科主任查房规范评分标准

欠缺一项扣1分
5
评委姓名：
合计
100
科主任查房规范评分标准
科室：主任姓名：
项目
内容
评分标准
总分
得分
参加人员
全科的(副)主任医师□主治医师□、住院医师□、进修医师或实习生□、护士长□、责任护士□。
没有一项扣1分
5
病人准备
告知查房目的□、时间□，病人要求在病室内□。
没有一项扣1分
5
病历准备
完善相关辅助检查□，准备全部影像资料□，熟知病历内容□
没有一项扣1分
5
1)一般情况：姓名、性别、年龄、住址、职业、入院日期□
没有一项扣1分
5
2)病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史□3)体格检查：主要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征；□4)辅助检查：主要阳性结果、有鉴别意义的阴性结果；□
没有一项扣1分
5
5)诊断及鉴别诊断分析□，诊断中存在的疑问：□6)治疗经过及治疗效果评价□。
缺一项扣1分
5
(2)检查、处置中应有必要的说明或解释□，保护病人隐私□，关注病人感受□，减少不良刺激□
没有一项扣1分
5
(3)检查、处置后要复原病人体位、衣着和被褥，要向病人致谢，“给你添麻烦了，谢谢合作”□。
没有一项扣1分
5
查房内容规范
(1)住院医师汇报病史熟练□，内容应简明扼要□、数据准确□。应包括以下内容：
不符合一项扣1分
5
站姿
身体直立，挺胸抬头□；两臂自然下垂或双手重叠置于小腹前□；
一人不符要求扣1分
5
查房人员站位
进入病房后，医护人员应按规定的位置站立在病床周围。责任护士□、护士长□、进修医师□、低年资医师□、高年资医师□
一人不符要求扣1分
5
人文关怀、爱伤意识
(1)检查、处置前告知目的□，取得同意与配合□
欠缺一项扣1分
5
2）检查医疗护理工作□，包括病历□、检查单□等，从中了解基础医疗□、护理工作的质量□，发现不足及时指出，予以纠正□。
欠缺一项扣1分
5
3)结合病人实际，进行针对性教学□，可适当对经治医师提问□，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准□，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题□。对回答不完全者，予以纠正、补充□，要体现新观点、新经验、新进展□。
没有一项扣1分
5
病房准备
清洁□、整齐□、安静□，家属及陪伴人员应离开病室□，关闭电视音响□
没有一项扣1分
5
物品准备
携带病历资料□专科检查所需要物品，备有血压计□、听诊器□、叩诊锤□、压舌板□、体温计□、手电筒□、手表□、手消液□，手机调于静音或振动状态□。
没有一项扣分
5
仪表着装
着装整齐□，佩戴胸牌□；短发或盘发□，表情自然□，注意力集中□；
没有一项扣1分
5
(2)主治医师补充病史□、分析病情□、提出诊疗意见□。
没有一项扣1分
5
(3)主任医师查房要体现一个“严"字，即严格要求□、严密组织□、严肃态度□。
欠缺一项扣1分
5
1)通过看病人，对主要病史进行补充询问□，仔细查体□，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处□。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当□。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决□