创伤麻醉PPT课件

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创伤复苏
第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，早 期复苏直接决定创伤后多器官功能障碍综合 征、多器官功能衰竭的发生率。 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金lh’ 伤后“黄金60min’，内，前10 min被称为 “白金10min’，这段时间内如果伤员的出血 被控制和处置，预防窒息的发生，即可避免 患者死亡。 “白金10min’，期间以减少或避免心脏停跳 发生为目标，为后续的抢救赢得时间。
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液体选择
晶体液(等张液和高张液) 胶体液 携氧液等。 血液制品 影响因素:如早期血流动力学状态、伤 口止血情况、氧携带情况、毛细管内 皮漏、炎症反应调节、安全可靠性、 pH缓冲作用、成本/效益比等。
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晶体液和胶体液的争论
争论已经持续了几十年 应根据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标 准化方法。 等张晶体液价廉、易于贮存和调节温度，提高心排 血量，均衡地分布在细胞外间隙，但不能减少组织 间隙的水分。 大剂量对肝功能衰竭-医源性乳酸性酸中毒; 大剂量生理盐水-高氯血症。 一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应 用高渗溶液; Wade等荟萃分析研究提示其有提高生 存率优势，这仍需要有更多的临床研究。
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“迅速转运”与“稳定后转运”的 分歧
未能证实现场ALs可以改善严重创伤 患者的存活率。 BLs研究显示，与现场实施ALs相比， “迅速转运”方法可提高存活率。 多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科学性大打折扣。
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反对“稳定后转运” 的原因
没有任何一种具体的ALs干预方式被证明在院前急 救中对严重创伤患者有益。 现场建立静脉通道与补液的目的是维持血流动力状 态稳定，然而严重失血患者的有效治疗是急诊手术， 输入的液体量并不能代偿这些患者所丢失的血液。 现场开始静脉补液的时间分歧:2一4 min，12 min或 者更长。目前尚无对照研究对患者预后的影响。 气管插管是否改善后果，反对气管插管的理由同样 是因为此操作可延误院内治疗，但持反对意见的学 者同意对某些严重创伤及意识丧失患者现场或在运 送途中进行气管插管术。
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麻醉
第一件事--保持呼吸道通畅 通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应 进行气管插管。 胸部穿透伤、盲管伤，气胸、血胸;心包填塞 以及纵隔受压，严重地影响循环和呼吸功能， 为保持呼吸道通畅，要迅速地将开放性伤口 转变为闭合性伤口，对严重的血气胸者立即 行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功能，解 除纵隔的受压情况。
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转运至医院的时间更为重要
不应因建立静脉通道而拖延转运。 尽可能在转运途中进行操作， 如发生循环衰竭等渗晶体液纠 正低血压的提出质疑， 在未控制出血的情况下，提升血压可 加重出血或增加病死率。 缩短急救反应时间，早期急救,改善预 后有益。 缺少高质量及确切研究结果，开展相 关研究非常重要。
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目前建议
低血容量创伤患者首选等张盐水。 早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再 出血， 不予早期液体，造成器官缺血，甚至在到达 医院之前就因休克而死亡。 不是新问题，1918年cannon就指出，外科 止血前给与液体是危险的，二战期间一直遵 循cannon的补液观点目前为止， 没有可选择的补充液体策略
目前没有任何观点有无可辩驳的证据 支持 应允许在现有证据下得出暂时的结论 相信在不久的将来这些让人困惑的问 题会得到明晰的答案。
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一、急救处理
1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。 抗休克治疗。 (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 (2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。 (3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定; (5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录; (6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。 (7)留置导尿，定时测尿量; (8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查; (9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命 性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开 胸、剖腹止血手术等)。
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超高级生命支持
指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和 人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。 无条件立即复苏(延迟复苏)的患者，借用动 物冬眠的生理过程进行人体保护，在更短的 10 min内应用超级生命支持和保护性贮藏的 方法 这种机会是否存在?如果这一设想成功，对 于严重未控制出血的休克，是惟一的选择。
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挠动脉搏动来选择是否补液。 可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液 挠动脉搏动缺失可先给250 ml液体。 挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密 切监视下暂时推迟或暂时中止。 贯通伤时应重视近端动脉搏动。 无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生 对患者实施有效的抢救。
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创伤急救补液问题的争议
创伤病人的麻醉
东方肝胆 杨立群
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创伤致死原因是急性失血造成组织低 灌注和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功 能衰竭。 重要的急救策略以维持创伤患者血压、 就地采取高级生命支持为主，出发点 是使严重创伤尽早得到有效的救治。
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创伤患者死亡3个峰值分布
第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡， 严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、 呼吸道阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创 伤医学的重点。 第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡， 脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严 重骨折等引起的大量失血。是救治的主要对象。 第三死亡的高峰在创伤后1--4周内， 严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征及 多器官功能衰竭，为危重病研究的领域。
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基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS
基础生命支持(BLS) :非侵入性干预，如包扎伤口、 固定、骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏 (cPR)。 高级生命支持(ALS)技术除包含所有BLs技术外， ALs包括气管插管、静脉输液、药物应用等侵入性 操作，少数应用充气式抗休克装置(PAsG)。 现场ALs目的是为提高伤者的存活率。 矛盾:现场ALs花费的时间有所延长，增加运送患者 至医院的时间。 改进创伤救治效果，现场要达到进行ALs的水平。