城市建筑垃圾处置核准申报表
城市建筑垃圾处置核准申请表
中江县城市建筑垃圾处置核准申请表申请单位营业执照号
法人代表项目负责人电话
工程项目施工地点
建筑垃圾联系人电话
量（立方）工程概况
处置垃圾时间年月日起至年月日建筑垃圾
运送路线
垃圾处置
地点、名称
车辆型
清运单位
数量
号
运输车号
1、建筑垃圾处置方案
所附申报材料
2、特殊情况提供环评报告
申请单位：
单位（盖章）法人代表人（签章）: 年月日垃圾处置地所辖村意见：
单位（盖章）: 年月日垃圾处置地所辖乡镇意见：
单位（盖章）: 年月日经办人意见：
签名: 年月日
承办单位意见：
签章: 年月日
政策法规股（行政审批股）意见：
签章: 年月日
局领导审批意见：
年月日。
城市建筑垃圾处置申请核准表
建设项目名称
xxxx
工程总面积1Βιβλιοθήκη 0 ㎡施工地点xxx
开、竣工日期
xxx
建设单位
（盖章）
负责人
xxx
联系电话
xxx
施工单位
xxx
负责人
xxxx
联系电话
xxx
监理单位
xxx
负责人
xxx
联系电话
xxx
建筑垃圾运输单位
xxx
法人代表
xxx
联系电话
xx
建筑垃圾种类
xxxxx
建筑垃圾清运量
年月日
（盖章）
备注
注：根据实际情况在□内打√
（立方米）
（吨）
（车数）
消纳中转场地
1、中转□ 2、固定□
消纳（中转）场地
名称
地点
建筑垃圾消纳用途
1、基础回填□ 2、绿化用土□ 3、制砖利用□ 4、低洼地改造□
5、废弃山塘回填□ 6、海涂围垦□ 7、其它□
承运车辆号牌
清运期限
运输路线
现场勘察意见：
签名：
年 月 日
城市建筑垃圾处置管理主管部门意见：
武汉市建筑垃圾处置核准申报表
申报时间： 编 号：
工程名称
地表
现场负责人
联系电话
施工单位
（章）
名 称
法人代表
现场负责人
联系电话
建筑垃圾 承运单位
名 称
法人代表
现场负责人
联系电话
建筑垃圾 排放量
m3
工地道路是否硬化
工地是 否围挡
是否设置冲洗设施
建筑垃圾 消纳地址
建筑垃圾处置工期
单位（盖章）：
序号
车型
车牌号
其他有效证明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
申报运输线路
建设部门初审意见：
签章： 年 月 日
交管部门初审意见：
签章： 年 月 日
城管部门初审意见：
签章： 年 月 日
审批大厅意见：
签章： 年 月 日
备注：1、本表按一式五份填写。
2、经上述管理部门初审后，由办证大厅负责核发建筑垃圾处置核准并交此表转各部门留存。
武汉市城市管理委员会统一印制
办理核准密闭运输车辆资料（表二）
城市建筑垃圾处置核准申请表
城市建筑垃圾处置核准申请表申请人信息：
申请单位名称：
申请人姓名：
联系电话：
联系地址：
申请内容：
申请目的：
申请范围：
申请时间：
申请地点：
申请资料：
1. 建筑垃圾处理计划书
2. 相关资质和许可证明文件
3. 环境影响评价报告及附件
4. 相关协议和合同文件
申请理由及说明：
请在此处详细说明您的申请理由、事项具体内容及相关背景情况。
请确保说明文字的准确性和清晰度。
申请承诺：
1. 本单位将严格遵守国家相关法律法规，且主动履行环境责任。
2. 本单位将确保建筑垃圾处理过程中的安全性、环保性和社会责任。
3. 如有任何不符合申请内容的情况发生，本单位愿意承担相应的法
律责任和处罚。
申请单位声明：
本单位在此申明，将按照国家相关法律法规和有关部门的管理要求，履行相关程序和义务，并接受监督和检查。
申请人签字：日期：
审批意见：
（审批部门填写）
1. 同意建筑垃圾处置核准申请。
2. 批准建筑垃圾处置范围和时间。
3. 提出建议或要求（如有）。
审批部门意见：日期：
批准单位盖章：日期：
备注：
1. 此核准申请表仅用于城市建筑垃圾处置相关事项。
2. 请申请人如实填写并附上相关证明材料，不得提供虚假材料。
3. 申请单位需确保所提供资料的真实性和完整性。
4. 核准结果将以书面形式通知申请人。
建筑垃圾处置核准表【模板】
工程项目名称
工程详细地址
建筑废土处置情况
外 运□
零外运□
建筑废土种类
工程渣土m3
建筑垃圾m3
处置时间
年月日至年月日每日时至时
处置消纳方式
及场所
车辆运输
线路
填表经办人
电话
建设单位（盖章）
法人
电话
工地代表
电话
施工单位（盖章）
项目经理
电话
工地现场负责人
电话
运输单位（盖章）
法人
电话
工地现场负责人
8
《建筑废土运输合同》（土方分包合同）A4原件1份
9
建筑废土运输车辆行驶证A4复印1份
10
建筑废土处置文明施工措施方案A4原件1份
11
（外运）建筑垃圾消纳场证明材料、建筑垃圾回填点的业主同意受纳证明及相关材料A4复印件1份
12
（外运）《建筑废土消纳合同》A4原件1份
13
（外运）《运输路线说明》A4原件1份
电话
建筑垃圾处置核准表编号：（）
序号
材料清单
备注
1
对提交的申请材料实质内容真实性，并对其负责的承诺函1份
2
申请单位有效的营业执照A4复印件1份
3
委托书A4原件
4
受委托人的身份证（正反面）A4复印件1份
5
土石方部分工程量清单A4复印件1份
6
中标通知书或建设工程委托书A4复印件
7
运输单位《道路运输经营许可证》A4复印件1份
14
（零外运）建筑废土外运量为零的场内调剂方案A4原件1份
15
（零外运）建设项目用地施工范围图原件1份
16
建筑垃圾处置证(受纳)申请表
项目名称
项目地址
运营单位
责 任 人
电 话
联 系 人
电 话
场地面积
㎡
预计受纳建筑物、构筑物、管网等基础开挖过程中产生的弃土）
□工程泥浆（砖孔桩基施工、地下连续墙施工、泥水盾构施工、水平定向钻及泥水顶管等施工产生的泥浆）
□工程垃圾（各类建筑物、构筑物、道路等建设过程中产生的弃料）
3.场地道路已有硬底化设施。 □是 □否
4.具备喷淋降尘设施或雾炮机等设备。 □是 □否
5.划定建筑垃圾分类堆放场地并标识。□是 □否
6.裸露泥土及建筑垃圾100%覆盖。 □是 □否
综上，受纳场地现场勘查结论为□合格 □不合格。
经办人： 年 月 日
主管部门审核意见
签名： 年 月 日
申请单位：
（公章）
年月日
文书送达方式
□直接到窗口领取 □邮政速递（快递费用到付）
收件人
联系电话
邮寄地址
以下由建筑垃圾管理机构填写
现场勘查情况
经现场勘查并与申请单位拍照确认，受纳场地现场勘查情况如下：
1.具备洗车槽、沉淀池、洗车平台等车辆冲洗设备。 □是 □否
2.受纳场地范围进行规范性围挡或设置围墙。 □是 □否
□拆除垃圾（各类建筑物、构筑物、道路等拆除过程中产生的弃料）
□装修垃圾（装饰装修房屋过程中产生的废弃物）
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实，并承诺建筑垃圾不会私自非法接收转移、非法倾倒以及非法填埋等方式进行处理，自愿接受相关部门以及行业协会的监督。
城市建筑垃圾处置核准申报表
城市建筑垃圾处置核准申报表
清楚
一、申报表填写内容
（一）基本信息
1.项目名称：城市建筑垃圾处置
2.项目主体：XXX部门
3.项目实施地点：XXXX市XXXX区
4.项目实施投资额：XXXX元
5.项目实施周期：XXXX至XXXX
6.责任单位：XXXX部门
7.项目主要内容：城市建筑垃圾处置
（二）技术方案
1.建筑垃圾处置技术方案：
a)建筑垃圾处置现状分析：本区域的建筑垃圾处置，主要是采取搬运和现场堆放的方式，整体管理不到位，存在的主要问题有：环境污染，危害人体健康，污染环境，阻碍建设等。
b)建筑垃圾处置技术方案设计：采取搬运、热解、焚烧等多种技术方案，将建筑垃圾经过处理变为有利于生态环境的产品，有效地减少建筑垃圾对环境的污染，从而达到环境保护的目的。
2.处置措施要求：
a)严格依据国家有关法律、法规及技术规范，进行建筑垃圾处置，确保处置安全、有效。
b)期间实施安全控制，确保处置过程中不出现事故及质量发生变化。
c)确保处置后产出物符合国家规定的相关排放标准，不污染环境，不对人体健康造成危害。
（三）安全控制措施。
12城市建筑垃圾处置核准doc
（申报号：）
申报单位
（盖章）：
申报日期：____________________________
温州市城市管理与行政执法局监制
建设单位
法定代表人
联系人、电话
施工单位
法定代表人
联系人、电话
运输单位
法定代表人
联系人、电话
受纳单位
法定代表人
联系人、电话
工程名称
工程位置
处置种类
⑵、征用土地场区基础填培业主单位受纳说明，土地征用证明，场地平面图（规划红线图原件，标明范围、标高、盖章），进场路线图（盖章）。
⑶、土地改良业主单位受纳说明，乡镇政府证明，相关农、林、水利、国土部门证明，消纳场地平面图（地籍图原件，标明范围、标高、盖章），进场路线图（盖章）。
⑷、滩涂围垦工程业主单位受纳说明，有关部门证明，消纳场地平面图（测绘图原件，标明范围、标高、盖章），进场路线图（盖章）。
基坑□装潢垃圾□拆除弃料□其他：
处置方量
消纳场点名称、地点
消纳场点容量
申请处置日期
年月日至年月日止
申
请
事
由
初报日期
初报方量
施
工
位置示意图北西╋东南
运
输
车
辆
号
牌
号
码
运
输
路
线
申
报
材
料
清
单
1、合法的道路运输经营许可证、车辆行驶证、施工许可证、拆迁许可证、申报单位营业执照（上述材料原件及注明系原件复印，加盖企业公章的复印件）和法人委托书（法人和受委托人身份证原件及复印件）；
申报时请携带材料原件备查。
以上内容由申报单位填写
城市建筑垃圾处置核准申请表
城市建筑垃圾处置核准申请表申请单位：_________________________一、项目基本情况项目名称：_________________________项目地址：_________________________建设规模：_________________________二、核准事项1.垃圾处置场地选址情况：建设地点：_________________________选址依据：_________________________选址合理性评估：_____________________ 2.垃圾处理设施：设施类型：_________________________设计规模：_________________________环保措施：_________________________ 3.垃圾处置运营计划：处理能力：_________________________经营管理机构：_____________________运营时间：_________________________垃圾处置方案：_____________________三、申请人信息联系人姓名：_______________________联系人电话：_______________________联系人邮箱：_______________________四、申请材料清单1.项目规划报告一份；2.环境影响评价报告一份；3.用地规划许可证明文件一份；4.施工图纸及设计方案一份；5.环保设施及措施说明一份；6.企业法人营业执照副本一份；7.经办单位意见报告一份。
以上所述内容属实，如有虚假，本单位愿意承担相应的法律责任。
申请单位（签章）：___________________日期：_______________________。
杭州市城市建筑垃圾处置申请核准表
申请单位：（盖章）：
建设项目名称
工程总面积
施工地点
开竣工日期
建设单位
负责人
手机号码
施工单位
负责人
手机号码
监理单位
负责人
手机号码
申请单位法人代表
手机号码
建筑垃圾种类
建筑垃圾清运量
（立方米）90000
（吨）1007000
(车数)5000
建筑垃圾处理方式
1、基础回填□2、绿化用土□3、制砖等资源化利用□4、低洼地改造□
5、废弃山塘回填□6、海涂围垦□7、其他□
消纳（中转场地）
1、中转□2、固定□
消纳（中转场地）
名称
地点
承运车辆号牌（必须为申请单位所有）
清运期限
运输路线
现场勘查意见：
签名：
年月日
城市建筑垃圾处置核准主管部门意见：
年月日
（盖Байду номын сангаас）
备注
注：根据实际情况在□内打√
城市建筑垃圾处置核准申请表
办事程序：申请人提交申报材料一现场审查一行政审批一缴费一办结申报资料：1.填写《xx市XX区建筑垃圾排放申请表》一式三份，（盖单位公章）；《XX市XX区建筑工地信息表》；《XX市XX区渣土排放现场测算登记表》；2.建设单位营业执照复印件、或组织机构代码证复印件，（盖单位公章）；3.建设单位申请书（盖单位公章）；4.建设单位委托书或介绍信（盖单位公章）；5.法人身份证，当事人身份证复印件（盖单位公章）；6.建设单位建设工程规划许可证原件及附件复印件（盖单位公章）；拆除工程合同复印件、拆迁工程需拆迁相关批准文书、占道审批证明（盖单位公章）；7.施工图纸：（1）总平面图（2）基础平面图（3）基础结构图（剖面图）（盖单位公章）；8.若施工单位申请办理建筑垃圾排放证，需提供建设单位营业执照、法人身份证复印件以及建设单位授权委托书（盖单位公章）；9.担负运输建筑垃圾车辆行驶证（正副本、正反四张图片复印在一张A4纸上）（盖单位公章）。
10.相关文件。
承诺时限：5个工作日办事程序：申请人提交申报材料一现场审查一行政审批一缴费一办结申报资料：1、小区物业公司填写《XX市XX区建筑垃圾排放申请表》一式三份（盖单位公章）；2.物业公司营业执照复印件、组织机构代码证复印件（盖单位公章）；3.物业公司申请书；委托书或介绍信（盖单位公章）；4.法人身份证，当事人身份证复印件（盖单位公章）；5.有资质运输单位的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，资质运输单位委托书或介绍信（盖单位公章）；6.担负运输建筑垃圾车辆行驶证（正副本、正反四张图片复印在一张A4纸上）（盖单位公章）。
7.相关文件。
办事程序：申请人提交申报材料一现场审查一行政审批一缴费一办结申报资料：1,填写《XX市XX区建筑垃圾排放申请表》一式三份（盖单位公章）；2.单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件（盖单位公章）；3.单位申请书；委托书或介绍信（盖单位公章）；4.法人身份证、当事人身份证复印件（盖单位公章）；5.租赁合同、装修合同（盖单位公章）；6.有资质运输单位的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，资质运输单位委托书或介绍信（盖单位公章）；7.担负运输建筑垃圾车辆行驶证（正副本、正反四张图片复印在一张A4纸上）（盖单位公章）。
建筑垃圾处置证申请表
体
内
容
建筑渣土
处置时间
自年月日至年月日止
建筑渣土拟
运输路线
（车辆运输以交警开具的《通行线路单》为准）
运输车辆号牌
备注：此表双面打印
本单位郑重声明，以上填报内容属实。如有不实，本单位承担由此引起的一切后果。承诺使用在主管部门备案的建筑渣土运输企业处置建筑渣土。
申请单位（盖章）年月日
《建筑垃圾处置证》申请表
（建筑渣土类）
申请单位名称
申请时间
项目名称
工程名称
工程地址
建
设
方
建设单位名称
I法定代表人
建设单位地址
工地负责人
职务
联系电话
施
工
方
施工单位名称
法定代表人
工地负责人
职务联系Βιβλιοθήκη 话运输方运输单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
具
体
内
容
产生的建筑
渣土总量
吨（方）
建筑渣土
处置地点
建筑渣土
处置方式
城市建筑垃圾处置核准申请表(运输)(空白表格)
城市建筑垃圾处置核准申请表（运输）
申请编号：
委托书
委托人：
工作单位：职务：
联系电话：身份证号码:
被委托人：
工作单位：职务：
联系电话: 身份证号码：
兹委托向北海市行政审批局申请办理的城市建筑垃圾处置核准事项。
授权范围：全权委托（包括但不限于接受行政机关依法告知的权利、代为提交申请材料、更正、说明、补正、补充材料的权利、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利、签收文件及证件的权利等）。
授权其他权利：。
(委托人单位公章)
委托人（签名）：被委托人（签字）：
年月日年月日。
建筑垃圾排放许可申请
建筑垃圾处置核准（排放）申报表建筑垃圾排放管理信用承诺书郑州xx房地产开发有限公司（单位）因_xx中学地块_（项目名称）申请办理建筑垃圾排放许可，该项目位于_郑州市xx区xx路xx路东北角_，我单位确保项目工地规范，文明施工，在取得建筑垃圾排放许可证后，承诺做到以下几点：一、严控施工扬尘污染，排放场地符合“八个百分百”等要求。
二、保证不以欺骗、贿赂等不正当手段取得建筑垃圾排放许可。
三、严格按照确定的条件、范围、程序等从事相关活动，不超越行政许可范围进行活动。
四、遵守法律法规规章的规定，积极配合、支持城市管理部门事中事后的监管和执法检查，自觉接受城市管理部门的监督和管理。
五、获得排放许可后，若在检查监管过程中被发现有不符合要求的，接受相应的行政处罚,立即停业整改,限期整改不到位，取消该工地建筑垃圾核准排放许可，建设单位、施工单位再次申请办理城市管理部门的相关许可时从严审查，不再享有“容缺受理”或“信用承诺制”等优惠资格，扣除企业信用分，列入失信名单。
建设单位：郑州xx房地产开发有限公司施工单位：郑州xx基础工程有限公司申请单位法人：（盖章/签字）委托代理人：联系电话：日期：年月日（注：此《承诺书》一式四份，一份交市城管局行政审批办公室、一份交市城管局固管处、一份交辖区城市管理执法局、一份自行留存。
）土方施工安全守则（1）工地的出入口应设置安全岗，配备专人指挥进出车辆。
（2）基坑开挖应严格按要求放坡。
（3）机械挖土与人工清槽要采用轮换工作面作业，确保配合施工安全。
（4）距基槽边线5米内不准机械行驶和停放，不准堆放其它物品。
（5）在挖土机工作范围内，不许进行其它作业。
挖土应由上而下，逐层进行，严禁先挖坡脚。
（6）对支护体进行临测，发现问题及时采取措施。
（7）夜间施工要有足够的照明度，进出口处专人指挥，避免发生交通事故，挖机回转范围内不得站人，尤其是土方施工配合人员。
（8）坑下人员休息要远离坑边及放坡处，以防不慎。
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申报事项
1、施工工程□2、消纳场地□
申报单位（盖章）
负责人
联系地址
联系电话
施工单位
工程名称
工程总面积
m2
施工地点
开、竣工日期
申
报
条
件
施工
工程
根据城市建筑垃圾处置核准操作程序要求提交相关资料
建筑垃
圾处置
场地
根据城市建筑垃圾处置核准操作程序要求提交相关资料
建筑垃圾清运数量
（立方米）
建筑垃圾消纳数量
（立方米）
建筑垃圾场地性质
1、中转□2、固定□
建筑圾消纳用途
使用期限
承运车辆单位
或个人
承办科室意见：
年月日
建设管理局意见：
盖章
年月日
备注
清运路线：
清运车辆牌号：
注：根据实际情况在□内打√此表一式三份