麻疹疫苗接种知情同意书

预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)

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预防接种知情同意书

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

预防接种知情同意书

预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日受种者∕监护人签名：签名日期：年月日联系地址：电话：发放医生签名：签名日期：年月日发放单位：树屏卫生院预防接种门诊。

疫苗知情同意书

儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。

二、国家对儿童实行预防接种制度。

新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。

国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。

三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。

保证疫苗接种的安全和有效。

敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。

五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。

告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。

六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。

麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。

本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。

【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。

本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。

【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

麻疹类疫苗接种告知书

医务人员麻风疫苗接种告知书
医务人员在医院这一复杂的环境中，极易感染各种呼吸道传染病。

为
保障其身体健康，控制麻疹风疹疫情蔓延，根据县疾控中心相关要求，决
定对医院新上岗医务人员进行麻疹类疫苗接种。

本次接种使用麻风疫苗，
接种一针可以预防麻疹和风疹两种传染病。

一、接种人群：医院新上岗以及以往未接种过麻疹类疫苗的医务人员，免费接种一剂次麻风疫苗。

二、不宜接种的人群：已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意：孕妇不能接种；育龄妇女如接种麻风疫苗，三个月内不能怀孕。

三、接种的反应：麻风疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接
种部位会出现轻度疼痛，红肿，大多不超过2天，不经处理可恢复。

四、接种时间：
五、接种地点：
六、接种后请在接种现场留观三十分钟，如未留观导致异常反应发生，受种者自己承担责任。

受种人员签字：
海盐县疾病预防控制中心。

疫苗知情同意书

疫苗知情同意书篇一：预防接种知情同意书预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！儿童编号：欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。

《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。

为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。

由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。

为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。

有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。

2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。

3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。

4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。

5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。

6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。

预防接种注意事项：1、接种时必须携带《预防接种证》。

请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。

2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。

3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。

4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。

个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。

如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。

5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。

疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。

(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。

（3）接种疫苗后可出现一过性反应。

（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。

（5）骨髓炎。

(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。

（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（5）妊娠期妇女。

（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2. 百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（2）全身反应可有低热，哭闹等。

（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。

（4）血管神经性水肿。

（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。

(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。

（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。

（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

麻风腮疫苗应急接种

麻风腮疫苗应急接种知情同意书您好！麻疹、流行性腮腺炎、风疹是分别由麻疹病毒、腮腺炎病毒和风疹病毒引起，严重危害儿童和青少年健康的急性呼吸道传染病，如果治疗不及时，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性较强，极易在学校发生传播和流行。

麻疹的临床表现主要是发热、呼吸道卡他症状及出疹。

常见的并发症有肺炎、喉炎、脑炎等；流行性腮腺炎的临床表现是发热、腮腺肿胀、疼痛。

可导致无菌性脑炎、耳聋、睾丸炎、卵巢炎(后二者会成为不育症的原因之一)等严重并发症；风疹可并发风疹脑炎、心肌炎等而危及生命，孕妇感染风疹可致胎儿罹患先天性风疹综合征，引起多种畸形，如失明、耳聋、心脏缺陷及头小畸形等。

麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗简称麻腮风疫苗，能有效预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹三种疾病。

鉴于近期我校XX班级出现4例疑似“流行性腮腺炎”病例，为了学生免受相应传染病的侵袭，我校决定联合义井卫生院开展一次麻风腮疫苗的应急接种活动。

因学校已有发病病例，所以您的孩子可能已经感染病毒而处于疾病的潜伏期，潜伏期的患者接种疫苗后将很快发病，而表现出流行性腮腺炎症状（感染后的患者即使不接种也会发病）。

所以请您接到同意书后，认真阅读。

疫苗接种前本人或学生家长应如实向接种人员反映本人或孩子的既往病史和近期身体状况；以往有无疫苗接种反应史等，如果您或您的孩子有发热、患有严重疾病、免疫缺陷病或长期使用免疫抑制剂，以及有过敏史者（特别是对鸡蛋或新霉素过敏者）或其它疾病请注明：（）本次将不予接种。

为了防止出现“晕针”现象，您或您的孩子疲劳和饥饿时不宜接种。

在接种后注意休息，不要做一些较为激烈的活动；多饮开水、注意保暖。

接种后偶见接种部位红肿、低热或轻微的过敏反应等，请在接种后注意留观30分钟，回家后您应注意观察您或您的孩子身体状况，如有任何不适，请及时就医并向接种单位报告。

本次麻风腮疫苗应急接种活动：①同意接种②不同意接种学生姓名：监护人（签字）：签字日期2013年月日长丰县义井中学。

2023麻疹疫苗接种知情同意书

2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。

请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。

接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。

2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。

这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。

极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。

3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。

- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。

- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。

- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。

4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。

对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。

同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。

麻疹疫苗接种知情同意书

麻疹疫苗接种知情同意书本人（或监护人）自愿接种麻疹疫苗，并已了解相关知情信息，特此签署本知情同意书。

一、接种者信息姓名：性别：出生日期：证件类型：证件号码：联系电话：二、接种疫苗信息疫苗名称：麻疹疫苗生产厂商：批号：接种日期：接种部位：三、知情告知1.麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，具有高度传染性。

麻疹的症状包括发热、咳嗽、眼结膜炎、鼻涕、喉咙痛等，并伴有身体起红色小颗粒状皮疹。

一般认为麻疹是一种儿童常见的传染病，但成年人也可能感染。

2.麻疹疫苗是预防麻疹的有效工具，通过接种疫苗可以产生免疫反应，增强个体对麻疹的抵抗力。

接种麻疹疫苗不仅可以降低发病率，还有助于控制麻疹的传播范围。

3.麻疹疫苗接种可能出现局部反应和一些常见的全身反应，如注射部位疼痛、红肿；短暂的发热、食欲不振、疲倦等。

少数人可能出现过敏反应，包括皮疹、虚脱等。

极少数人可能出现严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀等。

4.麻疹疫苗接种后，个别人可能仍然会感染麻疹，但疫苗可降低发病的严重程度和并发症的发生率。

四、同意事项1.本人（或监护人）同意接种麻疹疫苗，明白接种疫苗的目的、安全性和可能的不良反应。

2.在接种前，我已详细告知接种者的健康状况以及过敏史，并确认接种者身体健康，不存在不能接种麻疹疫苗的情况。

3.如接种后发生任何不适反应，将及时就医，并配合医生进行治疗和观察。

4.接种麻疹疫苗后，仍需要保持个人卫生、正确佩戴口罩、勤洗手、避免接触患者等，以预防其他传染病。

5.接种麻疹疫苗并不排除感染麻疹的可能性，如在接种后出现疑似麻疹症状，应及时就医就诊，确诊后及时上报相关部门。

6.本同意书自签字之日起生效，并在接种过程中始终有效。

五、其他事项麻疹疫苗接种费用：接种单位：签署日期：我已经阅读并理解了上述知情告知内容，并自愿接种麻疹疫苗。

接种者签名：____________________日期：____________________监护人签名（如接种者为未成年人）：____________________ 日期：____________________。

打疫苗知情同意书

打疫苗知情同意书篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦，部分病例可发生肢体麻痹，严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。

本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采纳脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培育并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。

本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推举接种本产品。

依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费供应。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病掌握相关管理机构的指导下用法。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独用法。

基于目前临床试验结果推举序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：痛苦、红斑（皮肤发红）、硬结。

（2）中度、一过性的发热。

特别罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内消失，持续1~2天；淋巴结肿大。

（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

（3）可能消失中度、一过性关节痛和肌痛。

（4）可能消失惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能消失头痛、中度和一过性的感觉特别（主要位于下肢）。

（5）接种后最初几小时或几天可能消失兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消逝。

（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列状况严禁用法本疫苗：（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中用法物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时消失过敏者。

【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书

【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书流行性感冒,以下简称“流感”,由流感病毒引起～通过呼吸道传播。

其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。

流感病毒分甲、乙、丙三型～甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。

产品剂量包装 ml/支,儿童剂型,、 ml/支,成人剂型,。

【推荐受种者】?6月龄人群～特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感～向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗～由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】6，35月龄人群接种2剂～间隔2，4周,?36月龄人群接种1剂。

由于流感病毒每年发生变异～当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效～故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】6，35月龄人群每剂接种0.25ml,?36月龄人群每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌～皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热～一般不需特殊处理～可自行缓解～必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者,发热或急性感染期暂缓接种。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒～对普通感冒无明显效果,孕妇避免接种。

到目前为止～任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力～或者仍然发病～与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息～请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的～以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次～一般仅在首次接种时签署知情同意书～以后默认受种者已知情并同意接种。

为了保障受种方的知情同意权～特向受种方告知上述内容～如不理解～可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

麻腮风疫苗接种知情同意书

麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

麻疹病例隔离、医学观察、应急接种告知书

自我隔离告知书（医院保存）：您好！现在您已被医院诊断为麻疹或疑似麻疹，它是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，经空气飞沫极易传播。

根据麻疹传染期和《中华人民共和国传染病防治法》相关规定，建议您在月日前（或排除麻疹前）限制自己的活动范围，尽量避免与他人接触，积极配合卫生部门做好家庭隔离治疗，室内经常通风换气；若去医院门诊输液，务必带上口罩。

以上内容，特此告知。

病人或监护人签名： .年月日…………………………………………………………………………自我隔离告知书（送达病人）：您好！现在您已被医院诊断为麻疹或疑似麻疹，它是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，经空气飞沫极易传播。

根据麻疹传染期和《中华人民共和国传染病防治法》相关规定，建议您在月日前（或排除麻疹前）限制自己的活动范围，尽量避免与他人接触，积极配合卫生部门做好家庭隔离治疗，室内经常通风换气；若去医院门诊输液，务必带上口罩。

以上内容，特此告知。

（盖章）年月日医学观察告知书（医院保存）：您好！经调查，您与麻疹病例（或疑似病例）有过密切接触，根据《中华人民共和国传染病防治法》和麻疹控制相关要求，对您实施医学观察。

若您在月日前出现发热、咳嗽或出皮疹等症状，请及时到医疗机构就诊并告知我们，联系电话：。

以上内容，特此告知。

被告知者签名: .年月日…………………………………………………………………………医学观察告知书（送达接触者）：您好！经调查，您与麻疹病例（或疑似病例）有过密切接触，根据《中华人民共和国传染病防治法》和麻疹控制相关要求，对您实施医学观察。

若您在月日前出现发热、咳嗽或出皮疹等症状，请及时到医疗机构就诊并告知我们，联系电话：。

以上内容，特此告知。

（盖章）年月日应急接种通知单（医院保存）：您好！经调查，您为麻疹（或疑似麻疹）疫点内应急接种对象，根据《中华人民共和国传染病防治法》和麻疹控制相关要求，对您实施免费的含麻疹类疫苗应急接种。

为了您的健康,请您在月日时到预防接种门诊免费接种麻疹疫苗。