手术科室医疗质量与安全管理讲义

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、二级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、术前讨论制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记

录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小

时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、

更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

医院手术科室医疗质量与安全管理

临床科室医疗质量管理与持续改进ppt课件ppt课件

全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。（2）院督查：医院职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控
科室运行监测指标
资源配置监测指标：科室员工总数、卫生技术人员数、科室医用建筑面积
科室运行监测指标
工作负荷监测指标：门诊人次、健康体检人次、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院手术人数、急诊人次、留观人次、每类麻醉总例数、转入转出ICU例数
工作效率监测指标：床位周转次数、病床使用率、出院患者平均住院日
相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。
要求：写你要做的
D——Do 概念：执行，实地去做，实现计划内容。
相应材料：执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本：
P：每本记录本都应用相关的法律法规或卫生部门规章或医院文件（制度及流程）或科室工作计划作为该项工作的根据。
D：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录。 C：职能部门或科室质量管理小组的督查记录 A：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、

医疗质量和医疗安全管理

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核心制度是临床工作的高压线
郧西县中医院十四项核心医疗制度
查对制度手术分级管理制度术前病例讨论制度死亡病历讨论制度
（医嘱、
处方、药品、器械）
中医病历书写基本规范（2010版）
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核心制度是血的教训换来的！
郧西县中医院十四项核心医疗制度
医师值班与交接班

（ 2 ）对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。

（3）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
3.结构与运行的最终质量测定。

主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标：

治愈率
好转率

死亡率
术后10日病死率

危重病人抢救成功率。
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二、医疗质量基础指标管理

医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度：首诊负责制三级查房制度疑难病例、死亡病例讨论制度

手术科室质量与安全培训记录

第一篇：手术科室质量与安全培训记录

手术科室质量与安全培训记录

培训时间：

培训地点：主讲人：培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

科室质量与安全管理ppt课件

36
科室医疗质量与安全监测指标
科室运行监测指标治疗质量监测指标抗菌药物合理应用监测指标院内感染监测指标患者安全监测指标
37
科室医疗质量与安全监测指标
医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。
13
医疗质量管理
医疗质量管理工具
ISO9001质量管理体系全面质量管理（TQM）精细化管理临床路径（Clinical Pathway，CP） PDCA循环质量持续改进（CQI）
14
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环运用PDCA开展科室质量与安全管理工作
应用PDCA循环的特点，开展科室管理
满意度
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本记录本文档收集
26
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本
运用PDCA循环开展科室质量与安全管理工作，各种质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基础：
27
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本：
P：每本记录本都应用相关的法律法规或卫生部门规章或医院文件（制度及流程）或科室工作计划作为该项工作的根据。 D：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录。 C：职能部门或科室质量管理小组的督查记录 A：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、分析的材料及对存在的问题或未完成的工作制定的整改（改进计划）。

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标

第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审----医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标

一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。

医疗质量与安全管理手册

医院

医疗质量与安全管理手册

医院编制

202X年月修订

1、医疗质量与安全管理手册填写要求 (1)

2、科室质控小组职责 (2)

3、科室质控小组工作制度 (3)

4、科月科室医疗质量管理工作计划 (4)

5、科室质量与安全持续改进会议记录表 (5)

6、科月运行病历书写质控记录分析表 (6)

7、运行病历书写质控记录表 (7)

8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 (8)

9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 (9)

10、科月死亡病例讨论纪律分析表 (10)

11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 (11)

12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (12)

13、质控小组工作记录表 (13)

14、应急演练记录表 (14)

15、科室学习培训记录 (15)

16、月份质控小组活动记录 (23)

17、住院患者医疗质量与安全监测指标 (24)

18、单病种质量指标统计 (25)

19、质量和效率指标统计 (26)

20、季度工作总结 (28)

21、二级医院各项检测指标（临床） (29)

医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。

3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。

4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

手术科室医疗质量与安全管理讲义

第一篇：手术科室医疗质量与安全管理讲义

手术科室医疗质量与安全管理讲义

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。

一、手术科室质量与安全管理评价指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

8、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100%

（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%

9、医院感染控制质量监测指标

（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

科室医疗质量管理及质控_培训讲义课件(PPT36页)

1.制度管理
制度是日常工作的准则：
•十八项核心制度的掌握应用 •岗位职责的知晓
2.病历质量管理）
病历质量是医疗质量的晴雨表：
•归档病历质量 •病历质控管理 •运行病历质量 •电子病历质量 •病历归档及时性
3.医疗安全管理
• 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；
• 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。
身份识别病人沟通、医护人员沟通危机值管理
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全防止泄露病人的隐私防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
•知情告知到位 •输血前检查 •符合输血适应症 •成分输血率、异体血比率？ •输血前记录完善 •及时报告输血不良反应 •自体输血率
8.临床路径管理
准入符合ICD-9CM3编码标准第一诊断符合要求进入变异要写理由，退出要有标准强调以质量为第一标准有持续改进
临床路径重内涵不重形式信息化是临床路径工作的基础医保报销以临床路径为标准
医疗质量控制需要信息化的支撑！
四八个大阶步段骤

2021年手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案

欧阳光明（2021.03.07）

与考核标准

临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、

*欧阳光明*创编 2021.03.07

经济。

6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

提高医疗质量保障医疗安全课件

⑵入院诊断是否准确和完整
外科系统患者往往同时存在慢性内科疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段，对于这些入院准备进行手术的病人，主管医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往史中认真书写，在查体中认真描述相关体征，入院诊断力求全面、准确、完整，主次分明。
2、完善各项术前检查，及时追踪检查结果。
发生重大医疗纠纷主要原因
1、手术及有创操作发生并发症或医疗损害，患者及家属难以接受。
知情告知手术管理个体原因 2、年轻医务人员对病情认识评估不到位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。技术水平工作作风及责任心医院安全管理防线
工作重心前移：从处置医疗纠纷到防患医疗纠纷。
严格执行医疗管理的核心制度提高业务技能及保障医疗质量优化服务流程及改善服务态度换位思考站在病人角度想问题
⑵护士长应在病区安全管理上发挥重要作用，主动巡视病房，及时提醒科室主任及主管医师查看危重病人，加强对病区护理人员的管理，及时检查病区内的安全隐患，加强对病区药品及抢救物质的安全管理。
⑶在抢救病人中，医护人员必须密切合作，不得在患者及家属面前相互责怪导致医疗纠纷。
⑷加强危急值管理，护理部门在接到危急值报告后，务必认真记录，及时报告医师进行处置，若主管医师或值班医师未处理应及时提醒。
病历中的低级错误比比皆是，后果严重！
1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否等）

手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案

与考核标准

临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染

病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

科室质量及安全管理

医疗质量管理
2、终末监控科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
医疗质量管理
效果评价在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。
临床科室医疗质量管理与持续改进
主讲人：张津
临床科室医疗质量管理与持续改进
主要内容
临床科室医疗质量管理 PDCA在科室质量与安全管理中的应用 PDCA与记录本的制作科室质量与安全监测指标科室医疗质量与安全管理持续改进记录本
医疗质量管理
医疗质量概念
医疗质量管理概念
医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施临床科室管理的主要任务临床科室质量管理的思路
科室医疗质量与安全监测指标
科室运行监测指标治疗质量监测指标抗菌药物合理应用监测指标院内感染监测指标患者安全监测指标
科室医疗质量与安全监测指标
医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。

医疗质量与安全管理培训课件PPT课件

科室质量与安全管理培训
Xx医院
医疗质量与安全管理培训课件
1
科室质量与安全管理要求
医疗质量与安全管理培训课件
2
1、科室质量与安全管理是由科室 “质量与安全管理小组”负责管理实施。
2、质量与安全管理必须遵从和体现PDCA模式。
3、记录是管理的体现。
4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。
医疗质量与安全管理培训课件
13
15、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16、临床路径管理
对临床路径执行情况进行监测，对数据定期汇总分析、改进。
入组率≥50% 入组完成率≥70%
医疗质量与安全管理培训课件
14
17、病历质量管理（1）诊断依据、鉴别诊断（2）病情评估
评估人资质、评估时限、评估记录及内容（3）诊疗方案
12. 患者满意度
13. 根据科室专业特点确定的其他数据库内容
医疗质量与安全管理培训课件
22
手术科室
1. 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数
2. 手术后并发症例数 3. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要
求分类） 4. 围术期预防性抗菌药的使用 5. 非预期手术例数等 6. 围手术期管理与手术分级管理 7. 各类手术与介入操作及并发症 8. 手术质量评价

医疗质量与安全管理ppt课件

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。
医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
医疗安全事件管理措施

一. 进行医疗质量的自查自报结合科室自身发展战略的需要，突出核心制度和诊疗操作常规的严肃性，每月进行自查和自报，便于科室从自我层面上及早发现和解决医疗缺陷，同时也便于医院从整个系统中能较好地做到一级反馈控制。
医疗安全事件管理措施

二. 注重病人满意度的调查通过多种形式开展病人满意度的定期调查和随访，通过病人满意度的调查分析可以及时发现病人对科医疗服务状况的认同程度，及时发现医疗服务质量上的优势和劣势，从而为科室有效防范和监控医疗缺陷提供保障。