18.第十八章-全身疾病的眼部表现

（七）新生血管性青光眼 大量位于房角处的新生血管使 房水排出发生障碍，进而发生新生 血管性青光眼。
第四节 妇产科病
妊娠高血压综合征眼部表现为眼 睑皮肤及结膜水肿。球结膜血管发生 毛细血管弯曲以及结膜贫血等改变。 严重者球结膜的小血管多呈蛇形状态， 一般产后6周左右才逐渐恢复正常
妊娠高血压综合征的眼底改变 与急性高血压性视网膜病变基本相 同，初期为视网膜动脉管痉挛；随 之视网膜动脉显著狭窄，视网膜普 遍水肿，视网膜可出现棉绒斑及出 血。病人常因高血压性脉络膜病变 而引起浆液性视网膜脱离。在产后 血压恢复正常以后，多能自行恢复
同时存在，可能是对血压缓慢而持续升高的 一种反应性改变)。两型的眼底表现
可能不完全一样，临床上单凭眼 底检查难以区别。
眼底表现： ①视网膜动脉弥 漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡、 动脉反光带增宽、血管走行平直； ②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静 脉斜坡现象、血管走行平直；③视 网膜、特别是后极部可见渗出和出 血、一般不伴有水肿。
硬膜外血肿多因脑膜中动脉 的破裂所致，血肿使大脑半球向 对侧移位，而使颜叶的钩回病人 小脑幕切迹，如不及时手术多致 病人死亡。重要体征是先有同侧 瞳孔短时间的缩小，继而瞳孔散 大而固定呈动眼神经麻痹的症状
硬膜下血肿多因外伤引起 颅内小静脉破裂所致，发病较 缓慢，引起颅内压的慢性增高， 出现头痛、呕吐、视盘水肿等 颅内高压症状。
（一）糖尿病性视网膜病变 （diabetic retinopathy，DR） 常期的高血糖可导致毛细血管 自身调节失常、基底膜增厚、周细 胞变性及凋亡，致使内皮细胞功能 受损，血液成分析出，毛细血管闭 塞。视网膜微循环障碍可导致广泛 的视网膜缺血缺氧，引起视网膜水 肿和新生血管形成。
临床一般将DR分为非增生性 糖尿病性视网膜病变和增生性糖 尿病性视网膜病。我国在1985年 由中华眼科学会眼底病学组制定 了六级分期标准，2002年国际眼 科大会上制定了新的国际分级标 准。（详见第十一章视网膜病）
高血压病眼底Ⅰ级：视网膜动脉功能性狭窄
Ⅱ级：主要为动脉硬化。视 网膜动脉普遍和局限性缩窄，反 光增强，呈铜丝或银丝状，动静 脉交叉处静脉表现为偏移（Salus 征）、远端膨胀（静脉斜坡）或 被压呈梭形（Gunn征），并可呈 直角偏离；
高血压病眼底Ⅱ级：视网膜动脉轻度硬化
黄斑部静脉螺旋状迂曲（Guist氏征）
（二）高血压性视网膜病变 （HRP） 分为缓进型（良性）与急进 型（恶性）高血压两种，眼底改 变与年龄、病程长短有关。年龄 越大、病程越长，眼底改变的发 生率越高。
1. 慢性高血压性视网膜病变 临床上根据病变的进展和严重 程度，将高血压性视网膜病变分为 四级：I级：主要为血管收缩、变窄。
视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分 支，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象， 在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的 静脉血柱；
偶尔可发生在视网膜中央动脉 进人视神经后至筛板之间的一段， 因而是引起视网膜中央动脉阻塞 的原因之一。 动脉中层硬化很少发生在视 网膜小动脉上。
眼底见到的视网膜动脉硬化 为老年退化性动脉硬化(发生在50一
中层玻璃样变性和纤维样变性)
60岁以上的老年人，表现为全身弥漫性动脉
及小动脉硬化(常与原发性高血压
我国1984年由眼底病学术会议指定的DRP分期标准。 表20-1糖尿病视网膜病变的临床分期 型期 单纯型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 增殖型 Ⅳ Ⅴ 眼底出现新生血管或有玻璃体出血 眼底出现新生血管和纤维增殖 以后极部为中心,出现微血管瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色棉绒斑和出血斑 视网膜病变
Ⅵ
高血压病眼底Ⅱ级：视网膜动脉显著硬化
Ⅲ级：主要为渗出，可见棉 绒斑、硬性渗出、出血及广泛微 血管改变；
IV级： Ⅲ级改变加视盘水肿
高血压病眼底Ⅲ级：视网膜动脉显著硬化合并视网膜病变
高血压病眼底Ⅲ级：视网膜动脉功能性狭窄合并视网膜病变
高血压病眼底Ⅳ级：视网膜动脉显著硬化合并视神 经视网膜病变
眼底出现新生血管和纤维增殖,并发牵拉性视网膜脱离。
单纯型糖尿病视网膜病变Ⅰ期
单纯型糖尿病视网膜病变Ⅱ期
单纯型糖尿病视网膜病变Ⅲ期
增殖型糖尿病视网膜病变Ⅳ期
增殖型糖尿病视网膜病变Ⅴ期
增殖型糖尿病视网膜病变Ⅵ期
（二）糖尿病性白内障 可分为真性糖尿病性白内障（发 生于严重的青少年糖尿病患者，开始 为前后囊上皮下出现典型的白点状或 雪片状浑浊，迅速扩展为完全性白内 障。）和糖尿病合并年龄相关性白内 障（与年龄相关性白内障相似，但发 生较早，进展较快，容易成熟）。
（三）屈光不正 由于血糖升高，血内无机盐含量 减少，引起房水渗透压减低，使房水 渗人晶状体，晶状体变凸，增加其屈 光度，病人可突然发生近视，或原有 的老视症状减轻；当血糖降低后晶状 体又恢复原状，因此病人又可恢复为 正视眼，或阅读时又需要再戴老花镜
（四）虹膜睫状体炎 多见于青少年糖尿病患者， 此型虹膜睫状体炎对局部应用 糖皮质激素及散瞳剂反应良好。
第八节、耳鼻喉科病
1. 中耳炎 并发症可引起眼睑 闭合不全(面瘫所致),眼球震颤(累及 内耳所致),Gradenigo综合征(因乳 突炎致颞骨岩部的岩尖炎所致,表现 为眼球后痛,外直肌麻痹)。
2. 扁挑体炎 可有虹膜睫状 体炎或全葡萄膜炎,伴急性结膜炎 或角膜溃荡。 3. 鼻窦炎 易扩散至眼部,引 起眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、眶 反应性水肿和眼球突出等。
颅骨骨折常可同时伴有视神经 管骨折，骨折片压迫视神经而致失 明。如发现一侧瞳孔直接光反射消 失，而间接光反射存在，则表明该 侧视神经受损，及时作X线摄片， 如视神经管骨折，应争取及早手术 治疗。
颅底骨折多伴有双侧眼睑、 结膜及眼眶皮下瘀血。颅前凹 骨折者，除引起眼睑皮下疲血 外，还可因眼眶内血肿而致眼 球突出或眼眶皮下气肿。
第十八章 全身疾病的眼部表现
眼是人体不可分割的组成部分。 眼部疾病除自身疾患外，不少眼病可 由全身病引起，有些疾病其首发症状 就表现在眼部，病人多先到眼科就诊， 眼科医生如无全身观念，常会造成误 诊、漏诊，以致贻误治疗
第一节 内科病
一、动脉硬化与高血压
（一）动脉硬化性视网膜病变
动脉粥样硬化 人眼视网膜动脉除在 视盘内的主干及紧邻视盘旁的大分支血管 外，其余分支的管径均在100um以下，且 无肌层，属于小动脉。因此，动脉粥样硬 化很少累及眼底的视网膜动脉。
妊娠高血压的眼底改变
妊娠高血压综合征视网膜病变 出现的迟早、程度的轻重，与胎儿 及孕妇的健康密切相关。出现早而 病变广泛者，胎儿死亡率较高，也 影响孕妇产后的视力。在发生严重 的视网膜病变时，应考虑终止妊的部位、暴力的程度、受伤 的方式的不同而可出现眼部表现。
多发于20－40岁，女性多 见，也见于幼儿和小儿。90％病 例有眼部症状。患者以眼睑下垂、 复视为首发症状。晨起及睡眠后 减轻，午后及疲劳时加重。随着 病情的进展，可以逐渐发生四肢 及躯干肌或延髓支配的肌肉受累。
诊断主要依据：（1)多有朝轻 夕重，疲劳时加重；（2）作受累肌 的反复运动，如闭眼、睁眼，可出 现暂时性瘫痪；（3)对可疑病例肌 肉注射新斯的明0.5 -1.Omg，症状 在15一30分钟内明显缓解者即可诊 断。④胸透或胸片了解胸腺情况。
（五）眼球运动神经麻痹 糖尿病患者可出现眼球运动 神经麻痹，从而引起复视或眼外 肌运动障碍。较特殊的是糖尿病 患者的动眼神经麻痹时瞳孔常不 受累。眼球运动麻痹一般可在1－ 2月或更长一段时间内恢复。
（六）虹膜红变（nibeosis iridis）由于严重的糖尿病性视网膜 病变，使广泛的视网膜毛细血管闭 塞造成视网膜组织缺氧，产生血管 生长因子，除可诱发视网膜产生大 量新生血管引起增殖性视网膜病变 外，虹膜上也可产生新生血管，称 为虹膜红变。
2. 急进性高血压性视网膜变
病短期内突然发生急剧的血压 升高，引起视网膜血管显著缩窄， 视网膜普遍水肿，眼底可见多处片 状出血及大片棉绒斑及视盘水肿。
急进性高血压性视网膜病变 常见于妊娠高血压综合征、恶性 高血压以及嗜铬细胞瘤，其中以 妊娠高血压综合征最为典型。
高血压还可因心力衰竭而表 现眼睑水肿，或因脑血管硬化引 起的脑出血或梗塞而发生瞳孔、 视野、眼球运动等相应的神经眼 科体征。部分病人可因动脉硬化 和高血压发生结膜下出血。
思考题 ：
1、慢性HRP如何分级的？ 2、糖尿病的眼部并发症有哪些？
参考书籍
第七节、口腔科病
1、齿槽脓肿 由龋齿引起，细菌毒素或组织蛋白 分解物经常进人血循环，引起眼部的过 敏反应而成为一些眼病的病灶，引起角 膜炎症、葡萄膜炎症等。
齿槽脓肿脓液通过上领骨 或上领窦，可直接引起眼眶感染， 发生眼眶蜂窝织炎，或骨膜炎及 骨髓炎。
2、拔牙感染 拔牙后感染，细菌进人血 内引起菌血症，可发生化脓性 虹膜睫状体炎，化脓性眼内炎 或眶蜂窝织炎。
颅脑损伤可引起颅内压增高， 双眼视盘水肿，或外展神经麻痹。 颅脑损伤，还能引起不同部 位的视路损伤产生相应的视野偏 盲，或伴有眼球运动神经麻痹。
四、重症肌无力
重症肌无力是一种自身免疫性 疾病，主要损害横纹肌，由于神经 肌肉传递功能障碍所致，常为乙酰 胆碱不足，有的伴有胸腺增生或胸 腺肿瘤（胸腺素可抑制乙酞胆碱的 合成）。
二、肾脏疾病
分为急性和慢性肾小球肾炎。
急性肾小球肾炎多见于儿童及 青年，以全身水肿、血尿和蛋白尿 为特征，并伴有不同程度的高血压 症状。眼部除可表现为眼睑水肿外， 眼底也可因血压改变而引起视网膜 血管痉挛、视网膜出血及渗出等改 变。但病变为可逆的，可因疾病的 痊愈而恢复正常。
慢性肾小球肾炎的眼底改变 多为器质性，表现为视网膜动脉 呈铜丝状或银丝状、动静脉交叉 压迹、视网膜弥漫性水肿、硬性 渗出、视网膜出血及棉绒斑，如 伴有视盘水肿，常为预后不良的 征兆。
4. 鼻窦肿物 可引起眼球突出和 运动受限。如上颌窦肿物使眼球向前、 上突出,下转受限；额窦肿瘤使眼球 向前、下突出；上转受限;筛窦肿物 使眼球向前、外突出,内转受限;蝶窦 和筛窦后组肿物使眼球向正前方突出, 可伴视盘水肿及视神经萎缩。