三级医院评审条款解读
三级医院评审细则解读
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点医院分管领责任部责任完成期九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点医院分管领责任部门、责任完成期要求导科室人限十、患者参与医疗安全第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理医院分管责任部门、责任完成评审标准评审要点要求领导科室人期限三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理读书的好处1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。
——陈寿11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
——陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。
——笛卡儿17、学习永远不晚。
——高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向1。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
三甲评审实施细则解读13
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
→
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图〔简称因果图〕，又称为鱼骨图〔Fishbone〕。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题〔结果〕来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
*
读 懂 标 准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环〔戴明环〕
我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。
【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
标准的重点与难点内容 〔如何准备〕
P D C A 计划 执行 检查 再执行 重点1 重点2 问题 原因
实施细那么内容解读
2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 【B】符合“C”，并 1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。 2. 信息系统支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读医院评审是对医疗机构的管理水平和质量进行评价的一种行为，对于提高医院的服务质量、加强管理水平、提升专业技术能力有着重要的意义。
与此相关的，三级医院评审细则是对三级医院的评审内容和评审标准进行具体解释和规定的文件，下面就三级医院评审细则进行解读。
首先，三级医院评审细则对评审内容进行了明确的规定。
评审内容主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
其中，医院管理要求医院建立一套科学有效的管理制度和机制，完善各项管理工作，确保医院的正常运转。
医疗质量和安全是评审的重点，要求医院建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗质量和患者安全。
专科分工要求医院在专科设置和专业分工上符合规定要求，发挥各个科室的优势，提高医院的整体医疗水平。
教学科研要求医院要有较高的教学科研水平，为医学教育和科研提供良好的环境和条件。
其次，三级医院评审细则对评审标准进行了具体规定。
评审标准主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
医院管理方面，评审标准包括管理体系、财务管理、人力资源管理和信息化建设等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
医疗质量和安全方面，评审标准包括医疗质量管理、医患关系管理、患者安全管理和医疗事故处理等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
专科分工方面，评审标准包括专科设置、专业分工和人员编制等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
教学科研方面，评审标准包括教学科研水平、科研项目和成果等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
最后，三级医院评审细则对评审方法进行了具体规定。
评审方法主要包括实地考察、查阅档案和资料、听取报告和意见等方式。
实地考察是评审的主要方法，通过对医院的各个环节进行实地查看和考察，了解医院的实际情况。
查阅档案和资料是评审的补充方法，通过查阅医院的档案和资料，了解医院的历史和发展情况。
听取报告和意见是评审的重要方法，通过听取医院的汇报和意见，了解医院的管理和服务水平。
三级医院评审标准实施细则解读PPT
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作 ，安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
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5. 突出质量管理 、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上；
• 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
（ 33/333 ）
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
节
6
条
31
核心条款
(★)
4
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章 医院管理
11
60
6
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细则的项目分类
• 基本标准 适用于所有三级医院 • 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业 ，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律 、法规 、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
三甲评审细则解读
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读一、引言近年来，随着社会发展和人民健康意识的提高，医疗服务的需求量不断增加。
为了保障医疗质量和提升医疗水平，进行医院评审成为必要的手段之一。
本文将对2023年版三级医院评审标准的细则进行解读，以帮助读者更好地了解评审标准和评审过程。
二、三级医院评审标准2023版概述三级医院评审标准2023版由卫生健康委员会制定，旨在评估三级医院的综合实力和医疗服务质量，促进医院提高医疗技术水平、医疗设备更新、人才培养等方面。
评审标准主要包括以下几个方面：1. 医疗质量管理体系对医疗质量管理体系的要求是评审标准的核心内容之一。
医疗质量管理体系应包括标准化操作流程、病案管理、医疗事件报告和风险管理、医疗纠纷处理等方面。
医院应建立和实施健全的质量管理制度，通过细化的操作规程、培训和考核等方式确保医疗服务的安全和质量。
2. 专业技术人员队伍评审标准对专业技术人员队伍的建设提出了要求。
医院应拥有一支专业的医疗团队，包括具备相应资质和专业技能的医生、护士、技师等。
医院应建立健全的人才培养机制，重视医疗技术人员的继续教育和学术研究，以提升医疗服务水平。
3. 医疗设备与技术装备医疗设备与技术装备是评审标准的重要考核内容之一。
医院应配备符合标准要求的医疗设备，并确保设备的安全运行和有效使用。
医院还应关注技术装备的更新换代，引进先进的医疗技术和设备，提升医疗服务的水平和效果。
4. 医疗服务规范与特色评审标准对医疗服务规范与特色提出了要求。
医院应按照规范的科研与临床路径进行医疗服务，确保医疗行为合理、科学和规范。
同时，医院应根据自身特点和优势，发展具有特色的医疗服务项目，提供更加个性化和优质的医疗服务。
5. 患者安全与满意度评审标准还对患者安全和满意度提出了考核要求。
医院应加强医疗过程中的风险管控，保障患者的安全。
同时，医院还应注重患者的医疗体验和满意度，提升医疗服务的质量和人文关怀。
三、三级医院评审标准2023版细则解读1. 医疗质量管理体系三级医院评审标准对医疗质量管理体系的要求较为详细，要求医院建立和实施科学的质量管理制度，并明确各项质量管理指标。
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明解读
目录PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (2)MQI.19 医院感染管理与持续改进 (3)MQI.8 ICU 院感管理 (16)MQI.6 手术室抗菌药物预防应用 (19)MQI.21血透室院感管理 (20)MQI.5新生儿室护理院感管理 p342 (22)HS.3急诊科的院感管理 (23)MQI.20介入室院感管理 (23)MQI.18 输血科院感管理 (25)MQI.16 病理科院感 (25)MQI.25 医技科室院感管理 (26)HM.8.4 医疗废物管理 (27)医院感染质量控制质量监测指标 (28)患者安全医院感染质量控制质量监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标一、概 述根据卫生部WST 312-2009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染．工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。
医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。
按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院医院感染的基本情况。
二、监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率(‰)指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率(‰)对象选择：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：发病率的下降。
设置理由：呼吸机相关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症。
呼吸机相关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。
呼吸机相关性肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关性肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。
分子：单位时间一定范围内发生呼吸机相关性肺炎例数。
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读
1.医院综合能力评估：评审将考察医院的基础设施建设、人力资源、
医疗技术和服务水平等。
医院需要具备一定的规模和设施，有足够的医疗
人员和专业技术，提供高质量的医疗服务。
2.医疗质量评价：评审将关注医院的医疗质量管理体系是否健全，是
否有科学的治疗方案和诊疗指南，是否有完善的病例管理和医疗安全措施。
3.医疗安全评估：评审将评估医院的医疗安全管理体系，包括药品使用、器械使用、手术操作等环节是否符合规范和要求，是否有应急处理和
风险控制措施。
4.业务指标评定：评审将对医院的病床利用率、手术效果、门诊量等
进行评估，判断医院的业务水平和工作效率。
5.专科建设评估：评审将考察医院的专科医疗能力和专科建设情况，
包括是否有一流的专家团队、是否提供全科、综合型医疗服务等。
6.科研创新评估：评审将评估医院的科研创新能力和成果，包括科研
项目的数量和质量、论文和专著的发表情况等。
7.管理体制评价：评审将对医院的管理体制和内部管理机制进行评估，包括医院的组织架构、管理流程和人事制度等。
在医院的评审过程中，评审机构将会根据以上几个方面对医院的情况
进行评估和打分，从而确定医院是否符合三级医院的要求。
医院需要严格
遵守相关法律法规和技术标准，及时修正和改进存在的问题，提高医院的
综合能力和医疗质量。
评审结果将直接影响医院的医疗服务水平和声誉，也会对医院的资金投入和政策扶持产生影响。
因此，医院在评审前需要做好充分的准备，加强内部管理，提升医疗技术水平和服务质量，不断提高医院的综合实力。
三级中医医院评审细则要点解读
三级中医医院评审细则要点解读三级中医医院评审细则是指对三级中医医院进行评审的具体要求和指导，透过评审的过程和要点，来评估医院是否符合三级医院的标准和要求，从而为医院提供改进和发展的方向。
下面对三级中医医院评审细则的要点进行解读。
一、医院管理体制与患者服务1.1医院管理层是否合理，组织结构是否科学，工作职责是否清晰；1.2医院是否建立了完善的质量管理体系，推行科学有效的院内管理；1.3医院是否积极构建和谐医患关系，提供优质的医疗服务；1.4医院是否具备处理医患纠纷和投诉的机制，是否能及时解决患者的问题。
二、医院资源建设和管理2.1医院是否有一支业务过硬的中医团队，是否拥有一流的中医专家；2.2医院科室的设置是否合理，是否能满足患者的需求；2.3医院是否建立了完善的设备设施管理制度，设备是否维护良好；2.4医院是否注重医疗技术的推广和应用，是否具备教学科研能力。
三、医院医疗服务质量和安全保障3.1医院是否建立了患者安全管理制度，采取了一系列安全措施；3.2医院的医疗质量是否符合相关规定和标准，是否实行了医疗事故的报告制度；3.3医院的药品和设备使用是否规范，是否能确保患者的用药安全；3.4医院是否开展了相关的医疗质量评估，是否采取了合理有效的改进措施。
四、医院规范管理和综合实力4.1医院是否按照各项管理制度进行运行，是否注重医院文化建设；4.2医院是否积极开展公益慈善活动，是否在社会上有良好的口碑；4.3医院是否具备较强的综合实力，如专业技术水平、学术地位和科研成果等方面的表现；4.4医院是否拥有较好的财务状况和资金保障，是否能够实现可持续发展。
五、医院信息化建设和服务体系5.1医院是否建立了完善的信息系统，是否能提供全面、准确的患者信息；5.2医院是否实施了电子病历和电子处方，是否能够促进医疗环节的流畅；5.3医院是否具备远程医疗和互联网医疗的能力，是否开展了相关服务；5.4医院是否能够提供便捷的在线预约、挂号和支付服务，是否注重患者的体验。
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.18•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。
《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。
根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。
将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。
根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。
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二、现场评价工作构架
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二、现场评价工作构架
第二部分：主要是进行追踪检查的流程，即评审员如何基于医院 具体问题，确定现场检查内容和具体操作方法，包括从医院评审申请 书、医院质量报告、自评报告、病案首页数据等相关信息中寻找到现 场检查的聚焦点；单病种检查依据单病种报告进行现场检查，确定实 施个案追踪、系统追踪和质量追踪路径。个案追踪可根据各种类型的 患者就诊流程，以检查多学科协作，患者权益、员工资质等相关标准 条款的符合程度；系统追踪主要是依据条款检查药事管理、院感管理 和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中发挥的作 用。
三级综合医院等级评审标准 简要解读及迎检准备
.
一、评审标准实施细则
（一）细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细 则（2011年版）》适用于三级性综 合性公里医院，其余各级各类医院可 参照使用。
.
一、评审标准实施细则
（一）细则适用范围
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用 于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用；在本说明的各章节带“★”为“核心 条款”，共48款。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合 医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。
新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以 体现医院整体管理为原则，以实现医院安全为目的，以持续改进医疗 质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位， 加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管标准提供了依据。
医院管理永恒的主题是医疗质量与医疗安全；因此，医院现场评 价整个工作内容和实施的具体路线均依据这个主题全面展开。
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二、现场评价工作构架
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 1. 综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临
床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层 以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜）， 且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。 该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
先合理使用。
4 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 5 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可
靠
6
1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）要求开展 临床实验。
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四、评审标准分组（医疗药事组条款）
1
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可 提供24小时急诊诊疗服务。
2
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质 量持续改进的重点项目。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及 3 医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优
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一、评审标准实施细则
（二）细则的项目分类
表1 第一章至第六章节的条款分布
章
节
第一章 坚持医院公益性
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31 33
4
33 38
5
25 26
4
163 379
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
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一、评审标准实施细则
（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章评审结果
项目类别
C级
B级
A级
其中，48条核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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二、现场评价工作构架
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一、评审标准实施细则
（二）细则的项目分类
为适保用持于医所院有的三医级疗综质合量医与院患者 安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且 若未达到合格以上要求，势必影响 医主疗要安是全指与可患能者由权于益区的域标卫准生，规列划为与 医特“院别核功控心能制条任，款务需”的要，限审带制批有，，★或而标是不志由能。政由府医 院自行决定即可开展的项目。
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三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
3.其他条款 由于公立医院在我国医院体系中占有绝对优势，政府在履行日常 监管的同时，也要通过医疗机构延伸其政府职能，因此，这部分条款 常常会有阶段性、暂时性、独立性等特点。与其他条款缺乏应有的逻 辑内在联系，但却是政府在某一阶段需要关注和考核的内容，因此， 这部分条款将作为临时或机动条款给予分配，常常由综合管理组完成。
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 2. 医疗药事组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术科室主要关注手术
授权管理制度，院科两级管理制定具体落实过程，质量管理体系对质 量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注 对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗，药品应用及药师的作用。 由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院 感染及医院综合管理的有关医疗、药事系统追踪路径。
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一、评审标准实施细则
（三）评审方式
2、标准条款的性质结果表2 标准条款的性质结果 评分说A明的制定遵循PBD C A循环原C理，P即plan，DD即do，C即
check，A即优a秀ction，通过良质好量管理计划的合制格订及组织实不现合的格过程，实 现医疗质量和安全的持续改进。
由有于持成标续效准改良条进好款，的有性监质管不有同结，果结有果机表效制达执且如行能表有2。仅章有或制流执度程行或，规未
善德精医 . 追求卓越
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
医疗事
护理院感
综合管理
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共同条款
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
1. 专业条款 由于我国目前评审员整个体系建设还需要时间，评审员自身跨专 业能力和水平参差不齐，不能达到类似其他行业或国家评审体系成熟 的职业评审员要求；因此，在条款分配上也应考虑到现阶段评审特点， 尽量根据评审员目前所从事的管理专业给予适当扩张，通过学习和实 践，逐步提升评审员跨专业的评审能力和水平。
27
30 53
2
60 107
6
342 636
48
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一、评审标准实施细则
（三）评审方式 1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或不同意设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档 的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 3. 护理院感组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术和有创操作科室考
核主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者 以及院感和手术并发症的预防等；非手术科室的考核选择护理难度和 护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品 使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进 行考核，改组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理，院感管 理层的问题。
整个工作过程框架分为两部分。
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二、现场评价工作构架
第一部分：主要是医院评审组织机构确定评审分组及评审条款分 配，整个管理流程包括：区域卫生规划、评审员遴选和分组、评审有 关资料。目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感 组和单病种组。综合管理组涉及行政管理部门、后勤保障部门、总务 部门及部分临床/医技部门；医疗药事组涉及医疗相关部门、临床科室、 医技科室及药事部门；护理院感组涉及护理相关管理部门、临床科室、 医技科室及院感部门；单病种组涉及医疗、护理、医技、药事、院感 及其他相关部门。
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2.3.1.1急诊科布局、设备实施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的 要求，实行7X24小时服务。
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六、实施细则举例
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六、实施细则举例
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六、实施细则举例
善德精医 . 追求卓越
七、评审前需要引起重视的几项工作
1. 住院日≥30天的出院病历 2. 死亡病例、疑难病例讨论 3. 非计划再次手术的病历、非计划再次手术报批 4. 手术的分级管理 5. “三医监管” 6. 医疗核心制度的落实 7. 一票否决
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三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
2. 共同条款 新周期医院评审核心理念是“以人为本，以病人为中心”，每个 评审员将根据这一指导原则，共同查看相关工作如何落实。这部分条 款特点是专业性不强，要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容， 各评审组应该通过现场检查进行关注或核实，如：各种应急预案、应 急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消 毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务公开等内容。
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八、医疗质量追踪会
医疗质量追踪会
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九、评审期间的注意事项
1. 陪同人员的安排 2. 访谈 3. 重要岗位人员坚守岗位
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谢谢聆听！
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