心肾保护研究(SHARP
选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识
现 有 研 究 表 明 依 折 麦 布 具 有 良 好 的 安 全 性 ， 这 可 能 与 其 独 特 的 药 理 学 特 性 有 关 ：首 先 ， 依 折 麦 布 通 过 抑 制 胆 固醇 转 运 蛋 白来 抑 制 胆 固醇 的吸 收 ，不 影 响 胆 酸 、 脂 溶 性 维 生 素 以 及 其 他 固 醇 类 物 质 的 吸 收 ， 大 大 提 高 了 该 药 临床 应 用 的 耐 受性 和 安 全性 ；其 次 ， 依 折 麦 布 在 全 身 循 环 系 统 的 药 物 暴 露 浓度 极 低 ，且 几 乎 不 经 细 胞 色 素 Ｐ４５０酶 系 代 谢 ，很 少 与 其 他 药 物 相 互 影 响 ， 这 ～ 药 理 学 特 性 成 为 其 良 好 安 全 性 和 耐 受 性 的 重 要 保 障 。 依 折 麦 布 口 服 给 药 后 可 以 在 小 肠 中 被 迅 速 代 谢 成 活 性 的 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 形 式 ， 且 在 数 分 钟 内 即可 进 入 门脉 循 环 和 胆 汁 中 。依 折 麦 布 及 其 结 合 形 式 在 肝 中进 一 步 葡 萄 糖 醛 酸 化 ，并 随 即 分 泌入 胆汁 ，通 过 肠 肝 循 环 可 以 持 续 作 用 于 小 肠 上 皮 的 靶 点 。 其 半 衰 期 长 达 ２２ ｈ。
３ 依折 麦布单独或与其他 降脂药 物联合应用
３．１ 依折麦布单药治疗
与 安 慰 剂 相 比 ， 单 独 应 用 依 折 麦 布 可 使 ＬＤＬ Ｃ 降 低 １ ７％～２３％， 使ＴＣ水平 降低 １５％以 上 ， 而其 不 良反 应 发 生 率 与 安 慰 剂 相 似 ｎ ，”］。 此 外 ，这 些研 究 发 现 依 折 麦 布 还 可 以对 载 脂 蛋 白Ｂ （Ａｐｏ Ｂ） 、 高密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＨＤＬ～Ｃ） 、 甘 油 三 酯 （ＴＧ） 以 及 Ｃ反 应 蛋 白 产 生 有 益 影 响 。 虽 然 其 降 胆 固 醇 作 用 稍 弱 于 他 汀 类 药 物 （２０％～ ４Ｏ％） ， 但 该 药 具 有 良 好 的 安 全 性 和 耐 受 性 ， 因 而 更 利 于 临 床 推广 应用 。
讲题二 PLANET研究解读与思考
European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134
阿托伐他汀对DM+CHD患者的eGFR无不良影响
TNT研究入选10,001例CHD患者，其中1501例合并糖尿病（1431例有肾功 能数据记录）。 CKD定义为eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (MDRD法）
PLANET Ⅰ研究： 为何亚裔人群被排除在外？
瑞舒伐他汀在中国、马来西亚和印 度人中最大血药浓度分别为白人的 2.36、2.00和1.68倍数2
1. Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol Published Online February 4, 2015
PLANET Ⅰ研究背景
• 肾功能下降并进展至终末期肾病患者数目日益攀升1
研究 背景
• 胆固醇被认为是肾功能丧失的重要危险因素2 • 试验研究显示，胆固醇在肾脏疾病进展中可能发挥作用3 • 然而，一些临床研究显示，他汀作为降低胆固醇药物，对 肾功能可能有不同影响4
1. 2. 3. 4.
Gansevoort RT, et al. Kidney Int Suppl. 2004 Nov;(92):S7-10 Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol Published Online February 4, 2015 Campese VM, et al. Kidney Int. 2007 Jun,71(12):1215-22 Strippoli GF, et al. BMJ. 2008 Mar 22;336(7645):645-51
依折麦布作用机制及药理学概述上课讲义
胆囊
原药
依折麦布葡萄糖苷酸代谢产物因不能通过小肠粘膜细胞，故于小肠肠腔中经脱葡萄糖醛酸化而被吸收。
葡萄糖醛酸代谢产物
依折麦布经肠肝循环，反复作用于小肠靶点
Individual ezetimibe concentration values (dots), observed median concentration values (broken line), and model-estimated median concentration values (solid line).
轻度高胆固醇血症
完全素食者
Clarenbach JJ et al. J Lipid Res. 47:2820,2006
Mean = -58% LDL-C = -17.3%
依折麦布的排泄：约78%经粪便，11%经尿
The absorption, metabolism, and excretion of ezetimibe were characterized in eight healthy male volunteers in this single-center, single-dose, open label study. The primary route of elimination of drug-derived radioactivity after oral administration of [14C]ezetimibe was via the feces (0–240 h), which contained a mean of 77.7±8.33% (range, 62.6 to 87.4%) of the administered dose (Fig. 5). A mean of 11.3 ±4.70% of the dose was excreted in the urine.
framingham heart study 评述
framingham heart study 评述摘要：一、弗拉明汉心脏研究简介二、研究对象与方法三、研究结果与分析四、研究的意义与启示正文：弗拉明汉心脏研究（Framingham Heart Study）是美国一项长达数十年的大规模心血管流行病学研究，旨在探讨心脏病和糖尿病等慢性病的发病风险因素。
该研究始于1948年，至今已积累了丰富的数据和成果，对全球心血管疾病防治产生了深远影响。
一、弗拉明汉心脏研究简介弗拉明汉心脏研究始于1948年，由美国国立卫生研究院（NIH）资助，在美国马萨诸塞州的弗拉明汉镇开展。
研究对象为当地年龄在30-69岁的男性居民，后来陆续纳入了女性和青少年人群。
研究主要关注心血管病危险因素，如年龄、性别、胆固醇水平、血压、体重指数等。
二、研究对象与方法研究采用前瞻性队列设计，对研究对象进行长期随访。
最初的研究包括了两轮问卷调查，收集了受试者的个人信息、生活方式、家族病史等方面的数据。
随后，研究团队对受试者进行了定期的体检和生化检测，以监测他们的健康状况。
三、研究结果与分析弗拉明汉心脏研究揭示了诸多心血管疾病的风险因素。
研究结果显示，高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病和肥胖等指标与心脏病发作风险密切相关。
此外，研究还发现了性别、年龄和家族病史等遗传因素对心血管病的影响。
通过对研究数据的深入分析，研究人员还发现了一些预防心血管病的有效措施。
例如，降低胆固醇水平、控制血压、戒烟等干预措施可以显著降低心脏病发作的风险。
这些发现为全球心血管病防治提供了重要的科学依据。
四、研究的意义与启示弗拉明汉心脏研究是全球心血管疾病研究领域的里程碑式事件。
它不仅丰富了我们对心血管病的认识，还为预防策略的开发和应用提供了有力支持。
研究结果强调了健康生活方式对心血管健康的积极作用，对公共卫生政策制定和个体健康管理具有重要的指导意义。
在我国，心血管疾病防治同样面临着严峻挑战。
根据《中国心血管病报告2018》，我国心血管疾病患者已达2.9亿，约占总人口的20%。
阿托伐他汀联合依折麦布治疗高脂血症疗效观察
阿托伐他汀联合依折麦布治疗高脂血症疗效观察作者：刘龙华来源：《右江医学》2013年第04期【摘要】目的评价阿托伐他汀联合依折麦布治疗高脂血症的临床疗效。
方法选择2009年8月至2012年10月治疗的高脂血症患者150例，随机分为三组，每组50例。
阿托伐他汀组、依折麦布组和阿托伐他汀与依折麦布联用组（联用组）进行治疗12周。
分别使用阿托伐他汀20 mg/d，依折麦布10 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d与依折麦布10 mg/d联合治疗，比较三组患者治疗前后血脂四项的变化。
结果三种调脂方案均能使三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降低（但降低程度不同）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）得到提升。
联用组与其余两组TC、LDLC比较差异具有统计学意义（P【关键词】阿托伐他汀；依折麦布；高脂血症文章编号：1003-1383（2013）04-0534-02 中图分类号：R589.205 文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.022众所周知，人体内的胆固醇主要有两种来源，一种来源于肠道内吸收膳食和胆汁中的胆固醇，另一种来源于肝脏和外周组织中产生的胆固醇。
他汀类药物的主要作用是抑制肝脏中胆固醇的合成，依折麦布则是通过选择性抑制胆固醇在肠道中的吸收。
大剂量单独使用他汀类药物，除了不良反应会成倍增加之外，还可出现胆固醇的逃逸现象，即随着体内胆固醇合成被明显抑制，肠道胆固醇的吸收会明显增加，反之亦然[1]。
本文主要观察阿托伐他汀与依折麦布联合使用，针对体内胆固醇产生和吸收环节及药物的不同作用机制，评价高脂血症患者降脂效果和耐受性。
资料与方法 1.病例选择选择2009年8月至2012年10月到我院治疗的高脂血症患者150例，其中男性83例，女性67例，平均年龄（63±10）岁，随机将患者分为三组，每组50例。
阿托伐他汀组男26例，女24例，年龄（61±12）岁；依折麦布组男29例，女21例，年龄（63±11）岁；联用组（阿托伐他汀+依折麦布组）男28例，女22例，年龄（64±9）岁。
肾脏病与心血管健康的关联研究
肾脏病与心血管健康的关联研究在过去的几十年中，研究人员们对肾脏病和心血管健康之间的关联进行了广泛而深入的探索。
他们发现，这两者之间存在着密切的关系，相互影响。
本文将介绍肾脏病与心血管健康之间的关联，并探讨其可能的机制。
一、肾脏病与心血管风险增加众所周知，心血管疾病是全球范围内最常见的死因之一。
一系列的临床和流行病学调查表明，患有肾脏疾病的人群患上心血管疾病的风险相对较高。
事实上，与没有肾脏问题人群相比，患有慢性肾脏疾病（CKD）的个体面临更高的冠心病、心力衰竭、中风等心血管事件威胁。
此外，在CKD患者中发生早期死亡和其他不良结局（如再次住院）也更常见。
二、共同的危险因素肾脏疾病和心血管疾病之间的关联并非偶然。
事实上，两者之间有共同的危险因素。
例如高血压和糖尿病是导致CKD发展和心血管事件发生的主要风险因素。
这些慢性病状况会对肾脏和心血管系统产生不良影响，并加速其功能下降。
另外，高胆固醇水平也与肾脏疾病和心血管事件的风险增加相关。
胆固醇可以引起动脉硬化，形成斑块并阻塞动脉，从而增加冠心病和中风等心血管事件的风险。
三、肾-心脏轴的异常活化除了共同风险因素外，肾脏和心血管系统之间还存在着复杂而多样的相互作用。
一种可能机制是通过异常激活肾-心脏轴来改变体内液体平衡、电解质代谢和神经内分泌调节。
在CKD中，由于肾脏功能障碍，身体无法有效排除过剩的钠和水分。
这导致体液潴留，进一步增加了心脏负荷，容易引发高血压和心力衰竭等心血管并发症。
此外，CKD还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统。
这些生物活性物质对血流动力学有着重要影响，能够导致动脉收缩、增加心脏负荷，并促进动脉粥样硬化发展。
四、炎症与氧化应激除了上述机制外，炎症和氧化应激也被认为是肾脏疾病与心血管健康关联的重要因子。
在CKD中，由于免疫异常和代谢紊乱等原因，身体内常常存在持续的低度慢性炎症状态。
这不仅导致肾小球损伤和纤维化，也会促进动脉硬化的形成。
心血管病药物治疗的进展-416-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-416-心血管病药物治疗
的进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)心衰药物治疗临床研究现状和展望
1、根据2017ACC/AHA/HFSA心衰指南，心衰A期合并高血压的患者，最佳血压应低于（）
A、120/75mmHg
B、140/90mmHg
C、120/80mmHg
D、130/80mmHg[正确答案]
E、140/95mmHg
2、以下对于左西孟旦的认识，错误的是（）
A、是已经上市的改善心肌钙离子循环调节的药物
B、增加心肌细胞内的钙离子[正确答案]
C、使细胞内钙增敏，而增强心肌收缩力
D、可以扩张血管，减轻心脏负荷
E、在急性失代偿心衰中可以明显改善心衰症状
3、2017ACC/AHA/HFSA心衰治疗指南推荐，对于慢性HFrEF患者，在使用β受体阻滞剂/醛固酮受体拮抗剂（经过选择的部分患者）基础上，使用（）
A、利尿剂，或ARNI
B、钙离子拮抗剂
C、ACEI，或ARB，或ARNI[正确答案]
D、B型钠脲肽，或曲美他嗪
E、左西孟旦，或伊伐布雷定
4、2017ACC/AHA/HFSA心衰指南所引用的循证医学证据显示，对于症状性、稳定的HFrEF、LVEF≤35%、已接受包括最大剂量β受体阻滞剂在内的规范化治疗、窦性心律心率≥70bpm的患者，（）可能可以减少住院率
A、伊伐布雷定[正确答案]。
胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识
院）；黄晶（重庆医学院第二附属医院）；金宏义（都医科大学附属
北京安贞医院）
参考文献 ［Ｉ］Ｂｕｍｅｔｔ瓜，Ｈｕｆｆ
ＭＷ．Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ船ａ
万方数据
生堡由型盘查垫！Ｑ笙鱼旦筮塑鲞筮！翅ｇｂｉ！』！！堑婴丛鲤：地堡垫！Ｑ：！丛：塑：塑！：鱼
ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｏｐｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｅｔｅｒｏｌａｅｍｉｎ．Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎ Ｉｎｖｅｓｔｌｇ Ｄｒｕｇｓ。２００６。１５：１３３７．１３５１． ｐｈｃｅｂｏ．ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ．ｂｌｉｎｄｅｄ
ｍｇ／ｄ，
可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般 无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类 药物联合使用。研究显示¨Ｊ，与１０ ｍｇ／ｄ的剂量相比，服用 依折麦布５ ｍｇ／ｄ时即可发挥大部分调脂疗效，因此对于血 脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择５ ｍｇ／ｄ依折麦布单 独或与他汀类药物联合治疗。 ３．不良反应与注意事项：依折麦布治疗过程中不良反应 少见且轻微，其发生率与安慰剂相似，较为常见者包括头痛、 腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于 已知对此药及其添加剂过敏者以及活动性肝病患者。由于 尚无充分研究证实本药对于胎儿和哺乳期婴幼儿的安全性， 因此不推荐妊娠和哺乳期妇女服用依折麦布。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｎｎ．０５７８－１４２６．２０１０．０６．０２９ 通信作者：胡大一，北京大学人民医院心脏中心，１０００４４ Ｅｎｔａｉｌ：ｄａｙｉ．ｈｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．皿；郭艺芳。河北省人民医院心内科。
选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(全文)
选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（全文）血脂与心血管疾病密切关联。
过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的血脂干预研究，这些研究结果有力证实，积极降低胆固醇水平可以显著降低心血管病高危人群的心血管事件发生率，因而降胆固醇达标被视为防治心血管疾病的核心策略。
虽然确凿证据表明，他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防中具有重要地位，合理应用此类药物降低胆固醇水平可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率，然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值；另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗，这已成为提高血脂达标率的重要羁绊。
中国第二次血脂治疗现状调研结果显示，高危、极高危心血管病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率仅为31％和22％，这一现状提示我们应采取更多的有效手段对胆固醇水平进行干预以期给患者带来尽可能多的临床益处。
降胆固醇新药选择性胆固醇吸收抑制剂的问世为降低胆固醇治疗提供了一种新手段。
为促进并规范此类药物的合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会于2010年组织国内专家制定并颁布了“胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识”。
该共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对选择性胆固醇吸收抑制剂的认识发挥了积极作用。
此后，随着多项新的临床与基础研究结果发表，进一步阐明了此类药物的作用机制与疗效。
在此背景下，中国老年学学会心脑血管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关领域专家，对这一共识性文件进行修订，旨在为选择性胆固醇吸收抑制剂的合理应用提供更为全面的信息。
一、体内胆固醇的来源及稳态平衡1．血循环胆固醇两种来源的代偿平衡人体血循环中胆固醇主要来源于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收。
很多组织都能够合成胆固醇供细胞自身利用，多余的胆固醇经高密度脂蛋白转运入肝脏，而只有肝细胞具有通过胆汁分泌来清除大量多余胆固醇的功能。
他汀类药物的应用及副作用
规范他汀类药物的应用他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、心梗和死亡等方面的作用十分肯定，但许多高危患者尚未接受上述药物治疗，因此临床上应积极推广使用他汀类药物。
临床实践中根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素及血脂水平决定是否需要降脂治疗，如需用药，要先判定治疗目标值。
根据患者LDL-C或TC水平与目标值的差距，考虑单用一种他汀的标准剂量是否可达到治疗要求，根据患者的具体情况(危险分层、合并症和合并用药)选择合适的药物。
如果血LDL-C水平和目标值相差较远，可选择他汀与其他降脂药联合应用。
另外，新指南从国情出发，未采用强化降脂的概念，对为了追求提高LDL-C降低程度而一味增大药物剂量持审慎态度。
最近有研究表明，虽然强化降脂可减少心血管事件，但与降低患者死亡率无明确关系。
TNT试验[6]在应用10 mg阿托伐他汀治疗8周的开放标签试用期后，患者的平均LDL-C水平<130 mg/dl者随机接受10 mg/d(5006例)或80 mg/d(4995例)阿托伐他汀治疗，对患者随访年。
结果显示，与阿托伐他汀10 mg组相比，阿托伐他汀80 mg组主要心血管事件绝对危险降低%，相对危险降低22%(P=，但总死亡率两组无差异。
此外，阿托伐他汀80mg组肝酶异常发生危险增加6 倍。
试验中出现了5例横纹肌溶解(其中80 mg组2例)。
对于80 mg阿托伐他汀的安全性及其是否适用于广泛人群也引发了人们的思考。
关注调脂治疗的安全性指南还特别强调了调脂治疗的安全性问题，认为需要密切监测药物不良反应。
调脂药物中首先要关注的是他汀类药物。
许多临床试验充分证明，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最有效调脂药物。
众多长期大规模研究已证明他汀治疗是安全的，但并非全无不良反应，因为在临床实践中患者合并症和合并用药情况远比临床试验中复杂，因此在临床试验中可能会低估他汀的不良反应发生率。
他汀类药物的主要不良反应为肝酶异常及肌肉毒性。
SHARP研究的潜在临床意义及存在的不足
SHARP研究的潜在临床意义及存在的不足齐欣;刘德平【摘要】@@ 他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),可降低无肾病患者的心肌梗死(MI)、缺血性卒中危险,并减少其冠状动脉血运重建的需要.对于eGFR高于60 ml·min-1·1.73 m-2的的慢性肾病患者来说,心血管病的病因常常由于动脉粥样硬化所致,他汀类药物治疗带来的益处独立于肾功能.但当eGFR低于30 ml·min-1·1.73 m-2时,肾病患者合并其他的心血管病理生理变化,例如血管硬化、钙化,心脏结构的改变,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活、交感神经过度激活等等,此时,肾脏疾病和心血管系统的异常交叉并存,尤其是心力衰竭的发生率明显增加.目前,还没有明确的循证医学研究证实他汀类药物治疗降低LDL-C在中重度肾功能异常时的益处.【期刊名称】《中国心血管杂志》【年(卷),期】2012(017)001【总页数】2页(P62-63)【关键词】治疗;临床研究性;辛伐他汀;依哲麦布【作者】齐欣;刘德平【作者单位】100730,北京医院心内科;100730,北京医院心内科【正文语种】中文他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，可降低无肾病患者的心肌梗死(MI)、缺血性卒中危险，并减少其冠状动脉血运重建的需要。
对于eGFR高于60 ml·min－1·1.73 m－2的的慢性肾病患者来说，心血管病的病因常常由于动脉粥样硬化所致，他汀类药物治疗带来的益处独立于肾功能。
但当 eGFR 低于30 ml·min－1·1.73 m－2时，肾病患者合并其他的心血管病理生理变化，例如血管硬化、钙化，心脏结构的改变，肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活、交感神经过度激活等等，此时，肾脏疾病和心血管系统的异常交叉并存，尤其是心力衰竭的发生率明显增加。
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(6,.9%vs8.4% )
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8
结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎 完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻 止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止 GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的 证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进 展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，
由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可导致水 钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKD；同时研究发现其可增加 骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增 加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
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25
ACEI和ARBs药物应用
1. 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目标剂量是未 知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾 功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。
2.不推荐ACEI和ARBs联合应用 3.妊娠早期使用ACEI和ARB类药物对胎儿有危害（例如：新生儿急性肾
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
10
早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血 管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c ~ 7%）是有益的； 甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前 的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽HbA1c控制水 平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点 事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发 生率与强化治疗组相似；
《心肾综合征诊疗的临床实践指南(2023版)》解读PPT课件
强调了早期诊断的重要性
新指南强调了心肾综合征早期诊断的重要性，并推荐了一 系列诊断方法和标准，有助于提高诊断的准确性和及时性
。
更新了治疗策略和药物选择
新指南根据最新的临床证据，更新了心肾综合征的治疗策 略和药物选择，为医生提供了更加全面和有效的治疗建议
。
心肾综合征诊疗挑战和机遇分析
诊疗挑战
心肾综合征的发病机制复杂，临床表现多样，诊断难度较大。同时，目前缺乏有效的治疗手段和药物 ，使得治疗过程充满挑战。
诊断流程与标准
诊断流程
首先根据患者的临床表现和辅助检查结 果，初步判断是否存在心肾综合征。其 次，结合患者的病史、家族史等信息， 进一步明确诊断。最后，根据患者的具 体情况，制定相应的治疗方案。
VS
诊断标准
目前国际上通用的心肾综合征诊断标准主 要包括以下几个方面：心脏和肾脏功能异 常、相关生物标志物异常、影像学检查结 果异常等。同时，还需要排除其他可能导 致类似表现的疾病。
流行病学现状及危害
流行病学现状
心肾综合征在人群中的发病率较高， 尤其在老年人群中更为常见。随着人 口老龄化的加剧，心肾综合征的发病 率呈现上升趋势。
危害
心肾综合征可导致患者心功能不全、 肾功能不全或两者同时发生，严重影 响患者的生活质量和预后。此外，心 肾综合征还可增加患者的医疗负担和 社会经济负担。
肾脏替代治疗
包括血液透析、腹膜透析和肾移植等，适用于终 末期肾病患者。需根据患者的具体情况选择合适 的肾脏替代治疗方式。
04 并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危害程度评估
01
02
03
心血管疾病并发症
如心力衰竭、心律失常等 ，可能导致患者病情加重 ，影响生活质量。
胆固醇吸收抑制剂在血脂管理中的临床价值
胆固醇吸收抑制剂在血脂管理中的临床价值胆固醇升高是冠心病发生的重要危险因素，近年来陆续完成的一系列里程碑式的降胆固醇临床试验研究，有力论证了降胆固醇治疗在心血管疾病预防中的重要意义。
人体血循环中胆固醇主要来源于体内（肝脏和外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收两种途径。
他汀类药物通过抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少肝脏胆固醇的合成，有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），已经在临床实践中得到广泛应用。
然而，在临床实践中，一方面血脂指南制定的LDL-C目标值变得越来越积极，另一方面，部分患者尤其是高危和极高危患者在接受了他汀类药物治疗后其LDL-C仍不能达到目标值以下，还有一些患者由于种种原因不能耐受他汀类药物治疗，这已成为提高血脂达标率的重要障碍。
因此，除了抑制胆固醇生成（如他汀类药物），抑制胆固醇吸收和加速胆固醇的处理有望成为降脂治疗的重要途径之一。
以下主要讨论胆固醇的吸收抑制。
1 抑制胆固醇吸收的必要性小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中LDL-C。
有研究表明，胆固醇吸收较高的人群心血管事件风险增加。
对PROCAM研究中部分数据的巢式病例对照分析，纳入318例在随访10年内发生心肌梗死或冠心病猝死（主要心血管事件）的男性，匹配年龄、吸烟状况以及调查日期后分为两组，每组159例，使用条件Logistic回归分析血浆谷甾醇浓度（胆固醇吸收的指标）与冠心病风险的关系。
结果表明，血浆谷甾醇较高（高四分位数）者的冠心病风险相比血浆谷甾醇较低（其余3个四分位数）者增加1.8倍（P＜0.05），尤其在10年冠心病绝对风险≥20％的男性中，血浆谷甾醇较高者的冠心病发生风险增加3倍。
FRAMINGHAM子代研究也显示，胆固醇吸收标志物血浆菜油甾醇、谷甾醇和胆甾烷醇可增加心血管疾病风险分别为2.47、1.86和1.57倍。
胆固醇吸收高水平的人群似乎难以通过他汀类药物治疗减少心血管事件。
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
一半接受抚慰剂；试验发现：治疗组相比于抚慰机组，主要动脉粥样
硬化事件结局如〔冠心病死亡、心肌梗死、脑堵塞〕发生率降低
17%；
不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物 治疗〔1B〕
德国糖尿病透析工作室〔4D〕，一项大型临床随机对照试验： 2776名血液透析患者〔其中26%患有糖尿病〕分别接受瑞舒伐他汀 10mg/日和抚慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件 〔死亡、心肌堵塞、堵塞性脑中风〕具有优越性，但却使出血性脑卒 中的风险增加5倍。〔肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、 肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改变、维 生素K吸收障碍？〕
建议血压正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使 用ACEI或ARB药物；〔2C〕
还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白 尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量 蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋 白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响根底疾病进展的问题。
微量白蛋白尿 蛋白尿
早期
中期
心肾终点 事件
终末期
Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic
Kindney Diease
2021美国肾脏基金会关于糖尿病 和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
背景
糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流
不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7% (1B)
建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。〔2C〕
建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓 伴有CKD的糖尿病微血管并发症。〔1A〕
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依从性
66%
非研究他汀类药物
任何降脂治疗
5%
71%
8%
8%
~2/3 依从性
32 mg/dL，100%的依从性
SHARP：基础文献和数据分析计划
心肾保护研究（SHARP）：随机临床试验以评估9,438名 慢性肾脏疾病患者的降低低密度脂蛋白胆固醇的效果
25%
20%
15%
10% 5% 0% 0
更多比更少 （5项试验）
SHARP 32 mg/dL
10
20
30
40
治疗组之间的平均LDL胆固醇差异（mg/dL）
CTT：对重大动脉粥样硬化事件的影响
30%
动脉粥样硬化事件率的比例减 少（98%置信区间）
辛伐他汀比对照组 (21项试验)
25%
20%
SHARP 17% 的 风险降幅 SHARP 32 mg/dL
0.6 0.8 1.0 1.2
0.94 (0.86-1.01)
1.4
依折麦布/辛伐他汀 更好
安慰剂 更好
SHARP：癌症发病率
25
发生事件的患者比例 (%)
20
风险比 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89 依折麦布 安慰剂
15
10
5
0 0 1 2 3 4 5
随访年数
• 慢性肾脏疾病患者的血管事件风险高 • 胆固醇水平与血管疾病风险之间的关系尚不清楚 • 血管疾病模式是非典型的，大部分是非动脉粥样 硬化的 • 先前的慢性肾脏疾病降LDL治疗试验仍无结果
SHARP：资格
• 慢性肾脏疾病病史 - 无透析治疗：2种情况的肌酐升高 • 男性：≥1.7 mg/dL (150 μmol/L) • 女性：≥1.5 mg/dL (130 μmol/L) - 透析治疗：血液透析或腹膜透析 • 年龄≥40岁 • 无心肌梗死或冠状动脉血运重建病史 • 不确定性：低密度脂蛋白胆固醇降低治疗无明确 适应症或禁忌症
SHARP：基线特征
均值（SD）或% 62（12） 63% 139(22) 79(13) 27(6) 13% 15% 23%
(n=6247) 27(13) 80%
非透析患者 eGFR（ml/min/1.73m2） 蛋白尿
SHARP：研究中期的依从性和LDL-C降幅
依折麦布/ 辛伐他汀
安慰剂 64%
风险比 & 95% CI
16.5% SE 5.4 减少 (p=0.0022)
其他心脏死亡 出血性脑卒中 其他大血管事件
162 (3.5%) 182 (3.9%) 45 (1.0%) 37 (0.8%) 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 减少 (p=0.57) 15.3% SE 4.7 减少 (p=0.0012) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
心肾保护研究（SHARP）的结果
Colin Baigent, Martin Landray SHARP研究者代表
披露：SHARP研究由牛津大学赞助，设计，运行和分析。资金 来自默克公司，英国医学研究理事会（MRC），英国心脏基金 会（BHF）和澳大利亚国家健康与医学研究委员会（NHMRC）
SHARP：研究原理
25
发生事件患者的比例（%）
20
风险比 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 安慰剂
15
依折麦布/辛伐他汀
10
5
0 0 1 2 3 4 5
随访年数
CTT：对重大动脉粥样硬化事件的影响
30%
动脉粥样硬化事件率的比例减 少（98%置信区间）
辛伐他汀比对照组 (21项试验)
SHARP协助组 Am Heart J 2010;0:1-10.e10
• 辛伐他汀20 mg单药治疗的1年LDL降幅为30 mg/dL，而依折麦布/辛伐他汀 10/20 mg为43 mg/dL • 证实了依折麦布添加至辛伐他汀的安全性）1年 结果） • 在公布主要结果之前发表回顾性数据分析计划作 为附录
8.6% SE 5.8 增加 (p=0.14) 1.9% SE 4.2 增加 (p=0.65) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
1142 (24.6%) 1115 (24.1%)
依折麦布/辛伐他汀 更好
安慰剂 更好
SHARP：肾脏结果
事件
主要肾脏结果 末期肾脏疾病 (ESRD) 三级肾脏结果 ESRD 或死亡
风险比 & 95% CI
冠状动脉疾病 其他心脏疾病 亚组总计：所有心脏性死亡
脑卒中 其他血管 亚组总计：所有血管性死亡 癌症 肾病 其他非血管性 亚组总计：所有非血管性死亡 未知原因 总计：任何死亡
(2.0%) 90 (3.5%) 182 (5.4%) 272
(1.5%) 78 (0.9%) 38 (7.8%) 388
• 对肾脏疾病进展无明显影响
• 依折麦布/辛伐他汀治疗的三分之二的依从性使重 大动脉粥样硬化事件的风险减少了17%（与先前他 汀类药物临床试验的荟萃分析结果相一致） • 所有亚组有相似比例的减少（包括透析和非透析患 者）
• 100%的依从性可使重大动脉粥样硬化事件的风险 减少四分之一，每1000名接受5年治疗的患者中， 可避免30–40 例事件
SHARP：降LDL的评价
随机分组 （9438）
依折麦布 （4193)
辛伐他汀 （1054) 无再次随机分组 （168） 随机分组 （886）
安慰剂 （4194）
依折麦布/辛伐他汀 （4650)
中位随访4.9年
安慰剂 （4620）
特征 年龄 男性 收缩期血压（mmHg） 舒张期血压（mmHg） 体重指数 吸烟者 血管疾病 糖尿病
4 (0.1%) 21 (0.5%) 30 (0.6%) 85 (1.8%) 21 (0.5%) 12 (0.3%)
5 (0.1%) 18 (0.4%) 26 (0.6%) 76 (1.6%) 30 (0.6%) 17 (0.4%)
SHARP：结论
• 肌病、肝胆疾病、癌症或非血管性死亡的风险未见 增加
依折麦布/辛伐他汀 安慰剂
风险比 & 95% CI
(n=3117)
(n=3130)
0.97 (0.89-1.05)
1057 (33.9%) 1084(34.6%)
1477 (47.4%) 1513(48.3%)
0.97 (0.90-1.04)
ESRD 或2倍肌酐水平
1190 (38.2%) 1257(40.2%)
风险比 & 95% CI
无透析治疗或透析治疗患者之间不存在 显著的异质性 (p=0.25)
依折麦布/辛伐他汀 更好
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
安慰剂 更好
SHARP：具体病因的死亡率
事件 依折麦布/辛伐他汀 安慰剂 (n=4650) (n=4620)
91 162 253
68 40 361 150 164 354
大血管事件
701 (15.1%) 814 (17.6%)
依折麦布/辛伐他汀 更好
安慰剂 更好
SHARP：各亚组的疗效
• 在最初随机接受依折麦布/辛伐他汀或安慰剂的 8384名患者中， 主要的血管事件风险比是0.84 (95%置信区间0.75 – 0.93; p=0.0010)
在所研究的全部亚组中，重大动脉粥样硬化事件 有相似的减少（包括无透析治疗和透析治疗的患 者）
SHARP：主要结果
• 关键结果 • 重大动脉粥样硬化事件（冠心病死亡，心肌梗 死，非出血性中风，或任何血运重建术） • 次要结果 • 大血管事件（心源性死亡，心肌梗死，任何 脑卒中，或任何血运重建术） • 动脉粥样硬化主要事件的各个事件 • 主要肾脏结果 末期肾脏疾病（透析或移植）
SHARP：重大动脉粥样硬化事件
(1.9%) (3.9%) (5.9%)
(1.7%) (0.8%) (8.4%)
7.4% SE 8.4 减少 (p=0.38) 7.3% SE 7.0 减少 (p=0.30)
(3.2%) 128 (2.8%) (3.5%) 173 (3.7%) (7.6%) 311 (6.7%) 668 (14.4%) 612 (13.2%) 113 (2.4%) 115 (2.5%)
SHARP：癌症发病率，按部位
依折麦布/辛伐他汀 安慰剂 (n=4650) (n=4620)
口咽/食管 胃 肠 胰腺 肝胆 肺 其他呼吸器官 皮肤癌 乳腺 前列腺 肾脏 膀胱及尿道 生殖器 血液学 其他已知部位 未指定部位 任何癌症 14 11 53 9 8 42 3 136 29 39 31 26 12 26 9 13 438 (9.4%) 16 14 35 10 4 35 4 153 21 52 23 32 14 27 12 7 439 (9.5%)
•
SHARP：重大动脉粥样硬化事件， 按随机时的肾功能状况
依折麦布/辛伐他汀 安慰剂 (n=4650) (n=4620)
无透析 (n=6247) 透析 (n=3023) 任何患者 296 (9.5%) 373 (11.9%) 230 (15.0%) 246 (16.5%) 526 (11.3%) 619(13.4%) 16.5% SE 5.4 减少 (p=0.0022)
15%
10% 5% 0% 0
更多比更少 (5项试验)
10
20
30
40
治疗组之间的平均LDL胆固醇差异（mg/dL）
SHARP：大血管事件
事件
主要动脉事件 非出血性脑卒中 任何血运重建术 重大动脉粥样硬化事件
依折麦布/辛伐他汀 安慰剂 (n=4650) (n=4620)
213 (4.6%) 230 (5.0%) 131 (2.8%) 174 (3.8%) 284 (6.1%) 352 (7.6%) 526 (11.3%) 619 (13.4%)