危重症患者的营养支持ppt课件
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危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件
2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重病人的营养支持ppt课件
29
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
危重病人营养治疗PPT课件
碳水化合物需求
总结词
碳水化合物是危重病人主要的能量来 源，有助于维持正常的血糖水平。
详细描述
碳水化合物的摄入量应根据病人的血 糖水平和胰岛素需求进行调整，以保 持稳定的血糖水平。
维生素与矿物质需求
总结词
维生素和矿物质对危重病人的免疫功能、伤口愈合和整体健康状况至关重要。
详细描述
根据病人的病情和营养状况，应确保摄入足够的维生素C、维生素E、锌、铁等，以满足身体的需要。
分析数据
对收集到的数据进行 统计分析，比较治疗 前后的变化情况。
得出结论
根据分析结果得出结 论，判断营养治疗效 果的好坏，提出改进 建议。
06 危重病人营养治疗的挑战 与展望
面临的挑战
代谢紊乱
危重病人常常出现代谢紊乱，影响营养吸收 和利用。
肠道功能受损
创伤、感染等原因可能导致肠道功能受损， 影响营养摄入。
05
1. 收集患者基本 2. 进行体格检查 3. 选择合适的营 4. 进行实验室检 5. 分析评估结果
信息
养评…
查
年龄、性别、身高、体重 、疾病史等。
观察患者的外观、皮褶厚 度、肌肉量等。
根据患者情况选择适合的 方法和工具。
进行血液检查，了解营养 素水平。
根据评估结果，制定相应 的营养治疗方案。
04 危重病人的营养治疗实践
重要性
危重病人常常处于高代谢状态，营养需求增加，而消化吸收 功能受损，容易导致营养不良和免疫功能下降，影响疾病的 治疗效果和康复。因此，合理的营养治疗对于危重病人的救 治具有重要意义。
营养治疗的目标与原则
目标
提供足够的能量和营养素，满足危重病人的需求；改善病人的营养状况和免疫 功能；促进病人的康复，提高其生存质量。
危重症患者的营养治疗ppt课件
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
危重症患者的营养支持 ppt课件
危重患者的营养支持
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
危重症患者的营养管理PPT课件
原因分析
肠内营养不耐受的原因可能包括肠道功能受损、肠道菌群失调、营养液配方不 当或输注速度过快等。
对策
针对肠内营养不耐受，可以采取调整营养液配方、减缓输注速度、适当使用止 泻药和抗炎药物等措施，同时密切观察患者反应，及时调整治疗方案。
肠外营养并发症
原因分析
肠外营养并发症的原因可能包括导管护理不当、长期肠外营养支持导致的电解质 紊乱和血糖不稳定等。
对策
针对肠外营养并发症，应加强导管的护理，定期更换导管和注射器，同时密切监 测患者的电解质和血糖等指标，及时调整肠外营养液的配方，预防并发症的发生 。
营养支持对肠道微生态的影响
原因分析
肠道微生态的平衡对于维持肠道功能和免疫系统的稳定具有重要作用，长期肠外营养支持可能导致肠道缺乏食物 刺激，影响肠道蠕动和分泌功能，进而影响肠道微生态平衡。
对策
在危重症患者的营养管理中，应关注肠道微生态的平衡，适当使用含有益生菌和益生元的营养液，同时注意控制 抗生素的使用，避免对肠道菌群造成不良影响。
06 危重症患者营养管理研究 进展
新型营养制剂的研究与应用
新型营养制剂
近年来，随着对危重症患者营养需求的深入了解，新型营养制剂的研究和应用逐渐成为热点。这些新 型营养制剂针对患者的特殊需求进行配方优化，旨在提高营养支持效果和减少不良反应。
研究进展
近年来，多项研究探讨了不同营养成分对免 疫功能的影响及其作用机制。例如，蛋白质、 脂肪、维生素和微量元素等营养成分对免疫 细胞的增殖、分化、功能发挥等方面具有重 要作用。通过合理的营养支持，有助于改善 患者的免疫状态，降低感染风险。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
VS
实践方法
实践方法包括对患者进行营养风险评估、 制定个体化营养计划、选择合适的营养制 剂和输注方式等。同时，需密切监测患者 的营养状况和病情变化，及时调整治疗方 案。
肠内营养不耐受的原因可能包括肠道功能受损、肠道菌群失调、营养液配方不 当或输注速度过快等。
对策
针对肠内营养不耐受，可以采取调整营养液配方、减缓输注速度、适当使用止 泻药和抗炎药物等措施，同时密切观察患者反应，及时调整治疗方案。
肠外营养并发症
原因分析
肠外营养并发症的原因可能包括导管护理不当、长期肠外营养支持导致的电解质 紊乱和血糖不稳定等。
对策
针对肠外营养并发症，应加强导管的护理，定期更换导管和注射器，同时密切监 测患者的电解质和血糖等指标，及时调整肠外营养液的配方，预防并发症的发生 。
营养支持对肠道微生态的影响
原因分析
肠道微生态的平衡对于维持肠道功能和免疫系统的稳定具有重要作用，长期肠外营养支持可能导致肠道缺乏食物 刺激，影响肠道蠕动和分泌功能，进而影响肠道微生态平衡。
对策
在危重症患者的营养管理中，应关注肠道微生态的平衡，适当使用含有益生菌和益生元的营养液，同时注意控制 抗生素的使用，避免对肠道菌群造成不良影响。
06 危重症患者营养管理研究 进展
新型营养制剂的研究与应用
新型营养制剂
近年来，随着对危重症患者营养需求的深入了解，新型营养制剂的研究和应用逐渐成为热点。这些新 型营养制剂针对患者的特殊需求进行配方优化，旨在提高营养支持效果和减少不良反应。
研究进展
近年来，多项研究探讨了不同营养成分对免 疫功能的影响及其作用机制。例如，蛋白质、 脂肪、维生素和微量元素等营养成分对免疫 细胞的增殖、分化、功能发挥等方面具有重 要作用。通过合理的营养支持，有助于改善 患者的免疫状态，降低感染风险。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
VS
实践方法
实践方法包括对患者进行营养风险评估、 制定个体化营养计划、选择合适的营养制 剂和输注方式等。同时，需密切监测患者 的营养状况和病情变化，及时调整治疗方 案。
相关主题
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对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（ EN）方式进行营养支持治疗 ；
对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而 非 PN；
应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应 当在48 - 72小时内达到喂养目标 ；
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内 营养（EN）时，肠外营养7天后再给；
如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏 后立即PN；
重症患者的营养需要
总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰
谷氨酰胺） 电解质、微量元素
危重病人的营养支持
重症医学科
病例
74/F，“突发喘憋1天”入院。
既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全5年。
查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸。贫血貌，血压 190/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，HR 114次 /分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分， 双下肢可凹性水肿。
努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如 果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动 PN；过早地启动PN可能对患者不利。
营养要素
碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提 供总热卡50%~60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供 给产生3.4kcal/g热量。
营养支持的途径——肠内营养
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic
gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic
jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口
能量需求
HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg ） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A
理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54
主要内容
危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持的时机 危重症患者的营养需要 营养支持的途径 营养支持的监测 并发症的处理 各种常见病患者的营养支持
危重症患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能；
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；
校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重 ‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重
危重症患者能量需求
应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d 应激后期（>3-4w）：30～35 kcal/kg.d
化验检查
血常规：WBC 7.42×10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L；
生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml；
血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L；
营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠 正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；
对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影 响开始肠内喂养；
血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治 疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或 血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏 完全和（或）病情稳定
CXR：心影增大，双肺纹理增粗。
思考问题
1、是否需要营养支持？ 2、是否立即开始营养支持？ 3、如果不能，什么条件下开始营养支持？
入ICU后治疗
1、CRRT，枸橼酸抗凝； 2、NIV→气管插管+机械通气； 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素； 4、降压、扩冠等综合治疗。
思考题
1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便； 液体总平衡-3000ml； 血气分析：PH 7.41，PaCO2 44mmHg，
PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L； 生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。 问题： 1、是否开始营养支持？ 2、如果不能，还需什么条件？ 少净蛋白的分解，改善潜 在和已发生的营养不良状态，防治并发症。
危重症患者营养支持的目的
临 床
维持细胞正常代谢
促 进
营
支持组织器官功能
病
养
参与机体生理功能
人
支 持
修复组织器官机能
康 复
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养 摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；
肠内营养途径选择
肠内营养途径
蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2–2.0 g/kg.d；危重症 患者热氮比100~150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至 80~130:1。
脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％； 摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂 应匀速缓慢输注。
对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而 非 PN；
应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应 当在48 - 72小时内达到喂养目标 ；
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内 营养（EN）时，肠外营养7天后再给；
如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏 后立即PN；
重症患者的营养需要
总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰
谷氨酰胺） 电解质、微量元素
危重病人的营养支持
重症医学科
病例
74/F，“突发喘憋1天”入院。
既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全5年。
查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸。贫血貌，血压 190/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，HR 114次 /分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分， 双下肢可凹性水肿。
努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如 果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动 PN；过早地启动PN可能对患者不利。
营养要素
碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提 供总热卡50%~60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供 给产生3.4kcal/g热量。
营养支持的途径——肠内营养
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic
gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic
jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口
能量需求
HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg ） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A
理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54
主要内容
危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持的时机 危重症患者的营养需要 营养支持的途径 营养支持的监测 并发症的处理 各种常见病患者的营养支持
危重症患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能；
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；
校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重 ‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重
危重症患者能量需求
应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d 应激后期（>3-4w）：30～35 kcal/kg.d
化验检查
血常规：WBC 7.42×10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L；
生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml；
血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L；
营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠 正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；
对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影 响开始肠内喂养；
血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治 疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或 血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏 完全和（或）病情稳定
CXR：心影增大，双肺纹理增粗。
思考问题
1、是否需要营养支持？ 2、是否立即开始营养支持？ 3、如果不能，什么条件下开始营养支持？
入ICU后治疗
1、CRRT，枸橼酸抗凝； 2、NIV→气管插管+机械通气； 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素； 4、降压、扩冠等综合治疗。
思考题
1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便； 液体总平衡-3000ml； 血气分析：PH 7.41，PaCO2 44mmHg，
PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L； 生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。 问题： 1、是否开始营养支持？ 2、如果不能，还需什么条件？ 少净蛋白的分解，改善潜 在和已发生的营养不良状态，防治并发症。
危重症患者营养支持的目的
临 床
维持细胞正常代谢
促 进
营
支持组织器官功能
病
养
参与机体生理功能
人
支 持
修复组织器官机能
康 复
危重症患者营养支持的时机 （指南推荐）
开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养 摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；
肠内营养途径选择
肠内营养途径
蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2–2.0 g/kg.d；危重症 患者热氮比100~150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至 80~130:1。
脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％； 摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂 应匀速缓慢输注。