论“脉结代,心动悸”

论“脉结代，心动悸”

关键词:伤寒论;炙甘草汤;脉结代;心动悸

张仲景之《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记载：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其意为：初起病为伤寒,后出现脉结代而心动悸,表明病变已及于心脏。“心动悸”指心悸而形于外，其动应衣，即心悸之甚者，较一般心悸为重。脉结代是脉律不整，有歇止，此种脉象与心动悸同见，则表示心阴心阳两虚,心失所养，故悸动不安；脉搏不充，运行无力故脉结代。治之当滋阴养血而补心，通阳复脉而治结代，用炙甘草汤。[1]

于是,“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”深入人心,读过《伤寒论》的医生都知道并且临床广泛运用，临证凡遇到“脉结代，心动悸”，即处方以炙甘草汤,自谓行合经文，理直气壮。然而有的病人服药后有效，有的无效，甚至病情反而加重。这并非是经文不实，经方无效，乃是有的医者只知其一，不知其二。须知仲景所论，乃从伤寒角度出发，并未专题论述“脉结代，心动悸”。医生可法于经文，但不可拘泥于经文，临证当辨证论治，具体问题具体分析,方为得当。

结脉是指脉率比较缓慢而有不规则的歇止。[2]《脉经》载有“结脉往来缓，时一至复来。”《诊家正眼》称“迟滞中时见一止。”提示脉象以脉率慢，节律不齐为主要特征。临床主要主阴盛气结，由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；由气虚血弱致脉来迟而中止者，则脉结而无力。代脉一般指有规律的歇止脉，可伴有形态的变化。[2]切脉时脉来迟缓，脉力较弱，呈有规律的歇止，间隔时间较长，故曰“迟中一止，良久复来”。张景岳曰:“忽见软弱，乍数乍疏，乃脉形之代。其断而复起，乃至数之代，两者皆称为代。”可见代脉包含了节律、形态和脉力等方面的参差不匀。代脉临床主要主脏器衰微。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情过极等而见代脉，则是邪气阻遏脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。如此结脉与代脉是不能同时并见的。但是对于同一患者，有时脉结，有时脉代，又是可能的，故结脉与代脉可见于同人而不同时。经文的“脉结代”，即或结或代之意。

“心动悸”为证名。自觉心悸，或见心前搏动，此因气血衰微所致，或因心失滋养温运，或心血瘀结，血脉不畅。另外，结脉之发，缘气血虚弱，心力不继。然非气血虚之一端也，尚有因血瘀气滞，脉道不利者。《濒湖脉学》载“结脉皆因气血凝”，此之谓也。代脉多主虚损病。心动悸者，非一般心悸可比，此为脉歇止时，患者自觉心脏有翻动之感。如上所述，“脉结代，心动悸”有虚证，有实证，有虚实夹杂而偏于虚、偏于实者之分。据笔者临床工作10年来的实践经验来看：对于“脉结代，心动悸”的病人，首先当辨其证候的虚实。

1 虚证

常见心中悸动不安，面色不华,倦怠乏力,少寐多梦，短气心烦，每因劳累而症状加重，舌光色淡,少津，脉结或代而脉力较弱。

本证主因心阴心阳两虚，心失滋养温煦，脉运无力，脉道不充所致，所以其心悸不是一般的心慌，而是“心动悸”，即心慌的很厉害，说明心虚得很重。心主血脉，所以脉就出现了结代。治当滋阴补阳，养血复脉，方宜炙甘草汤(复脉汤)。该方养阴药用量重、浓煎，否则成形不足，则阳药燥烈有余，空旋阳动之力，不足以复脉。以前有些医者用生地多配酒，酒为一种溶剂，又能通行血脉，故方中可加少量清酒，现在也有加黄酒或甜米酒的[3]。

验案：黄氏，男，63岁，干部，2007年5月就诊，症状发作多无诱因、突然发作，发作时心悸不已，全身无力，面色苍白，口唇紫绀，呼吸微弱，全身冷汗出，舌质淡暗少津，苔白厚，脉结或代,无力，一派虚脱之象。症状发作呈间歇性，约2-3周发作1次，每次发作半小时到十几个小时不等，动态心电图提示：窦性心动过缓，频发室性早搏，7268个/24小时，部分呈二联律，偶见三联律。

此乃心阴心阳不足，气血两亏，心失所养，心脉不畅所致。治以益气滋阴，补血复脉，炙甘草汤原方：炙甘草12g，党参6g，生姜9g，生地30g，桂枝9g，阿胶6g烊化，麦冬10g，火麻仁lOg，大枣5枚(劈开)，5剂，水煎服，日1剂。服药5剂后，病人自感体力渐复，心悸之症减轻，嘱其继续服药，连续服上方3个月，症状进一步减轻，约2-3个月发作一次，其难受程度及持续时间缩短。复查动态心电图室性早搏减少为1029个/24小时。

2 实证

症见心动悸不安，胸闷不舒，心前区胀闷刺痛，或左胁、背疼痛，舌紫暗或

有瘀斑，脉多结或代，有力。

此为血瘀气滞，心阳被遏，脉络瘀阻而致。法宜活血化瘀，理气止痛。可用桃仁红花煎或血府逐瘀汤加减治之。

验案：王某，女，42岁，工人，2008年10月18日就诊。该患者之前经某医院诊为心肌炎，对症治疗后出现心动悸，心前区刺痛，胀闷不舒，纳差，易烦躁，查舌紫暗，有瘀斑，脉代，有力。24小时动态心电图示：窦性心律不齐，频发房性早搏，683次/24小时。

此为心悸，心血瘀阻之故，投以桃仁红花煎加减：赤芍20g、桃仁15g、当归15g、生地25g、甘草6g、红花l5g、川芎5g、丹参10g、制香附12g、延胡索10g、青皮10g，5剂，水煎服，日一剂，早晚分服，服药5剂后，症状明显好转，继续服药1月后症状完全消失，后未再诊。

当然，临床上更多见虚实夹杂之证，则应仔细辨其偏于实或偏于虚，是邪气胜为主还是正气虚为主，然后再施以方药则更为妥当。

“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”固为明训，但万不可见到“脉结代，心动悸”者，不予辨证而都予以炙甘草汤。首先对此证按虚、实予以辨证施治，方觉全面，比较符合临床实际。疾病是复杂的，虚实见证也不是绝对的，临床上纯虚纯实证都较少。虚证多挟有实证，若挟实证不重者，治虚为主，可酌情加行气活血之品，以达补而不腻；实证也多兼虚症，对此治实为要。虚症不重，可不加补虚之品，所谓“邪去正自复”是也；虚实相兼证情似半者，可攻补兼施。“脉结代”是或结或代之义，多单见,二脉不能同时并见，但可见同一患者。“脉结代，心动悸”，不论虚实均有血脉不畅之因，故“脉结代，心动悸”者临床辨证多兼有血瘀,故多可加用活血化瘀之品，以达通行血脉，推陈出新之目的，临床疗效或有提高。

参考文献：

[1] 聂惠民.伤寒论讲义[M].北京:学苑出版社，1996:168.

[2] 朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：100.

[3] 王志峰,赵力岩.“伤寒，脉结代，心动悸”之我见[J]. 中国实用医药，2008，3（35）：

197-198.