窄QRS波心动过速的急诊处理(终)

特殊情况：合并慢性心力衰竭

慢性心衰合并室上性心动过速，转复药物可选胺碘酮、西地兰。
食道调搏
电复律
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特殊情况：伴明显低血压和严重心功能不全

伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复 律。药物可选西地兰、腺苷。未服用洋地黄者可用西地兰0.4mg 缓慢静脉推注，无效20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。已 经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，酌情是否追加。
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急诊房颤处理流程
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无休止性心动过速
射频消融 PJRT
无休止性心动过速
胺碘酮
医源性？
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心 动 过 速
基础疾病和 诱因的治疗
基础疾病的治疗和 相关病因的纠正。
纠正诱因，如低血 钾、甲亢等
衡量效益 与风险比
治疗的有效性
治疗的安全性
对心律失常 本身的处理
终止心律失常 改善症状
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房性心动过速



折返性房性心动过速处理同AVRT。 局灶性房性心动过速，可应用 β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米 等药物。腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协 助诊断；胺碘酮、伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用。胺碘 酮+ β受体阻滞剂是常用选项。 多源性房性心动过速（ MAT ）：静脉美托洛尔和维拉帕米可用于 MAT 的急性期治疗；如症状明显且反复发作，可考虑长期口服维 拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔控制心律。
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房室折返性心动过速


在顺向型 AVRT 的急诊处理中，刺激迷走神经、ATP以及直流电复 律均可选用；药物可选心律平，但是此时地高辛、β 受体阻滞剂、 维拉帕米、地尔硫卓等的应用需格外谨慎。 此外，根据近期小规模临床研究结果，伊布利特和普鲁卡因胺可用 于预激伴房颤的急诊处理。这是由于这些药物可能通过抑制旁道前 传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。
胺碘酮 同步电复律 倍他乐克、 地尔硫卓、 （IIa类推荐） （I类推荐） 维拉帕米 （I类推荐）
2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南》
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终止心动过速：食道调搏

临床上适用于： 1、各种折返、触发机制的PSVT；2、1型心房扑动， 指扑动波频率小于等于340次/分的心房扑动；3、自律性增高机制的快 速性心律失常，可采用l：l配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状 态：4、QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时,可用起搏方法提高基 本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。5、药物治 疗无效或不适宜应用；射频消融术前发作室上速。 少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多 型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。

窦性心动过速
房室结折返性心动过速
房室折返性心动过速 房性心动过速 交界区心动过速 心房扑动 心房颤动
பைடு நூலகம்西医学科学院 山西大医院
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窄QRS波心动过速的诊断及分类
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终止心动过速：腺苷的应用

国内无腺苷，多用ATP代替。给药剂量：首次10mg，快速弹丸式推注 并盐水冲洗，观察1～2分钟无效时，可重复给药。

推注ATP不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露 而得到明确诊断。
ATP
心律平
2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南》
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窦性心动过速

生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心 力衰竭等外在因素，或者由于应用β受体激动剂、毒品等继发心动过 速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。 不适当窦性心动过速（IST）在药物治疗方面，伊伐布雷定可用于有症 状的IST患者，其次也可以考虑β受体阻滞剂或者两种药物联用。


是否存在诱发因素？
心脏起搏与传导功能状态？
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
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窄QRS波心动过速急诊处理原则
追求抢救治疗的效率。
血流动力学 可根据心电图的特点、结合病史 及体检，选择相应治疗措施。
不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压 降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死
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要考虑的问题


是哪一种心律失常？
是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？

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终止心动过速：急诊射频消融
临床上适用于： 1、反复发作的PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止，或终止后 仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或 已出现心功能不全者。
终止心动过速：刺激迷走神经

刺激迷走神经的方法包括Valsalva动作、颈动脉窦按压、刺激咽部诱发 呕吐等，因其操作简单、省时而成为室上速的一线治疗。迷走刺激主要 作用在房室结，延长其不应期及减慢传导。因此，这种治疗只对房室结 依赖性的室上速治疗有效。

经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达27.7％，Valsalva动作比颈动 脉窦按压更为有效，改良Valsalva动作（憋气并抬高双腿）能提高终止 成功率。压迫眼球的方法有潜在危险，已屏弃不用。
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交界性心动过速

交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中 少见。在治疗方面，β受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因 胺、普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗，胺碘 酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。 当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融。

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房室结折返性心动过速

首选刺激迷走神经、ATP。如果仍未终止，药物方面可尝试应用 β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、心律平等二线药物转复， 胺碘酮作为三线用药。亦或者直接选用食道调搏终止心动过速。

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终止心动过速：心律失常药物
常用的药物：

治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂：腺苷、心律平、β 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢吡啶 类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）、Ⅲ类钾通道阻滞剂（胺 碘酮、伊布利特）、西地兰等。 口服药物有：β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛 尔、心得安），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏 定），Ⅰ类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平），Ⅲ类药物 （胺碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和If通道阻滞剂 伊伐布雷定等。
有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合征的患者要慎 用，且不宜与异搏定或地高辛合用。

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终止心动过速：同步电复律

当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施，患者又存在血流动力学 不稳定时，应用同步电转复；而对血流动力学稳定者，当在药物终止 治疗无效时，也应行电转复治疗。 治疗时患者应适当镇静或麻醉，心房颤动转复的推荐能量为单相波 100~200J，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复 能量通常为50~100J单相波已足够，如除颤不成功,再逐渐增加能量。 当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗。
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窄QRS波心动过速的急诊处理
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心动 心动过速 心动 过速 过速 心动 其… Af AF… 过速 PSVT 心动 Af…AFL 过速 其他 PS…

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病情的评估


病人的状况是否稳定？
有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？
窄QRS波心动过速的定义


窄QRS波心动过速是指QRS波<120ms的心动过速。
绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动 过速
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窄QRS波心动过速的常见类型
2、孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止，或虽能终止但不能 维持窦性心律者。
3、反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者。
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急诊处理流程
食道调搏
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心房扑动

心房扑动的急诊处理流程
血流动力学稳定
是 否
治疗策略
治疗策略
节律控制 多菲利特、 伊布利特、 心房快速起搏 （I类推荐）
室律控制
节律控制
室律控制 胺碘酮 （IIa类推荐）
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流行病学

SVT 患者在总人群所占比例为2.25‰； 约2%的急诊病人主诉有心动过速； 其中窄QRS心动过速占90%以上（Af 45%， PSVT 35%，AFL 8%） 女性和年龄超过 65 岁的患者发生 PSVT 的 风险相对较高。