伴有鼻漏，闭塞
性鼻音，嗅觉减退等。
❖ 3、其他症状： （1）压迫咽鼓管咽口 耳鸣、耳闷及听力下降。
5、颅内并发病：如肿瘤原已破坏颅底，或分离根部时损伤鼻咽顶 部骨质或 脑膜，致感染入颅，均有引起颅内并发病之虞，但很 少见。
疗效判断与处理
术后半年至一年内，应行鼻腔及鼻咽部内镜检查，以及鼻咽部、 颅底CT或MRI检查，以评估疗效。 如有复发应再次手术； 如患者年龄已超过25岁，复发肿瘤较小且无明显出血或堵 塞症状，因肿瘤过青春期之后有一定自限性，可予观察而不急 于手术。 部分肿瘤复发者，本该再次手术，但因身体状况不能耐受 手术，患者肿瘤累及颅底深部大血管或重要神经，估计手术风 险太大，可以考虑局部放射治疗或用雌激素进行治疗。 局部放射治疗可以减缓肿瘤的发展。
鼻咽血管纤维瘤外科治疗的临床应用
・
２４ ・ ９
（ 收稿 日期 ：ｏ ８１ 一０ ２ ０ —Ｏ２ ）
３ 王爱 民 ．８ ９ 例青春期 后痤疮临床分析 ． 临床皮肤科杂志 ，０ １ ２０ ，
３ （ ）３ ７ ｏ ６ ：６ ． ４ 严灿 ． 加味 四逆散对慢性ห้องสมุดไป่ตู้心理应激大 鼠胸腺糖皮 质激素受体作
作者简介 ： 车小 兰， ，９５年 ４月生 ， 女 １６ 副主任 中医师， 义 孝
分支供 血（ 为脑 膜垂体 支 ， 例 分辨 不明 ） ０例 有磁 ６例 ３ 。１
共振成像 （ Ｉ检查 ， Ｃ ＭＲ ） 与 Ｔ所见范 围大致 相同 ， 未提供其 他信息 。 １ ２ 治疗 方法 ： 动脉血管 处理 ： ． ① 本组 中 １ ８例在 Ｄ Ａ下 ｓ
腭窝 、 上颌窦后壁和其外方可引起面颊部隆起 ； 压迫咽鼓 管 咽 口引起耳鸣 、 耳闭 、 听力下 降 ； 侵入翼 管引起 干眼症 ， 入 侵 眼眶引起 眼球 外 突运 动受 限 ， 力减 退 或视 野 受损 等 症 视
状［ 。Ｌａ ｉｇ等［ 研究 认为 肿瘤 中 央部分 纤维 成分 较多 ， ｎ ］ 血管成 分较少 ， 组织 活动性弱 ， 肿瘤周 围部纤 维成 分较少 ， 血管成分多 ， 窦状隙增 殖过盛 ， 组织 活动 性强 ， 这模式 表明 肿瘤的成熟过程是从 中央到外周 ， 随着肿瘤 的生长 ， 组织 逐 渐成熟 ， 纤维成分增多 ， 管构造减少 。 血 临床分期 ：ｅｓ ｎ 等 ｌ 根 据肿 瘤 的 良性 行为 对 Ｊ Ａ Ｓｓｉ ｓ ６ ｏ Ｊ Ｎ
常规进行 轴位和冠状 位 Ｃ Ｔ检查 ， 了解肿瘤所 在鼻咽部 的 位置 、 病变范 围以及颅底骨质有无破坏及破坏情况 ， 做好 术 前准备［ｌ ３。 ３ １ 临床表现与组织病理改变 ： 出血 、 ． 鼻 鼻塞 ； 肿瘤侵 入翼
血管瘤样纤维组织细胞瘤3例临床病理分析
血管瘤样纤维组织细胞瘤3例临床病理分析血管瘤样纤维组织细胞瘤是一种较少见的低度恶性软组织肿瘤，易误诊为恶性纤维组织细胞瘤。
由于此肿瘤比较少见，对其认识有限，国内外报道较少。
现结合我院近5年来遇到3例血管瘤样纤维组织细胞瘤，复习WHO(2002)软组织肿瘤最新分类及相关文献，进行临床病理分析。
标签：血管瘤样纤维组织细胞瘤临床病理分析1 临床资料3例血管瘤样纤维组织细胞瘤均来自我院外科手术送检标本。
患者年龄7～13岁，男1例，女2例，肿物均位于四肢的皮下组织，术前经穿刺细胞学检查诊断为血管瘤，而行手术切除。
所有标本均经10%福尔马林溶液固定、石蜡包埋，常规HE切片。
2 结果2.1 肉眼观肿瘤均位于皮下，椭圆形，直径1.5～3cm,边界清楚，包膜完整，呈血肿样改变。
切面囊实性，囊内为血性液体，囊壁可见灰白结节。
2.2 镜检镜下可见三个特征性形态改变:(1)假血管瘤样出血性囊腔，囊壁无内皮细胞衬覆;(2)纤维母细胞样和组织细胞样瘤细胞在囊腔周围排列呈片状、巢状或实性;瘤细胞圆形或梭形，胞界不清，胞浆淡伊红色;核圆形或卵圆形，染色质稀疏呈空泡状，核膜清楚，可见小核仁，并可见少量核分裂象，2个/10HPF。
出血区周围瘤细胞呈合体状，组织大小较一致。
间质中隐约可见较丰富的薄壁毛细血管，散在吞噬含铁血黄素细胞及少许多核巨细胞。
(3)肿瘤外周有厚的纤维性假包膜，包膜内见小血管分布，并有淋巴细胞、浆细胞等呈袖套样浸润，似慢性炎症改变。
2.3 病理诊断血管瘤样纤维组织细胞瘤。
3 讨论血管瘤样纤维组织细胞瘤最初由Enzinger1979年首先对其临床病理特点作了详细的描述。
该瘤曾被称为血管瘤样或动脉瘤样恶性纤维组织细胞瘤，属恶性纤维组织细胞瘤的一个亚型。
鉴于该瘤的独特的临床病理学特点，如好发儿童和青少年，预后好，除局部复发外很少转移，而与恶性纤维细胞瘤明显不同，故世界卫生组织(WHO)1993年版软组织肿瘤更名为血管瘤样纤维组织细胞瘤。
鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术5例
ｍ ， 中无 大出血 ， Ｌ术 未出现 出血性休 克。全部患 者术 后未 出现
伤 口出血 、 染 及 手 术 并 发 症 ， 后 组 织 病 理 学 检 查 结 果 符 合 感 术
鼻咽纤维 血管瘤 。术后 １ 出院。随访 １ ６个月 ， 周 ２～３ 鼻内镜检
ｓｒｅｙｆ ｖｎｌ ａｇｏｂｏ ｈ ｎａｄ ｈｗ［ ］ ａｙｇｓｏ ｅ ｕｇｒ ｏ ｊ ｅｉ ｎ ｉ ｒｍａｗ ｅ ｎ ｏ Ｊ ．Ｌ ｒｎｏｃｐ ， ｒｕ ｅ ｉ ｆ
手术 适 应 证 ；５ 术 中 控 制 性 低 血 压 及 麻 醉 技 术 对 减 少 术 中 出 （）
止血创面 ， 充分暴露鼻咽部肿瘤 。沿肿瘤边 缘用 电凝 剥离及 止
血， 剥离至仅剩少部 分根 蒂时 ， 用息 肉圈套器将肿 瘤完整 取 出。 以生理盐水纱布压 迫止血 ， 以电凝彻底 止血 创面 ， 再 检查 肿瘤 有无残 留。仔细清理创面至呈现颅底 光滑骨创面 ， 咽及鼻腔 鼻
的 次 日手 术 。 采用 气 管 插 管 全 身 麻 醉 ， 中控 制 性 低 血 压 。 先 术
有学 者 采用 鼻内镜下经鼻腔行鼻咽纤维血 管瘤手术切
除获 得 成 功 ， 需 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 ，Ｉ 和 Ⅱ期 为 佳 。本 但 期
组 ５例均为 Ｉ 期 ， ａ 且无广泛 的鼻咽周 围侵犯 ， 故均采用 鼻内镜 下经 鼻腔进行 手术 ， 结合 术前 Ｄ Ａ供 血动 脉血管栓塞 、 中控 Ｓ 术 制性低血压 、 气管插管麻醉及术 中应用 双极 电凝 边止血边 剥离 的方法剥 离肿瘤 ， 出血少 ， 手术视 野始终保 持清晰 ， 无手术 并发 症， 手术后恢 复快。选择适当的手术方 式及术前栓 塞血管 对提
面部 无瘢 痕 ， 后 恢 复 快 。 术
鼻咽部血管瘤(鼻咽纤维血管瘤)临床路径(全文)
鼻咽部血管瘤（鼻咽纤维血管瘤）临床路径（全文）一、鼻咽部血管瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为鼻咽部血管瘤（ICD－10：D18.006）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－耳鼻咽喉科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.咯血、咽部异物感。
2.同侧或双侧鼻塞及咽鼓管阻塞症状，如耳闭、耳痛、听力下降、鼓室积液等。
3.局部疼痛，与血管表面神经末梢比较敏感有关。
4.血管瘤一般基底宽，无蒂，表面隆起，呈结节状，颜色青蓝或紫红，质软，具有海绵样弹性，其表面有静脉网。
瘤体可因动脉压或静脉压的改变，而随之增大或缩小。
5.系血管成分显著增加的纤维瘤，无明显出血倾向。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－耳鼻咽喉科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
手术切除。
（四）标准住院日为6－7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：D18.006鼻咽部血管瘤疾病编码。
2.影像学证据表明瘤体仅局限于鼻咽部，未生长进入咽旁间隙、鞍区、翼颚窝等颅底结构。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）影像学检查（鼻咽部CT、MRI）；（5）鼻内镜；（6）胸片、心电图；2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）影像学检查（MRA、CTA）。
（七）治疗方案与药物选择。
1.手术治疗。
（1）麻醉。
采用气管内插管全身麻醉，控制性低血压麻醉可以减少术中出血。
（2）体位。
仰卧位，肩部垫高，头后仰，低于肩部平面。
（3）放置开口器，将口张开。
（4）切口呈马蹄形，自一侧第二磨牙开始沿牙龈内侧距龈缘0.5mm，向前延至切牙孔后方，弯向对侧第二磨牙。
（5）沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。
鼻咽纤维血管瘤MRI表现及其影像学分期价值
Ｃ ｉ Ｊ ｇ Ｒ ｓｎ ｍ ｇ ｇ ２ １ ， ｏ ， ｏ５ ｈｎ Ｍａ ｎ ｅｏ Ｉ ａ ｉ ， ０ ２ Ｖ ｌ Ｎ ｎ ３
富 血 供 肿 瘤 ， 好 发 于 ｌ ～２ 岁 青 春 期 男 性 。病 理 上 ３ ０ ５ ． ＭＲＩ 鼻咽纤维血管瘤术前分期应 用及 比较 ２ 在 肿 瘤 通 常 由错 综 复 杂 血 管 网 和 纤 维 基 质 以 不 同 比例 ＭＲ 断 层 影 像 对 于 邻 近 鼻 咽 解 剖 深 在 、 结 构 复 Ｉ 构 成 ，根据 血管 成分 和纤 维成分 在肿 瘤组 织 中所 占 杂颅 底等 结构 显示 比较全 面 。ＭＲ 多方位 多参数 成 Ｉ
比例 ，可分 别称 其为血 管 纤维瘤 或纤 维血 管瘤 。镜 像 、 软 组 织 分辨 率 高 ，可 以显 示海 绵 窦 、颅 内垂 下 血管 内膜 一般 为单层 内皮细胞 ，基 底为 不完 整 的 体 、视交 叉、硬 脑膜 、翼管神 经 、圆孔 内结构有 无 平滑 肌 层 ，纤维样 基质 可从 致密 的纤 维区到 水肿 或 累及 ，与邻 近鼻 腔鼻 窦的慢性 炎症及 息 肉有 区别 。 黏 液样 结缔组 织 ，其 内细胞 呈梭形 或星 形 ，但核 的 已有 的研究 认为 ，鼻 咽纤维血 管瘤 的生长特 性大 多
３１ ． ＭＲＩ 表现及 术前诊 断 鼻 咽纤维 血管 瘤 由血管和 纤 维组织 以不 同 比例 构成 ，肿瘤 由富含 胶 原和纤 维原 细胞 的纤维 基质 、 不 同 口径 的血 管排 列形 成 ，排 列 的血管 缺乏肌 层 、
分 期准确 性有 一定程 度提高 。 同样 对于 原发组 与手 术 后复发 组分 期判断 ，两组 中影像 分期 与手术 分期 不一致病例主要在Ｒ ｄ ｏ ｓｉＩ 期 ，原发组有３ ａｋ ｗ ｋ Ｉ Ｉａ 例影
鼻咽纤维血管瘤
鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤【临床资料】男性，17岁。
因鼻出血就诊，耳鼻喉科检查示右侧鼻腔新生物，考虑为鼻息肉。
ABCDEF【影像学检查】A.B.CT平扫右鼻中后方近鼻咽部软组织肿块，密度均匀，沿中鼻甲长轴生长，边缘清晰，似椭圆形，周围骨质受压变薄、弯曲变形；C.D.增强扫描软组织肿块明显强化；E.F.延迟扫描肿块仍有强化【最后诊断】鼻咽纤维血管瘤（术后病理）。
【诊断要点】鼻咽纤维血管瘤(fibroangioma)，是鼻咽部最常见的良性肿瘤。
由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成。
常发生于10〜25岁青年男性。
肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。
其间分布大量管壁薄且无收缩能力的血管，极易破裂出血。
反复大量出血又可导致严重贫血。
其生长扩展力强，直接侵入鼻窦、鼻腔、颞下窝、眼眶等部位。
1.临床表现：出血、鼻塞、视力下降、头痛及脑神经麻痹等。
2.X线表现：可见基底接近鼻咽上后壁软组织肿块影，边缘多清晰光滑，与肿物相邻骨质受压吸收变薄。
3.CT表现：1)鼻咽腔内可见软组织密度肿块，边界清晰，密度尚均，受累肌间隙显示不清，增强扫描病灶明显强化和延迟强化。
2)CT骨窗显示肿瘤突入后鼻孔、翼腭窝、颞下窝甚至上颌窦，相邻骨壁压迫吸收。
4.MRI表现：1)肿瘤T1加权像与质子密度像为低至中等信号,T2加权像与梯度回波像为中至高信号强度。
2)肿瘤内血供丰富，增强检查肿瘤明显强化。
【分析思路】诊断依据：1.患者为男性，17岁。
因鼻出血就诊，耳鼻喉科检查示右侧鼻腔新生物。
鼻咽纤维血管瘤好发于10〜25岁青年男性，临床主要表现为鼻出血。
2.CT表现：1)CT平扫显示右鼻中后方近鼻咽部软组织肿块，密度均匀。
周围骨质受压变薄、弯曲变形。
2)增强扫描软组织肿块明显强化和延迟强化。
鉴别诊断：1.鼻息肉：CT平扫显示病灶密度均匀，其密度较肌组织低，增强后无明显强化。
2.鼻咽癌：呈浸润生长，形态不规则，边界不清，增强检查病灶强化不如血管纤维瘤强化明显，常伴有烦骨骨破坏。
鼻咽癌误诊鼻咽血管纤维瘤手术1例分析
鼻 咽 癌 以广 东 、 西 、 南 、 建 、 西 为世 界鼻 咽癌 高 发 地 于鼻咽部肿物， 广 湖 福 江 术前正确 的诊断是作出正确治疗的基础 。 鼻咽癌 区… 。根据 其 临床 特 点 及 Ｃ Ｔ表现 ， 般 诊 断 不难 ， 有 少 数 鼻 咽 是 我 国常 见 恶 性肿 瘤 之 一 ，以 ４ ～ｏ岁 男 性 多 见 ， ～ Ｏ岁 以下 一 但 ０６ ２ ３ ０
广东省 肇庆高 新 区人 民 医院 （２２８ ５６ ３ ） ２ １ 年 ４月 ２日收稿 ００
ｆｌｐ ｒｓ ｏ ｉ ｒｃ ｄ ｒ ｓｉ ｒｌｇ ｅ ｐ ｒｅ ｃ ｔｌ２ ４０ ｒ ｃ ａ ａ ａ ｃ ｐ ｃ ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ｎ ｕ ｏｏ ｙ： ｘ ｅｉ ｎ ｅ Ｉ ７ ｐｏ ｅ
ｄ ｒｓａ ４ Ｇ ｒ ａ ｎｅ ［ ． Ｕ ｏ ，９ ９ １ ２３Ｐ ）７ ５ ７ １ ｕ ｔ ｅｍ ｎ ｃ ｔ ｓ ］ ｒｌ １９ ， ６ （ ｔ ：６ — ７ ． ｅ ｅ ｒ ＪＪ １
性癌 。
２ 讨 论
活 检 ， 免 导致 大 出 血Ｄ 以 Ｉ 。 参 考 文献
因鼻 咽 肿物 光 滑 ，Ｂ Ｅ Ｖ抗 体呈 阴性 ，且 鼻 咽 ｃ Ｔ扫描 考 虑 鼻 【】 勇泉 ， 爱 华 ． 咽癌 ． 鼻 咽喉 头颈 外科 学【 ， ０ ，： ０ １田 孙 鼻 耳 Ｍ】 ０４８１ ２ ７ 咽血 管 纤 维 瘤 可 能 性 大 ， 者 年 龄 小 ， 吸 痰 中带 血 ， Ｎ Ａ 【］ 敏 仪 ， 矿 荣， 患 抽 与 Ｐ Ｆ ２傅 魏 黄桂 球 ． 咽 癌误 诊 ５２例 分析 Ｉ１ 代 肿 瘤 医 鼻 ９ Ｊ现 ．
２ ０１５８８ ９－９ ３． ０ ． ：９ ０
【】 １ 那彦群． 腹腔镜手术［ ∥吴阶平． Ｕｌ 吴阶平泌尿外科学． 济南： 山
自体输血在鼻咽纤维血管瘤治疗中的临床应用
（ 昌大 学 ａ 第 一 附属 医院耳鼻咽 喉科 ；ｂ 输 血科 ， 南 ． ． 南昌 ３ ０ ０ ） ３ ０ ６
关 键 词 ：鼻咽纤维 血管瘤 ｝ 自体输血 ； 治疗
中 图分 类 号 ： ４５ １ Ｒ ７．
文献标 志码 ： Ｂ
文章 编号 ： ０９ １４２１）９ ０４ １ １０ —８ ９（０ １０—００—０
ｌ 资料 与 方 法
１ １ 临床 资料 ．
南 昌大学 第 一附属 医 院耳鼻 咽喉科 行鼻 咽血 管
纤 维瘤 手术 １ ９例 ， 年龄 １ ～ ２ ６ ３岁 ， 龄 中位 数 １ 年 ７ 岁 ， 中经唇 腭切 口等 开放 性 手 术 １ 其 ３例 ， 鼻 内镜 经 手 术 ６例 ， 者 术 前 身 体 一 般 情 况 良好 ， 规 检 查 患 常 心 、 、 、 功能 等未 见异 常 。 肝 肾 肺
２ 结果
２ １ 自体血 液采 集前 后的血 液学 参数 ．
中 出血 。 常 用 的 方 法 有 ： ） 字 减 影 血 管 造 影 １ 数
（ Ｓ ＋瘤 体供 血 动 脉栓 塞 术 。２ 颈 外 动 脉 栓塞 。 Ｄ Ａ） ）
３ 控 制性低 血压 麻 醉 。尽 管 运用 了多 种 方法 ， 中 ） 术 出血 量仍可 达 ７ ０ １５ ０ｍＬ， 中术后 常需输 血 。 ０ ０ 术 近年来 ， 自体 输血 受到人 们越 来越 多 的关注 ， 它 不仅 可 以避 免 因输注 异体 血液而 引发 的 同种 免疫 反
Ｐ ａ ｔ ａ Ｃｉｉａ ｄｃｎ ， ０ １ Ｖ ｌ ２ Ｎ ｒｃｉ ｌ ｌ ｃｌ ｃ ｎ Ｍｅ ｉ ｅ ２ １ ， ｏ １ ， ｏ９ ｉ
透 析 移 植登 记 报告 ［］ 中华 肾脏 病 杂 志 ，０ １ １ （ ） ７—８ Ｊ． ２ ０ ，７ ２ ：７７ ． ［ １ 侯 凡 凡 ， 志 刚 ， 长 林 ， ． 国 五 省 市 自治 区 慢 性 肾脏 病 患 ５ 马 梅 等 中 者 心 血 管疾 病 的患 病 率 调 查 ［］ 中 华 医 学 杂 志 ，０ ５ ８ （ ） Ｊ． ２０，５ ７ ：
鼻咽部血管纤维瘤术前动脉栓塞的临床应用价值
选 择 性 颈 外 动 脉 栓 塞 术 可 明显 减 少 鼻 咽 部 血 管 纤 维 瘤 术 中 出血 和 术 后 并 发 症 ， 效 缩 短手 术 时 间 ， 合 有 联 经 鼻 内镜 切 除术 是 鼻 咽 部 血 管纤 维瘤 微 创 、 有效 的治 疗 手 段 。
【 键 词 】 鼻 咽 部 ； 管 纤 维 瘤 ； 塞 术 ； 内窥 镜 关 血 栓 鼻
ｅ ｔ ｒ ａ ｒ ｔｄ ａ ｅ ｍｂｏｉａｉ ｎ ｗａ ｕ ｃ ｓ ｆ ｌ ｅｏ ｍｅ ｎ ａｌ ２ ａ ｉｎ ｓ． ｗｈ ｃ ｓｆｌｏ ｄ ｂ ｈｅ ｘ ｅ ｌｃａｏ ｉ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｙ ｌ ｔｏ ｓｓ ｃ ｅ ｓｕｌ ｐｒ ｆｒ ｄ ｉ ｌ ０ ｐ ｔｅ ｔ ｚ ｙ ｉ ｈ ｗａ ｏ ｌｗｅ ｙ ｔ ｔａ ｓ ａ ａ ｎｄ ｓ ｏ ｃ ｒ ｓ ｔｏ ｔ ｎ ３ ａ ｓ Ｔｈ ｖ ｒ ｇ ｏ ｕ ｆｂｌｏ ｏ ｓｄｕ ｉ ｈ ｕ ｇ ｒ ｓ ５ ｒ ｎ ｎ ｓ ｌｅ ｏ ｃ ｐｉ ｅ ｅｃｉｎ ｗｉｈｉ ｄ ｙ ． ｅ ａ ｅ ａ ｅ ｖ ｌ ｍｅ ｏ ｏ ｄ ｌｓ ｒｎｇ ｔ ｅ ｓ ｒ ｅ ｙ ｗａ １ ５ ｍ ｌ ｎ ｔ ｔｔ ｌ ｉ ｏ ｏ ｒ ｔｏ ｗａ ７５ ａ ｄ ｈｅ ｏａ ｔｍｅ ｆ ｐｅ ａｉｎ ｓ ｍｉ ｕ ｅ ． ｎ ｔ ｓ Ｍ ｉｄ ｏ ｐ ｉａｉ ｎ ｏ ｃ ｒｅ ｉ ６ ｌ ｃ ｍ ｌｃ ｔｏ ｓ ｃ ｕ ｒ ｄ ｎ ｐａｉｎｔ ａｔ ｒ ｔｅ ｓ ｆｅ
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鼻咽部纤维血管瘤
鼻咽部纤维血管瘤【病因病理】鼻咽纤维血管瘤又称青年鼻咽血管纤维瘤,常发于男性青年中,高发年龄为10~25岁,男女比例约为12:1。
该病发源于蝶骨体、枕骨基部,一般认为其起源于蝶、枕骨间纤维软骨膜或骨膜。
肿瘤内主要为致密纤维组织,内含丰富血管,血管管壁薄,缺乏弹性,损伤后不易收缩,常致大出血【临床表现】早期无症状,多因鼻血就诊,渐进性鼻塞是最常见的症状。
【影像学表现】瘤体呈与肌组织相仿密度,CT平扫时瘤体与周围组织分辨较差。
注射对比剂后,瘤体则呈强化,较增强前提高40Hu以上,瘤体呈均匀高密度,类圆形或可有分叶肿块,边界清晰。
瘤体内一般不含钙化灶或静脉石。
对周围组织推挤压迫,使骨结构受压变形。
冠状CT扫描有助于了解鼻窦口受累情况鉴别诊断：1）鼻息肉：鼻腔及鼻咽部可见软组织填塞，较肌肉组织密度低，增强扫描无明显强化。
2）鼻咽癌：癌肿呈浸润性生长，病灶边界不清，可见颅骨骨质破坏，增强扫描强化程度较纤维血管瘤弱。
【诊断要点】1．临床上可出现反复鼻衄和进行性鼻塞两个基本症状。
2．阻塞咽鼓管咽口或鼻旁窦可引起相应头痛、头晕、嗅觉减退等症状。
3．侵及眼眶或压迫颅神经可引起突眼、视力下降、复视等症状。
4．鼻镜检查：见鼻咽部肿块，可呈粉红色，其表面有扩张的血管，鼻中隔向对侧偏移。
5．其他影像学检查：1）X线平片：颈椎侧位片可见鼻咽部软组织肿块，下缘边界光整，肿块向上扩展常致翼突、鼻后孔顶部及蝶骨基底部骨质吸收，有时可见颅底骨质破坏。
2）颈动脉造影：可显示扩张的供血动脉，血管移位及肿瘤染色，但无静脉充盈。
3）MRI检查：T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，若合并出血时T1WI和T2WI均为高信号。
鼻咽纤维血管瘤分期及供血动脉的相关研究
鼻咽纤维血管瘤分期及供血动脉的相关研究张秋韵;林昶【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》【年(卷),期】2022(29)3【摘要】目的分析不同分期的鼻咽纤维血管瘤(nasopharyngeal angiofibroma,NA)中供血动脉的来源及其影响。
方法回顾2006年7月~2017年12月在福建医科大学附属第一医院诊治的31例NA患者。
按Radkowski法,Ⅰa期2例、Ⅰb期6例、Ⅱa期3例、Ⅱb期3例、Ⅱc期5例、Ⅲa期6例。
术前均行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)确定肿瘤的供血动脉,行血管栓塞,术后病理为NA。
结果 31例NA,74.2%为单独颈外动脉的分支供血,25.8%为颈内、颈外动脉分支共同供血。
其中,供血动脉为单独颈外动脉分支与颈内动脉分支差异有统计学意义(P<0.05)。
此外,74.2%为单侧动脉供血,25.8%为双侧动脉供血,供血动脉单、双侧差异无统计学意义(P>0.05)。
结论 NA临床分期与颈内外动脉分支供血相关。
术前明确血供可提示肿瘤的累及程度,NA分期应将血供作为依据之一。
【总页数】4页(P167-170)【作者】张秋韵;林昶【作者单位】福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科;福建省儿童医院耳鼻咽喉科;福建省耳鼻咽喉研究所【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.鼻咽纤维血管瘤术前供血动脉栓塞的临床价值探讨2.选择性鼻咽纤维血管瘤供血动脉术前栓塞的应用3.内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术前选择性供血动脉栓塞6例临床分析4.鼻咽部纤维血管瘤术前供血动脉栓塞1例5.选择性鼻咽纤维血管瘤供血动脉术前栓塞的临床应用因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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・３４・匡垫堡堑盘查垫墨生２旦釜兰２鲞箜！！塑鼻咽血管纤维瘤临床分析
王伟韬
郑州大学第五附属医院耳鼻喉科郑州市４５００５２
摘要目的探讨各手术方式及术前超选择性动脉栓塞对不同分期鼻咽血管纤维瘤患者治疗的优缺点。
方法回顾性分析１９９８—２００６年我科３ｌ例鼻咽血管纤维瘤手术方式，其中经腭进路８例；鼻内镜手术９例；鼻侧切开术７例；面中掀翻＋ＬｅｆｏｒｔＩ２倒；面中掀翻＋同侧上颌骨拆装２倒；颅面联合进路患者３铡。
１９例术前行超选择性瘤体供血动脉栓客。
结果术中出血量为２００—３０００ｒａｌ，平均ｌ０６０ｍｉ。
栓塞组术中出血量平均为４８５ｍｌ，未栓塞组术中出血量平均为１４００ｒａｌ。
栓塞组与未栓塞组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
随访复发１次２例，复发２次ｌ例。
结论术前行ｃＴ或ＭＲＩ检查对于选择合理的手术进路和预后有重要意义；术前行血管栓塞对减少术中出血量；应以利于完整切除、创伤小、功能保护好和美容效果佳为原则，根据肿瘤分期采取不同的手术方式。
关键词鼻咽肿瘤；血管纤维瘤；外科
中图分类号：Ｒ７３９．６文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２－３４２２（２００８）１８珈３４舵
鼻咽血管纤维瘤（ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｎｇｉｏｆｉｂｒｏ—ｍａ，ＮＡ）是较为少见的良性血管瘤，常发生于１０—２５岁的男性青年，发生率占整个头颈部肿瘤的０．５％…。
因肿瘤血管丰富，并可向颅底、颅内、眼眶、颞部和鼻窦等处侵犯扩展，手术切除困难。
我科自１９９８～２００６年共诊治３ｌ例，报告如下：
１资料与方法
１．１临床资料本组３１例患者，男３０例，女ｌ例；年龄１５—３２岁，平均２３．２岁。
所有病例均有鼻塞，鼻出血２ｌ例，嗅觉减退９例，头痛８例，耳鸣和听力下降１２例，贫血１７例。
病程最短１个月，最长１２年，半年以内１２例，１年以上１９例。
全组患者均行ＣＴ或ＭＲＩ检查。
根据Ｃｈａｎｄｌｅｒ等口Ｊ分期，Ｉ期６例，Ⅱ期ｌｌ例，Ⅲ期８例；１Ｖ期６例。
１。
２手术方法全组患者均采用手术治疗，采用腭进路８例（Ｉ期３例，Ⅱ期５例）；鼻侧切开术７例（Ⅲ期６例，Ⅳ期１例）；鼻内镜手术９例（Ｉ期３例，Ⅱ期６例）；面中掀翻＋ＬｅｆｏｒｔＩ２例（Ⅲ、Ⅳ期各１例）；面中掀翻＋同侧上颌骨拆装２例（均为Ⅳ期）；颅面联合进路患者３例（Ⅲ期ｌ例，Ⅳ期２例）。
本组３ｌ例患者中１９例术前行超选择性瘤体供血动脉栓塞，其中Ⅳ期７例，Ⅲ期６例，Ⅱ期４例，Ｉ期２例。
２结果
术中出血量为２００～３０００ｍｌ，平均１０６０ｍｌ。
１９例动脉栓塞患者术中出血量为２００—８７０ｍｌ，平均４８５ｍｌ。
未栓塞组出血量５００—３０００ｍｌ，平均１４００ｍｌ，且绝大多数为Ｉ、Ⅱ期患者。
栓塞组与未栓塞组比较，差异有统计学意义（ｔ＝７．４８，Ｐ＜０．０５）。
１９例血管栓塞患者中，无一例出现栓塞后一侧面部感觉减退症状及颅内血管栓塞等并发症。
术后病理诊断均为鼻咽血管纤维瘤，全部病例随访１—５年，复发１次２例，复发２次１例。
术后复发时间为半年一２年，无１例死亡。
３讨论
ＮＡ的本质是血管错构瘤（ｖａｓｃｕｌａｒｈａｍａｒ．ｔｏｍａ）ＨＪ，多起源于枕骨底部，蝶骨体及翼突内侧的骨膜。
鼻咽血管纤维瘤虽是良性肿瘤．，但破坏颅底骨质及周围软组织结构可导致严重的并发症，反复鼻出血是该病的主要症状之一，由于大量或长期出血，患者多有不同程度的贫血。
影像学检查是诊断本病和获得肿瘤分期最主要的方法。
ＣＴ确诊率高，并可准确显示肿瘤范围、边缘及骨质受压和吸收破坏的情况。
ＭＲＩ亦可显示肿瘤范围，并可显示肿瘤内部的扩张血管，但在显示颅底骨质方面不如ＣＴ。
手术是鼻咽血管纤维瘤的主要治疗手段，术前对肿瘤范围的了解直接关系到瘤体术中能否彻底切除，因此根据肿物ＣＴ、ＭＲＩ影像学表现选择合适的手术入路，对于肿物的根治性切除至关重要。
此外，对于ＮＡ分期较高的Ⅲ、Ⅳ期患者，术前进行瘤体供血血管造影及栓塞有助于减少术中出血，提高肿物的切除率ＨＪ。
我们的研究中，术前接受选择性瘤体供血血管栓塞的１９例患者平均出血量低于未栓塞组（Ｐ＜０．０５）。
对于Ｉ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者前期最常采用的手术径路仍为腭进路，随着近年来鼻内镜技术的不断成熟和发展，这一技术已应用于Ｉ、Ⅱ期患者。
它以术中出血少、住院时间短、恢复快、疗效好及对青少年术后颅面部生长发育影响小的优点逐渐代替了腭进路手术方式ＨＪ。
在本组病例中，对于Ｉ、Ⅱ期患者，腭进路的术后复发率为１２．５％（１／８），鼻内镜术后复发率为１１．１％（１／９），与国外文献报道相一致…。
随着外科技术的不断改进和提高，尤其是近１０年内，对Ⅲ、Ⅳ期ＮＡ患者治疗的手术方式已从过去的鼻侧切开转变为面中掀翻进路和ＬｅｆｏｒｔＩ或同侧上颌骨拆装的手术方式。
Ｚｉｘｉａｎｇ等【５］认为其适合于侵犯蝶窦、颞下窝、翼腭窝、眼眶及面颊部的Ⅱ、Ⅲ期患者，且该术式与鼻侧切开相比具有术中暴露好、术后面部不留瘢痕、手术时间短、术中出血量少及复发率相当的优点。
我们的体会是，对于单侧受侵的Ⅲ、Ⅳ期患者可采用同侧上颌骨拆装，对于双侧均有侵犯的Ⅲ、Ⅳ期患者可采用ＬｅｆｏｒｔＩ术式。
本组采用面中掀翻与ＬｅｆｏｒｔＩ或同
・３５・
侧上颌骨拆装相结合的手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ期患者４例，术后复发率为２５％（１／４）。
参考文献
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２００８－０６－２５收稿
（接３３页）胰十二指肠切除术，因其死亡率可高达３０％一６０％［２｜。
因十二指肠有胆汁、胰液、胃液大量消化液流经，肠腔内压力高，另外，十二指肠为终末血供，较广泛分离必将破坏其血供，创伤及手术刺激造成炎性水肿，更影响局部血供。
因此，术后易发生十二指肠瘘，其发生率为２％一１４％，死亡率达２５％～４２％旧ｊ。
笔者认为术中有效的十二指肠减压，可以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合。
这是避免发生十二指肠瘘的关键性措施ＨＪ。
为此，手术中采用预防性胃造瘘、空肠造瘘引流减压的方法充分引出胃液、十二指肠液及胆胰液，达到有效减压和防止消化液对吻合口的腐蚀，有利于伤口愈合。
本组１９例患者采用该法后术后仅１例发生肠瘘。
３．３手术后处理十二指肠损伤修补术后肠瘘的预防及治疗措施包括：①禁食，持续胃肠减压。
②全肠外营养支持，维持水电解质和酸碱平衡。
应及早行中心静脉置管，进行全肠外营养支持。
营养支持不但可以维持患者内稳态，更可以纠正营养不良，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动恢复∞Ｊ。
③合理使用抗生索，可遵循一般感染使用抗生素原则，足量、全程、广谱，必要时联合应用。
④生长抑素：生长抑素能抑制胃肠胰内分泌系统肽的分泌，可有效减少胃液、胰液和肠液的分泌，明显降低了十二指肠腔内压力，如果在ＴＰＮ基础上使用生长抑素，可使消化液分泌减少９０％［５１。
生长抑素可抑制细胞因子释放，削弱细胞因子链启动所引起的“瀑布效应”，预防局部水肿性胰腺炎的发生，减轻缝合修补部位组织的炎性水肿。
另外生长抑素可抑制自细胞间的黏附聚集，改善微循环，促使创面愈合，从而避免或减少了十二指肠瘘的发生。
术后生长抑素的应用时间以７ｄ为宜。
参考文献
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２００８－０４－０３收稿。