2017欧肝指南更新要点解读
欧洲肝病学会：肝脏血管病指南(最全版)
欧洲肝病学会：肝脏血管病指南（最全版）欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)在Journal of Hepatology上发表了肝脏血管病指南(EASL clinical practical guidelines: vascular diseases of the liver)[1]，进一步明确了肝脏血管疾病的分类，并介绍了肝脏血管疾病的自然病程、临床表现、诊断和治疗策略，现编译如下，供国内临床医师学习、借鉴。
肝脏血管病是一组比较罕见的疾病，其主要特点是会导致非肝硬化性门静脉高压，致死率较高。
由于肝脏血管病病例数量少，有关其自然病程、病理生理学和治疗的研究数量有限，目前对此类疾病的认识相对不足。
为此，EASL于2012年6月曾在爱沙尼亚共和国塔林市召开肝脏血管病会议，制订了肝脏血管病指南。
2015年，EASL对这一指南进行修改，制订了新指南。
新指南中的肝脏血管病主要包括巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)、非肝硬化门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)、特发性门静脉高压、肝窦阻塞综合征(sinusoidal obstruction syndrome, SOS)、遗传性出血性毛细血管扩张(hereditary haemorrhagic telangiectasia, HHT)伴肝脏血管畸形，以及肝硬化PVT。
一、内脏静脉血栓的病因内脏静脉血栓(即BCS和PVT)的病因分为局部因素和全身因素。
局部因素主要为实体恶性肿瘤或囊肿压迫肝静脉或下腔静脉、肝硬化或肝胆恶性肿瘤、腹腔手术、腹腔内感染或炎性反应等。
全身因素主要包括遗传性和获得性血栓倾向、骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, PNH)、自身免疫性疾病、IBD和白塞综合征等。
2017年欧洲肝病学会临床实践指南：HBV感染的管理(精粹)
Ｔ ｈ ｅｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｓ ｏ ｆ Ｅ Ａ Ｓ Ｌ２ ０ １ ７ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏ ｎｔ ｈ ｅｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂｖ ｉ ｒ ｕ ｓ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
慢性 Ｈ Ｂ Ｖ感染的自然史及其评估 ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ Ｈ Ｂ Ｖ标志物 ·Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ ·Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ ／ 抗－ Ｈ Ｂ ｅ ·Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阳性 慢性感染 旧称 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ Ａ Ｌ Ｔ 肝病 免疫耐受期 高 阳性
于乐成， 等． ２ ０ １ ７年欧洲肝病学会临床实践指南： Ｈ Ｂ Ｖ感染的管理（ 精粹）
１ ０ １ ９
坏死性炎症和进展性肝纤维化。可在上一阶段数年 后发生， 在成年早期感染的患者往往会更多、 更快地 发展到这一阶段。本阶段的结果在不同的患者差异 较大， 许多患者可发生 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ血 清 学 转 换 和 Ｈ Ｂ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ抑制， 从而进入 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阴性感染期； 也有患者因 未能控制 Ｈ Ｂ Ｖ复制， 从而进入 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阴性 Ｃ Ｈ Ｂ期并 持续多年。 阶段 ３ （ Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阴性慢性 Ｈ Ｂ Ｖ感染） ： 旧称“ 非活动 性携带” 期。特点是 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 水平多较低， 存在血清抗 － Ｈ Ｂ ｅ ， Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ检测不出或呈低水平（＜ ２ ０ ０ ０Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ ） ， Ａ Ｌ Ｔ在传统 Ｕ Ｌ Ｎ范围内。部分患者仍可能出现血清 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ＞ ２ ０ ０ ０Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ （ 但通常 ＜ ２ ０ ０ ０ ０Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ ） ， 伴Ａ Ｌ Ｔ 持续正常， 肝组织仅有轻微坏死性炎症活动和轻度肝纤 Ｃ Ｃ的风险 维化。若持续处于此期， 则进展为肝硬化或 Ｈ 较低； 但也可进展为 Ｃ Ｈ Ｂ 。出现自发性 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 清除或血 ％ ３ ％。 清学转换的概率每年约为 １ 阶段 ４ （ Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阴性 Ｃ Ｈ Ｂ ） ： 特点是缺乏 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ ， 常可检测到抗 － Ｈ Ｂ ｅ ， Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ持续性或波动性中到 高水平（ 通常低于 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阳性患者的血清 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ 水平） ， Ａ Ｌ Ｔ 也可持续性或波动性升高。 肝组织可见 坏死性炎症和纤维化。许多患者存在 Ｈ Ｂ Ｖ前 Ｃ区或 基本 Ｃ区启动子突变株， 使得 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 表达减弱或不 能表达。可有低概率的自发性疾病消退。 阶段 ５ （ Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性期） ： 特点是血清 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性、 抗－ Ｈ Ｂ ｃ 阳性、 抗－ Ｈ Ｂ ｓ 阳性或阴性； 常常但并非总是检 测不到血清 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ， 但常可在肝组织中检测到 Ｈ Ｂ Ｖ ｃ ｃ ｃ Ｄ Ｎ Ａ ； 血清 Ａ Ｌ Ｔ水平正常。此阶段有时也称“ 隐匿性 Ｈ Ｂ Ｖ感染” 。少数病例 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性可能是由于检测试剂 盒敏感性不足。在进展至肝硬化之前出现 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 清除， 则发生肝硬化、 失代偿和 Ｈ Ｃ Ｃ的风险很小， 生存率改善； 若在 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 清除前已有肝硬化， 则患者依然有发生 Ｈ Ｃ Ｃ 的风险。免疫抑制可以导致这些患者 Ｈ Ｂ Ｖ再激活。 １ ． ２ ． ５ ㊀肝硬化和 Ｈ Ｃ Ｃ进展相关因素㊀未治疗的患者 ５ 年肝硬化累计发生率约为 ８ ％ ２ ０ ％。伴有肝硬化的患 者， 肝脏失代偿的 ５年累计风险约 ２ ０ ％。肝硬化患者 Ｈ Ｃ Ｃ的年发生风险约为 ２ ％ ５ ％。曾经接受过有效抗 病毒治疗的 Ｃ Ｈ Ｂ患者也可能发生 Ｈ Ｃ Ｃ 。肝硬化、 肝脏慢 性坏死性炎症、 老年、 男性、 非裔、 酗酒、 其他肝炎病毒或 Ｈ Ｉ Ｖ慢性共感染、 糖尿病或代谢综合征、 主动吸烟， 以及 Ｈ Ｃ Ｃ阳性家族史、 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ高载量和（ 或） Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 高水 平、 Ｈ Ｂ Ｖ基因型（ Ｃ＞Ｂ ） 及特殊的病毒变异等是发生
2017版EASL乙肝指南8个特点
2017版EASL乙肝指南8个特点2017年4月19－23日，第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会在荷兰阿姆斯特丹市召开。
在开幕式上，2017版EASL乙型肝炎诊疗指南正式发布，该指南受到国内外肝病学界的广泛关注。
总的来说，新版指南描述更加清晰，推荐意见更加明确和具体，因而可操作性更强。
另外，本版指南还引用了我国大陆学者近20篇文章，这从一个侧面反映了近年来我国肝病临床科研水平的快速提高。
我们邀请首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授等对该指南的主要推荐意进行了解读。
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心单姗尤红贾继东1.慢性HBV感染自然史新命名慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性HBV感染者都会发展为慢性乙型肝炎（CHB）。
2015年版的美国肝脏研究学会（AASLD）、亚太肝脏研究学会（APASL）和我国乙肝指南，以及2012版EASL 乙肝指南，均根据对免疫发病机制学的理解，将慢性HBV感染自然史分为免疫耐受期、免疫清除期或应答期[HBV e抗原（HBeAg）阳性CHB]、免疫控制期[低复制期、非活动性HBV表面抗原（HBsAg）携带状态]、免疫逃逸期（HBeAg阴性CHB）及HBV感染已恢复或既往HBV感染（resolved HBV infection，past HBV infection）。
这样命名的好处是便于理解。
但近年的研究显示，慢性HBV感染过程中的免疫学变化与上述分期并不完全吻合，例如，在所谓免疫耐受期患者体内存在针对HBV特异性T细胞应答，只是不能有效清除病毒；而有些所谓免疫清除期的患者，并不能有效清除HBV DNA而进入HBeAg阴性的CHB。
而2017版EASL指南根据病毒感染性指标（HBsAg、HBeAg、抗-HBe状态和HBV DNA水平）以及肝脏炎症指标[转氨酶水平和（或）肝脏炎症坏死及纤维化]，将其区分为无明显肝脏疾病活动的慢性HBV感染（HBeAg阳性或阴性）和伴有肝脏疾病活动的CHB （HBeAg阳性或阴性）。
GOLD 2017版更新概览 第一：定义和概述 定义：增加了呼吸道症状的
GOLD 2017版更新概览第一：定义和概述1.定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用；2.促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。
慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础第二：诊断与评估1.慢阻肺综合评估：a.仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组；b.更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位。
新版ABCD评估工具目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。
新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。
2.新增介绍血嗜酸细胞的内容：血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。
但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。
另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。
第三：预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。
MA（长效抗胆碱能药）vs LABA（长效β2激动剂）:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。
2017年版EASL乙肝管理指南解读 PPT
• 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫 耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 • 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型 肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和 HBsAg阴性期。
最大的亮点：乙肝自然史的更新
分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征
HBeAg阳性慢性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 肝功能持续正 肝 脏 组 织 学 没有 炎 症 或 HBV感染 (very high) ， 高 水 平 的 HBV 整 常(<40IU/L) 者纤维化 合。 HBeAg阳性慢性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 肝功能异常 肝脏组织学有中 - 重度的 乙型肝炎 (high) 炎 症 和 加 速 进展 的 纤 维 化 HBeAg阴性慢性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 载量无 肝功能持续正 肝 脏 组 织 学 没有 炎 症 或 HBV感染 法检测或低拷贝(<2000IU/L) 常 者纤维化 HBeAg阴性慢性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 持续或 肝功能持续或 肝 脏 组 织 学 显示 炎 症 和 乙型肝炎 波动性地中~高载量 波段性的异常 纤维化 HBsAg阴性期 HBsAg 阴 性 ， 抗 HBc 抗 体 阳 性， 肝功能持续正 可 在 肝 脏 内 检 出 HBV 伴或不伴有抗 HBs 抗体阳性，通 常 DNA(cccDNA) 常HBVDNA不可检测
不一定明智。
• 一切因人、因时而改变，也许时间会证明一切。
•
而新版指南对于自然史的定义最重要的区别点在于不再提“免疫”二字。
• 并非说和免疫没有半毛钱关系，恰恰相反，没有免疫，也就没有肝炎。
欧洲肝病学会临床实践指南胆汁淤积性肝病的治疗2
万方数据
进一步研究。另外，有报道２例乳腺癌术后的女性ＰＢＣ患者 三苯氧胺治疗后ＡＰ水平明冠降低。
同时，也有试验观察了抗逆转录病毒治疗ＰＢＣ。单独应用 拉米大定或联合应用齐多夫定的临床和生化疗效较小。抗病 毒药口『改善某些肝脏组织学，但该发现还有待于进一步随机试 验证实。
近期研究证实１０～２０年以上的标准剂量（每日１３～ １５ ｍｇ／ｋｇ）ＵＤＣＡ治疗对ＰＢＣ患者的长期生存率有益。早期 ＰＢＣ患者ＵＤＣＡ治疗后的非移植牛存率与年龄性别配对的健 康对照组相近，并且与治疗开始时用Ｍａｙｏ危险评分估计豹 ＰＢＣ生存率相比也有提高。值得关注的是。ＵＤＣＡ的“良好生 化应答”（巴寒罗那标准定义为治疗１年内ＡＰ降低大于４０％ 或降至正常值），与随访１４年高达９５％非移植牛存率旱正相 关，该生存率和正常人群相同。一项大规模ＰＢＣ独立队列研 究肯定了巴塞罗那标准对预后的判断。这些治疗一年血清且日 红素≤１ ｍｇ／ｄｌ（１７ Ｍｍｏｌ／Ｌ）、ＡＰ≤３ ＵＬＮ、ＡＳＴ≤２ ＵＬＮ（即 “巴黎标准”）的ＰＢＣ患者１０年非移植生存率高达９０％（对 ５１％）。因此。对ＵＤＣＡ治疗未达到“良好生化应答”的患者应 选择其他补充治疗。
墅壁！！业生！！旦箜！！鲞笙！塑
·４７７改变处于Ｉ期或者Ⅱ期］中未 能发现。
ＵＤＣＡ对ＰＢＣ生存率的肯定疗效受到了一些荟萃分析的 挑战。这些荟萃分析纳入大多数是２年内的研究以及使用无 效剂量ＵＤＣＡ治疗的试验。对于一种不加干预估计病程在 １０～２０年内的疾病而言，３个月至２年的临床试验更适合对血 清生化的疗效。但对基千生存率分析则有可能削弱信息量。因 此，荟萃分析在排除短期（＜２４个月）和使用无效剂量ＵＤＣＡ （每日＜１０ ｍｇ／ｋｇ）的临床试验后，显示长期ＵＤＣＡ治疗能显 著提高非肝移植生存率，延缓早期ＰＢＣ的组织学进展。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南(中文版)
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南（中文版）——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1.简介 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
1.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。
GOLD2017官方解读
2017 GOLD COPD指南要点（完整版）来源丨医咖会（微信号：medieco-ykh）第一章定义和概述核心要点1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显着暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。
2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。
3、吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。
除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。
4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显着改变，称之为“COPD 急性加重”。
5、大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。
第二章诊断和初始评估核心要点1、存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD 这一诊断。
2、需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。
4、COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。
修订的COPD综合评估2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具，从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步，“ABCD”评估纳入了患者报告的结局，强调了COPD管理中预防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。
与肺功能分级相比，旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。
此外，D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正，会造成混淆。
为了解决上述问题，2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。
针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。
2020年ESMO肝癌指南更新要点解读
2020年ESMO肝癌指南更新要点解读2020年1月14日欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布了肝细胞癌（HCC）指南的又一次更新，相比上一版，本次更新有什么改变呢？本文将为大家进行简析和解读。
本次指南更新在概况、诊断、分期和随访部分基本没有改变，主要变化在治疗方面，其中包括选择性内放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT）、雷莫芦单抗，以及免疫靶点药物治疗等在中晚期肝癌治疗当中的地位。
01 选择性内放射治疗SIRT是将含有放射性元素钇90的微粒通过介入方式输入肝动脉，随血流到达肿瘤而进行内放射治疗。
ESMO指出，SIRT适合局限于肝内、肝功能好而不再适宜进行TACE或者系统性治疗的肝癌患者，本次更新为此治疗增加了IIIC等级的证据。
而在替代治疗中，上一版中SIRT用于TACE 治疗失败或者耐受的BCLC B期患者更改为SIRT可用于局限于肝内的肝癌，肝功能好而不再适宜进行系统性治疗的BCLC B期患者。
SIRT在国外广泛用于中晚期肝癌患者的治疗，有研究证实其疗效与索拉非尼相近，但因为治疗毒性相对较低，患者的生活质量更好，故可作为某些肝癌患者的替代治疗。
由于该治疗的药物放射性元素钇90微粒尚未在中国大陆上市，因此目前我国的临床经验相对匮乏。
02雷莫芦单抗雷莫芦单抗（Ramucirumab）是一种VEGFR2单克隆抗体，主要机理是抑制肿瘤血管生成。
指南更新是因为雷莫芦单抗在此期间获欧洲FDA （EMA）批准用于AFP ≥400 ng/ml、肝储备功能好以及ECOG PS 0～1的肝癌二线治疗，依据是2019年1月发表在the Lancet Oncology的REACH-2试验结果。
REACH-2是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期试验，主要评估雷莫芦单抗在之前接受过索拉非尼治疗的AFP ≥400 ng/ml晚期肝癌患者中的效果。
2017EASL更新要点解读
•
优选ETV或TAF而不是TDF*的情况
1. 年龄 ＞60岁 2. 骨病 • 长期使用激素或其他降低骨
密度的药物 • 骨折史 • 骨质疏松
3. 肾功能改变
• eGFR<60min/ml/1.73 m2
• 尿白蛋白>30mg或中度 蛋白尿
化疗和免疫抑制治疗患者
• 对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。 • 对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。 • 对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预防性治疗。
特殊人群的治疗推荐意见
妊娠女性
• 建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进 展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。
• 对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且 HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。
不推荐初始联合或序贯联合用药
• 不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联 合治疗。
• 不推荐NA和Peg-IFNα起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使 用NA后换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用Peg-IFNα。
额外终点为生化学应答，ALT复常；
治疗适应症
1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或 肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/Ⅰ）。
2. 代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论ALT水平如何， 均需给予治疗（1/Ⅰ）。
原发性肝癌诊疗指南解读2017版
原发性肝癌诊疗指南解读2017版原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康和生命。
为了规范原发性肝癌的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量，相关专家制定了一系列的诊疗指南。
2017 版的原发性肝癌诊疗指南在以往的基础上进行了更新和完善，为临床医生提供了更具针对性和实用性的指导。
下面，我们就来对 2017 版原发性肝癌诊疗指南进行解读。
一、诊断部分1、高危人群的筛查对于具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等肝癌高危人群，建议每 6 个月进行一次血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。
这有助于早期发现肝癌，提高治疗效果。
2、影像学检查超声检查是肝癌筛查的常用方法，具有操作简便、无创等优点。
但对于超声检查发现的可疑病灶，需要进一步进行增强 CT 或增强磁共振成像（MRI）检查。
增强 CT 和 MRI 可以更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、血供等情况，有助于明确诊断。
此外，数字减影血管造影（DSA）在肝癌的诊断和治疗中也有一定的作用，特别是对于需要进行介入治疗的患者。
3、病理学诊断病理学诊断是肝癌诊断的“金标准”。
对于通过影像学检查高度怀疑肝癌，但无法明确诊断的患者，可以通过肝穿刺活检获取病理组织进行诊断。
但需要注意的是，肝穿刺活检有一定的风险，如出血、肿瘤种植等，因此需要谨慎选择。
二、治疗部分1、手术治疗手术切除仍然是肝癌治疗的首选方法。
对于肝功能良好（ChildPugh A 级）、肿瘤局限、无血管侵犯和远处转移的患者，手术切除可以获得较好的治疗效果。
但手术治疗也有一定的局限性，如术后复发率较高等。
因此，在手术前需要对患者进行全面的评估，制定合理的手术方案。
2、局部治疗局部治疗包括肝动脉栓塞化疗（TACE）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗等。
TACE 适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，可以通过栓塞肿瘤的供血动脉，同时注入化疗药物，达到抑制肿瘤生长的目的。
2017GOLD指南最全解析（评估篇）
2017GOLD指南最全解析（评估篇）2017 版 GOLD 指南评估章节的各项重⼤更新，作为呼吸科临床医⽣的你，必须了解！授课⽼师：⼭东⼤学附属省⽴医院呼吸科张嵩整理：kuku兜来源：医学界呼吸频道编者按2016年11⽉，2017版《慢性阻塞性肺病全球倡议解读（GOLD）》（后称指南）发布，指南在各个章节均有不同程度的更新。
在指南中，6个章节的更新要点总结如下：（点击可查看⼤图）在上⼀期2017版GOLD指南学习中，张嵩⽼师详细解读了慢阻肺诊断的指南更新要点（详情可点击阅读原⽂学习）。
今天，我们继续来探讨指南中关于慢阻肺评估的更新内容。
本⽂共2608字，建议阅读时间6分钟关于COPD的评估COPD的评估在诊断和治疗中发挥着重要作⽤，COPD评估的⽬标是确定⽓流受限的⽔平。
⽓流受限⽔平直接影响着患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），正确评估有利于引导治疗。
评估时必须考虑到以下⼏⽅⾯：1.肺功能异常的存在和严重程度2.患者症状的当前性质和程度3.恶化病史和未来风险4.合并症评估GOLD⽓流受限严重程度分级依然沿⽤下表⽅法：关于评分⽅法改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅⽤于评估呼吸困难。
然⽽，现在学者逐渐认识到，COPD对患者的影响除了呼吸困难之外仍存在其他因素。
因此，采⽤CAT评分或CCQ问卷对症状进⾏全⾯评估是更恰当的选择。
mMRC评分表（点击图⽚可放⼤查看）COPD评估测试（CAT评分）是⼀个含有8个项⽬的⼀维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发⽤于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被⼴泛记录在许多出版物。
CAT评分表（点击图⽚可放⼤查看）关于阈值的选择，2017版GOLD指南中也有了明确说明，如采⽤圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。
指南建议将 SGRQ评分≥25的症状评分⽤作COPD考虑的阈值，如采⽤CAT评分，等效切点为10分。
对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的⽓促分割点不能等同于综合症状评分的截点。
2019年ESPEN肝病营养指南解读(全文)
2019年ESPEN肝病营养指南解读（全文）2019年欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）继1997年[1]、2006[2]年和2009年[3]之后，又一次更新了肝病临床营养指南。
十余年间大量基础和临床研究为指南更新提供了证据，需要通过专家团队进行汇总分析，最终转化为指导意见。
中华医学会2019年同时发布了《终末期肝病营养指南》，而2018年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）首次发布了《慢性肝病营养临床实践指南》，肝病患者营养管理得到空前的重视。
一、指南修订的历程和意义此次指南更新历时2年余，分为总论、急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、酒精性脂肪性肝病（alcoholic steatohepatitis，ASH）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化、移植与外科和营养相关肝损伤（nutrition associated liver injury，NALI）七个部分。
2016年11月24日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那召开第1次会议，形成106条推荐意见和声明，并对证据进行分级。
2017年经过数轮网络投票筛选，2018年对部分证据进行更新和补充，最终提出了85条推荐意见和17条声明。
该版指南把肠内和肠外营养综合起来进行意见推荐，不再单独阐述，提高了指南推荐意见的可操作性和便捷性。
此外，首次对NASH、肝硬化合并骨病、肝硬化合并肥胖、肝硬化合并肌少症和NALI等方面提出指导意见，而且对ALF、ASH、移植和外科等相关内容进行了更新和补充，更凸显了指南的延续性和整体性。
二、营养风险评估的实施指南推荐意见46和47首次建议成立包括医师、营养师、护士和药剂师在内的多学科团队共同实施营养管理，从而规范和提高营养管理质量，改善长期预后。