护理观察和护理体检在护理工作重要性49页PPT
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护理观察与评估ppt课件
严谨的工作作风 高度的责任心 敏锐的观察能力 做到五勤 ：勤巡视、勤视察、勤询问、勤
思考、勤记录。
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7
护理观察的方法
直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩 诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、 病理等变化。
间接观察法：通过和医生、患者、家属交 流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、 借助仪器等获取患者信息。
常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动 ，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟 疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消 耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠， 双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性 腹膜炎等严重疾病的病人。
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34
昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状 态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答 非所问，且很快又入睡。
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35
昏迷
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷
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36
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
27
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状，
稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则 热 等。
若体温低于35℃或突然升高达39℃以上， 提示病情严重。
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28
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变
思考、勤记录。
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7
护理观察的方法
直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩 诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、 病理等变化。
间接观察法：通过和医生、患者、家属交 流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、 借助仪器等获取患者信息。
常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动 ，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟 疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消 耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠， 双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性 腹膜炎等严重疾病的病人。
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昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状 态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答 非所问，且很快又入睡。
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昏迷
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷
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36
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
27
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状，
稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则 热 等。
若体温低于35℃或突然升高达39℃以上， 提示病情严重。
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脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变
第一节 护理体检ppt课件
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
护理体检
• 3.呼吸 正常人呼吸次数每分钟16~20次,男性以腹式 呼吸为主,女性以胸式呼吸为主,.测量时要注意呼吸频率、 深度、节律，并注意呼吸气味的改变。 • （1）呼吸气味： • ①烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒的病人。
• • • •
②肝腥味见于肝性脑病病人。 ③尿臭味见于尿毒症病人。 ④刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒病人。 ⑤恶臭味见于支气管扩张或肺脓肿病人。
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
• 2.脉搏
护理体检
对心血管疾病的病人,护士应当经常观察脉搏
的变化,每次测量脉搏不能少于1分钟,测量中若发现脉 搏在100次/分以上,应考虑有无发热、贫血、甲状腺功 能亢进、心功能不全，周围循衰竭，、心肌炎等情况，
若在60次/分以下，应考虑有无颅内压增高、阻塞性黄
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
• 4.血压 • 正常血压值为：收缩压<140mmHg(18.7Kpa)或以上 及舒张压90mmHg(12.0Kpa). • 血压异常的临床意义:
• ⑴血压升高:成人收缩压在140mmHg(18.7Kpa)或以上及舒 张压在90mmHg(12.0Kpa)或以上,临床上持久的血压升高 血压;继发性的血压升高称为高血压症,常见于肾血管疾病、 肾炎、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增设等。 • ⑵血压降低：舒张压低于60 mmHg(8.00Kpa),收缩压低于 90mmHg(12.0Kpa).常见于休克、心肌梗死、心功能不全、 肾上腺功能减退等情况。 • 在病情观察中应参照原来的血压情况（基础血压来判断血压 升高或降低。 • ⑶脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动 脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等。脉压减小见于 低血压、心包积液 ，严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重 第一章 绪论 第一节 护理体检 内科护理学 度心功能不全等。
护理体检ppt课件
护理查体的内容
• 嗜睡：最轻的意识障碍，病人处 于持续睡眠状态，可被轻度刺又入睡. • 意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍， 患者的时间、地点、人物定向力发生障 碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻 觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
护理查体的内容
护理体检
前 言
全身体格检查要护士必备 的临床技能，要求检查环境，温度 适宜，检查内容全面，检查过程规范有 序，尽量减少受检者的体位变动，并注 意保护受检者的隐私。通过本节体格检 查的示范，帮助大家掌握全身体格检查 的内容，方法和顺序。
护理查体
• 是指护士应用望、触、叩、听、嗅 等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查。
• 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。
• 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部
位脏器的大小、形状、位置及密度，如确 定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。
护理查体方法（五）
• 嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种
气味，判断与其健康状况关系的一种检查方 法。
• 方法:用手将病人散发的气味扇向自己的
鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。
甲亢面容
满月脸
二尖瓣面容
护理查体方法
黄染皮肤
发热面容
发绀面容
皮肤瘀点
蜘蛛痣
肝掌
皮下水肿
静脉曲张
护理查体的内容
神经系统检查 • 意识状态 ：大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现,即对环境的知觉状态。 • 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷。
护理查体的内容
• 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率 为16-20次/分，节律规则，呼吸运动 均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比 例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 • 血压：正常成人安静状态下收缩压为 90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉 压30-40mmHg。
病情观察在护理工作中的重要性 PPT
既往史
慢性支气管炎病史 20 年，前列腺增生 10 年，冠心病 16 年， 糖尿病史 15 年。患者多次入住我科，反复出现肺部感染、 心功能不全。在医务人员全力救治下转危为安。
现病史
2013.10.29.15:00我例行测量生命体征时发现家属不在，患 者独坐床边。触诊患者脉搏 110 次 /分，呼吸 21次 /分，血压 140/80mmHg。询问患者无明显胸闷不适（患者反复胸闷，机 体已耐受）。立即协助患者半坐位休息，吸氧 4L/ 分，向患 者解释病情并心理护理，稳定患者情绪。同时报告医生、通 知家属，床边心电图示：窦性心动过速。遵医嘱予 0.9%NS 20ml+ 去乙酰毛花苷 0.3mg 缓慢静脉推注。 5%GS 200ml+ 多索 茶碱0.2g静脉滴注。
案例分析
⑴家属预防低血糖反应知识缺乏
⑵护士风险意识相对薄弱，对病情变化的预见性不足
⑶入院健康宣教不到位 ⑷值班护士巡视观察不细致 ⑸意识障碍注意鉴别是否发生脑血管疾病
总结
干内科患者多为老年人，身患多种疾病。如冠心病、 高血压、糖尿病、脑梗塞等，病情复杂多变。当患者病情 较重时，都能积极配合所有治疗护理操作。但当患者病情 稳定处于恢复期时，往往认为自己病情稳定，不需要每日 测量生命体征等基础护理操作，认为麻烦。这种现象其他 科室可能也存在。医生、护士可能也有这种心理，从而忽 略了对病情平稳患者的生命体征的测量、大小便情况的观 察等细节问题。我们科一直认真做好每天的生命体征测量 、大小便情况的评估及病情的观察。
示：PCO2：91mmHg，PO2：56mmHg。
医嘱下病重、心电监护、一级护理，记 24h 出入量。遵医 嘱予抗炎、平喘、止咳化痰、营养支持、维持电解质平衡、 强心利尿对症处理。予心理护理、生活护理、皮肤护理、 排痰护理，满足患者生活需要。由于护士病情观察细致入 微，及时发现患者的病情变化，赢得了宝贵的抢救时机， 再次使患者转危为安，得到了患者及家属的一致好评。
第二章第3节 护理体检精品PPT课件
• 3.叩诊 是检查者用手指叩击体表某部，使
之振动而产生音响，根据振动和音响特点 判断被检部位的器官有无异常的一种检查 方法。主要用于胸部和腹部检查。
• （1）叩诊的注意事项：①瞩被检者充分暴
露被检部位，肌肉放松；根据检查部位不 同，采取不同体位；②环境应安静，注意 保暖；③叩诊应以掌指关节和腕关节活动 为主，避免肘关节的运动；④叩诊力量的 轻重，随被检器官病灶大小与位置深浅而 改变，如对心、肝绝对浊音界用轻叩，而 对心、肝相对浊音界偏重叩。
• 4.听诊 是检查者用听诊器或直接用耳贴在
被检部位，听取体内器官所发出的声音， 以判断被检器官有无异常的一种检查方法。 在心、肺疾病的护理体检中有重要意义， 还用于腹部和血管等疾病的检查。广义的 听诊包括听语声、咳嗽、呃逆、嗳气、呼 吸、肠鸣音、呻吟和哭声等。听诊得到的 声音可为护理诊断提供重要的线索。
• (1)触诊方法 ①浅部触诊法：将右手放在被
检查部位，以掌指关节和腕关节的运动， 进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛 或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉 中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴 结、胸腹壁的病变等。②触摸，借以了解被检查部位深部组 织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解 腹腔及盆腔脏器的病变。
二、 一般检查
• （一） 生命体征 • 1.体温 测量体温是护理体检的重要内容
之一。腋测法正常体温为36～37.℃，若体 温在这个范围之外，即为体温异常。
• （1）体温升高 • （2）体温过低
• 2.脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功
能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、 节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。 正常成人脉率60～100次／分，平均72次／分， 节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义 如下：
护理体检课件
寻求专业心理咨询。
营养问题
如营养不良、肥胖等，需调整饮食 结构，增加营养摄入或适当减肥。
睡眠问题
如失眠、打鼾等，应改善睡眠环境 ，调整作息习惯，必要时就医治疗 。
05
体检后总结与建议
对患者进行健康宣教和指导
健康生活方式宣教
用药指导
向患者普及健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
目的
通过护理体检，护士可以发现病 人的健康问题，为制定护理计划 提供依据，确保病人得到全面、 准确的护理。
体检流程与内容
流程
护理体检通常包括预约、核对身份、测量生命体征、进行身体检查和评估等步 骤。
内容
体检内容包括观察病人的外观、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检 查病人的皮肤、淋巴结、心脏、呼吸系统、消化系统、神经系统等身体部位。
注意事项与准备
注意事项
在护理体检过程中，护士应注意保护病人的隐私，尊重病人的权利，保持专业、 耐心和友好的态度。同时，应遵守医疗伦理规范，确保病人得到安全、有效的护 理。
准备
在护理体检前，护士应了解病人的病史和用药情况，准备好必要的体检工具和药 品。同时，应保持整洁、干净的工作环境，确保体检过程的顺利进行。
准备相关器材与药品
根据体检项目，准备相应的器材和设备，确保其处于良好状 态。
根据患者病情和需求，准备必要的药品和急救用品，以备不 时之需。
03
体检过程及操作规范
测量生命体征
体温
使用体温计测量体温， 注意腋下是否干燥，测 量时间不少于5分钟。
脉搏
触摸桡动脉或颈总动脉 ，测量30秒，检查节律
、强弱及紧张度。
呼吸
观察呼吸频率、节律及 深度。
营养问题
如营养不良、肥胖等，需调整饮食 结构，增加营养摄入或适当减肥。
睡眠问题
如失眠、打鼾等，应改善睡眠环境 ，调整作息习惯，必要时就医治疗 。
05
体检后总结与建议
对患者进行健康宣教和指导
健康生活方式宣教
用药指导
向患者普及健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
目的
通过护理体检，护士可以发现病 人的健康问题，为制定护理计划 提供依据，确保病人得到全面、 准确的护理。
体检流程与内容
流程
护理体检通常包括预约、核对身份、测量生命体征、进行身体检查和评估等步 骤。
内容
体检内容包括观察病人的外观、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检 查病人的皮肤、淋巴结、心脏、呼吸系统、消化系统、神经系统等身体部位。
注意事项与准备
注意事项
在护理体检过程中，护士应注意保护病人的隐私，尊重病人的权利，保持专业、 耐心和友好的态度。同时，应遵守医疗伦理规范，确保病人得到安全、有效的护 理。
准备
在护理体检前，护士应了解病人的病史和用药情况，准备好必要的体检工具和药 品。同时，应保持整洁、干净的工作环境，确保体检过程的顺利进行。
准备相关器材与药品
根据体检项目，准备相应的器材和设备，确保其处于良好状 态。
根据患者病情和需求，准备必要的药品和急救用品，以备不 时之需。
03
体检过程及操作规范
测量生命体征
体温
使用体温计测量体温， 注意腋下是否干燥，测 量时间不少于5分钟。
脉搏
触摸桡动脉或颈总动脉 ，测量30秒，检查节律
、强弱及紧张度。
呼吸
观察呼吸频率、节律及 深度。
护理体检ppt课件
肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。
移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
.
触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
.
视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
.
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。
④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。
.
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。
移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
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触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
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视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
.
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。
④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。
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护理体检 PPT课件
２．间接 听诊 嗅诊
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧。 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，
取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正
确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可
调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 ：仪表大方、衣帽整洁、 洗手
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，听诊器，压舌板，手表， 记录用纸，笔。
环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备：核对、解释工作、合适的体位
二、护理体检内容
1、一般情况
了解被检查者性别、年龄。 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、谵 忘、昏睡、昏迷
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱。
面容与表情：急性、慢性、贫血、 肝病、肾病、苦笑等面容
体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病
醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹 剪刀—脑性瘫痪
2、皮肤
颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着
温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点;3-5mm---紫
血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心 包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿 大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象 指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜， 可发现局部有随心动周期发生有规律的红 白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不 全。
听诊(周围血管征)
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧。 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，
取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正
确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可
调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 ：仪表大方、衣帽整洁、 洗手
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，听诊器，压舌板，手表， 记录用纸，笔。
环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备：核对、解释工作、合适的体位
二、护理体检内容
1、一般情况
了解被检查者性别、年龄。 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、谵 忘、昏睡、昏迷
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱。
面容与表情：急性、慢性、贫血、 肝病、肾病、苦笑等面容
体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病
醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹 剪刀—脑性瘫痪
2、皮肤
颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着
温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点;3-5mm---紫
血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心 包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿 大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象 指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜， 可发现局部有随心动周期发生有规律的红 白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不 全。
听诊(周围血管征)
护理体检 PPT
一岁半以内的婴幼儿由于神经系统发 育未完善，也可以出现这种反射，不属 于病理性。
神经反射检查：病理反射
1.Babinski征 检查方法同跖反射。巴彬斯基 征阳性表现为拇指缓缓背屈, 其它四趾呈扇形 展开，见于锥体束损害。 2.Oppenheim 征 医师用拇指及示指沿病人胫 骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯 基征。 3.Gordon征 检查时用拇指和其它四指分置于 腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表 现同Babinski征。 4.Chaddock征 用竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止。阳性表现为Babinski征。
护理体检后的护理
• 安置病人,整理用物. • 洗手. • 记录操作的过程及阳性体征,
签名.
服务态度与熟练程度
• 语言温和,动作轻柔,能尊重和 关心病人.
• 操作熟练,动作连贯,时间不超 过15分钟.
度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器 的外形、大小、软硬度、移动度和波动感 等。
护理查体方法（四）
• 叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被
检查部位体表，使之震动而产生音响，根 据所感到的震动和所听到的音响特点来判 断被检查部位的脏器有无异常的方法。
• 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。
• 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部
护理查体的内容
2）深反射
肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘 部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊 锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快 速屈。
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢 ，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击 髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展 。
护理查体的内容
神经反射检查：病理反射
1.Babinski征 检查方法同跖反射。巴彬斯基 征阳性表现为拇指缓缓背屈, 其它四趾呈扇形 展开，见于锥体束损害。 2.Oppenheim 征 医师用拇指及示指沿病人胫 骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯 基征。 3.Gordon征 检查时用拇指和其它四指分置于 腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表 现同Babinski征。 4.Chaddock征 用竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止。阳性表现为Babinski征。
护理体检后的护理
• 安置病人,整理用物. • 洗手. • 记录操作的过程及阳性体征,
签名.
服务态度与熟练程度
• 语言温和,动作轻柔,能尊重和 关心病人.
• 操作熟练,动作连贯,时间不超 过15分钟.
度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器 的外形、大小、软硬度、移动度和波动感 等。
护理查体方法（四）
• 叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被
检查部位体表，使之震动而产生音响，根 据所感到的震动和所听到的音响特点来判 断被检查部位的脏器有无异常的方法。
• 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。
• 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部
护理查体的内容
2）深反射
肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘 部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊 锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快 速屈。
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢 ，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击 髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展 。
护理查体的内容
护理观察和护理体检在护理工作的重要性 PPT课件
护理观察和护理体 检在中医护理工作 中的应用
病情突变
患者极少出现突然恶化，即使我们认为这种 恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着 恶化的早期先兆。
不少病情突变-源于我们的疏忽
一定全面仔细观察病人的临床表现，不放任 何蛛丝马迹，要为不典型的表现寻找合理的 解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表 现，治疗效果不佳，更要重新审视我们的治 疗和护理措施。 ----评判性思维
生命体征vital signs
生命体征是标志生命活动存在与质量的重要 征象，是体格检查必须检查的项目之一，其 内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也 有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五 个生命体征。
体温(body temperature)
正常范围 体温低于35℃或突然升 高达40℃以上 如何正确识别发热: (热 程、程度、热型) 把握合理尺度 --什么时候需要处理?
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心率失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
中心静脉压（CVP )
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
神志
正常神志清楚，对答如流 采用格拉斯哥评分≥9分 休克早期：病人烦躁、紧张不安 神志模糊或嗜睡，说明及发生昏迷 昏迷分为浅昏迷和深昏迷
提高护士的评判性思维
--即提高发现问题、分析问题，解决问题 的 能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中 找规律，并将规律性与不同患者的个体有机 结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”，
提高护士的评判性思维
病情突变
患者极少出现突然恶化，即使我们认为这种 恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着 恶化的早期先兆。
不少病情突变-源于我们的疏忽
一定全面仔细观察病人的临床表现，不放任 何蛛丝马迹，要为不典型的表现寻找合理的 解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表 现，治疗效果不佳，更要重新审视我们的治 疗和护理措施。 ----评判性思维
生命体征vital signs
生命体征是标志生命活动存在与质量的重要 征象，是体格检查必须检查的项目之一，其 内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也 有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五 个生命体征。
体温(body temperature)
正常范围 体温低于35℃或突然升 高达40℃以上 如何正确识别发热: (热 程、程度、热型) 把握合理尺度 --什么时候需要处理?
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心率失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
中心静脉压（CVP )
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
神志
正常神志清楚，对答如流 采用格拉斯哥评分≥9分 休克早期：病人烦躁、紧张不安 神志模糊或嗜睡，说明及发生昏迷 昏迷分为浅昏迷和深昏迷
提高护士的评判性思维
--即提高发现问题、分析问题，解决问题 的 能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中 找规律，并将规律性与不同患者的个体有机 结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”，
提高护士的评判性思维
护士入职护理查体岗位培训PPT
④.反跳痛：
手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者 主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹 壁有激惹。
12
三 、护理查体的方法
2、触诊： 通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。
⑤.冲击触诊法：
四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位 上，作数次急速而有力冲击动作，观察 腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水， 肝脾触及困难时。
13
三 、护理查体的方法
3、叩诊：
用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无 胀大等情况。
①.间接叩诊法：
以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余 手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯 曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后 右手立即抬起，力量均匀适中。
14
三 、护理查体的方法
7
PART 01
3 护理查体的方法
护理查体培训
三 、护理查体的方法
1、视诊： 最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。
内容：
患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状 况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体 活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物 及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、 体征等一系列情况。
护理查体培训
三 、护理查体的方法
基础检查 一般状况、头颈部、 胸腹部、心脏及血 管检查。
专科检查 骨科专科护理检查、 神经系统专科护理 检查、眼科专科检 查、产科专科检查 等。
20
四 、护理查体的内容
肌力的分级
为完全瘫疼 为肌肉能轻微收缩但不能产生动作 为肢体能在平面移动，但不能抬起 为肢体能抬离床面，但不能对抗外来阻力 为虽能对抗阻力动作，但肌力仍有不同程度减弱 为肌力完全正常
手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者 主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹 壁有激惹。
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三 、护理查体的方法
2、触诊： 通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。
⑤.冲击触诊法：
四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位 上，作数次急速而有力冲击动作，观察 腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水， 肝脾触及困难时。
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三 、护理查体的方法
3、叩诊：
用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无 胀大等情况。
①.间接叩诊法：
以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余 手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯 曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后 右手立即抬起，力量均匀适中。
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三 、护理查体的方法
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PART 01
3 护理查体的方法
护理查体培训
三 、护理查体的方法
1、视诊： 最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。
内容：
患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状 况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体 活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物 及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、 体征等一系列情况。
护理查体培训
三 、护理查体的方法
基础检查 一般状况、头颈部、 胸腹部、心脏及血 管检查。
专科检查 骨科专科护理检查、 神经系统专科护理 检查、眼科专科检 查、产科专科检查 等。
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四 、护理查体的内容
肌力的分级
为完全瘫疼 为肌肉能轻微收缩但不能产生动作 为肢体能在平面移动，但不能抬起 为肢体能抬离床面，但不能对抗外来阻力 为虽能对抗阻力动作，但肌力仍有不同程度减弱 为肌力完全正常
护理体检PPT课件
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2、 双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将
左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于
右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度， 进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。
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语音震颤
检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸
壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的 长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语 音震颤的异同。注意有无增减或减弱。
.
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颈部：
正常人颈部直立，两侧对称。 颈部的血静脉塌陷。颈动脉搏动是很微弱的，安静状 态下出现明显搏动多见于高血压、主动脉关闭不 全 气管位置：颈前正中部 甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，外观不突出， 随吞咽上下移动
.
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5、胸部 胸廓外形：胸廓由12个胸椎和12对肋骨锁骨及胸 骨组成。正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前 后径较左右径短，两者的比例（1∶1.5）。
.
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触摸胸部常用骨性标志： 胸骨角、腹上角、剑突、 肩胛角、肋骨等；
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肺和胸膜 视诊
呼吸运动类型 呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。 正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式 呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主， 为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度 同时存在。 呼吸的频率：正常：16-20次 节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等 深度
后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
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8
4、头面部
眼
眼睑：有无浮肿，上眼睑下垂； 结膜：粘膜充血见于结膜炎、苍白见于贫血、发黄
见于黄疸；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、 动脉硬化； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷； 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射 和间接对光反射）。正常：3-4mm
护士观察技巧ppt课件
• • • • • • 四：休克的观察技巧 观察意识和表情 观察末梢循环 观察周围浅静脉的充盈度：病人穿刺困难 观察体温、脉搏、血压、呼吸和脉压 观察尿量，尿的相对密度
危重病人的观察技巧
• • • • • • 脑血管意外的观察技巧 1观察意识 2观察瞳孔 3观察生命体征 4观察运动感觉及语言障碍 5观察头疼
危重病人的观察技巧
• 二：呼吸衰竭的观察技巧： • 1、了解呼吸衰竭的临床特征Ι型呼衰：指动 脉血压分压降低，而二氧化碳正常或降低， 为急性呼衰的表现 Π型呼衰：指血氧分压 降低，二氧化碳分压增高，是慢性呼衰的 表现，如果血氧分压<60mmHg,二氧化碳分 压>50mmHg,即可诊断为呼吸衰竭
危重病人的观察技巧
夜间观察技巧
• 夜间观察的要点： 1、注意病情恶化或好转，做出数量和性质的 对比 2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程 度 3、捕捉发病的先兆 4、对重点病人因时制宜
夜间观察技巧
• 夜间观察的技巧： 1、提高警惕性 2、仔细推敲，提高判断和处理的能力 3、听声音 4、看体位 5、查呼吸
围手术期观察技巧
日常护理观察技巧
• 排泄物的观察： 1大便： 正常大便 正常的大便与饮食 2小便 ： 正常小便 排尿异常与疾病
日常护理观察技巧
3、呕吐物：量、色，性状，气味，与饮食的 关系、发生的时间，诱发的因素、伴随症 状 4、痰液 量、色，性状，气味，伴随症状及 体征
巡视病房的观察技巧
• 加强巡视，按护理级巡视，遵循从一般到特殊的 原则，先大致浏览整个病房，捕捉各种现象，通 过交谈，提问，寒暄观察面部表情，询问主诉， 了解意识精神状态。管道的观察，外渗，通畅等。 • 重点观察新住院病人，手术，危重病人，生命体 征血氧饱和度，伤口疼痛，外渗，渗出液的性质， 是血性，还是渗液，是鲜红还是暗红，是胆汁还 是肠液，渗出量，局部肿胀明显是否有积血待排， 更换敷料，增加舒服感，短时间大量红色血液渗 出时，警惕休克发生。另外还是要观察心里状态： 恐惧，焦虑，失眠，坐立不安，应给予心里支持