闭经误诊病例分析

实用妇科内分泌杂志Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology 2017年1月A第4 卷/第1期Jan. A. 2017 V ol.4, No.120闭经误诊病例分析朱争艳1，胡文金2（1．武汉市第三医院光谷院区妇产科，湖北武汉 430070；2．荆州市中医院妇科，湖北荆州 434000）【关键词】闭经；误诊；分析【中图分类号】R74 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2017.01.020.02Amenorrhea misdiagnosed cases analysisZHU Zheng-yan1,HU Wen-jin2(1.Wuhan optical valley of the 3rd hospital campus of obstetrics and gynecology,Hubeu Wuhan430070,China;2.Jingzhou city hospital of department of gynaecology,Hubie Jingzhou 43400,China)1病例报告患者，女，27岁，13岁初潮，5/30天，于2014年1月27日顺娩一活男婴，因“胎盘残留”，产后11天行清宫术，清宫顺利复查宫内无残留，产后哺乳至产后10月，停止哺乳后观察半年月经仍未复潮，B超提示：后位子宫，切面大小4.6×4.1×5.5 cm，内膜线居中，厚约0.15 cm，内膜回声不均，宫腔内及双附件未见异常，血HCG＜5 IU/L考虑“产后继发闭经，宫腔粘连不排除”，给予当归养血膏口服半月无效，再次复诊予黄体酮胶囊口服100 mg，2次/d，共10天，半月后月经仍未来潮，B超：内膜线居中，厚度约0.45 cm。

孕酮0.84 ng/mL，睾酮79.89 ng/dl↑，雌二醇66.63 pg/mL，垂体泌乳素 36.90 ng/mL↑，FSH 6.03 IU/L，LH 7.83 IU/L，考虑“PCOS”可能，给予达因-35口服一盒，2015.8.11月经来潮，月经第5天继服达因-35一盒，2015.9.8月经来潮正常，后连服两周期达因-35，服药期间月经正常，停服后再次出现停经，因患者疲乏无力，腰酸，面白无华，舌淡苔薄，脉沉细，为气血不足精血亏虚所致血海不盈，胞宫无血可下而致闭经，给予中药养血八珍汤《百年丛书》方加味，以益气生血，滋养肾精治之（本方适用于气血不足，精血亏虚所致月经量少，月经后期及闭经），口服3个月中药，期间月经正常来潮3次，2016年1月停中药，其后月经可自行来潮，但间期延至两个月行经一次。

复查孕酮0.465 ng/mL，睾酮0.09 ng/dl，雌二醇23.86 pg/mL，垂体泌乳素72.30 ng/ml↑，FSH 3.52 IU/L，LH 3.70 IU/L，C肽0.41 nmol/L，胰岛素32.06 pmol/L，皮质醇224.9 nnol/L，TSH4.90 uIU/mL↑FT3 4.10 pg/mL，FT4 13.78 ng/dl，TPOAb 297.70IU/mL↑，血浆促肾上腺皮质激素4.55 pmol/L，生长激素1.180 ng/mL，尿碘浓度57 μg/L，甲状腺B超提示：双侧甲状腺弥漫性增生改变，考虑为桥本氏甲状腺炎。

继追问病史，患者既往有桥本氏甲状腺炎病史，后续给予甲状腺素片25 mg口服，1次/d后所有症状均缓解，月经正常来潮，甲状腺素，泌乳素，雄激素恢复正常。

2分析与讨论1.患者为继发性闭经，有清宫病史需考虑宫腔粘连所致子宫性闭经可能；产后闭经，应与席汉氏综合症鉴别；检查有高雄，闭经应与多囊卵巢综合症等鉴别；还存在高泌乳素血症要与导致泌乳素增高的因素相鉴别，但是所有的分析应以“一元论”的思路作为基础。

首先，患者的闭经继发于产后清宫术后且停止哺乳后，孕激素撤退实验不能使其月经来潮，说明当时体内雌激素是匮乏的，后患者口服避孕药物可以月经来潮，证明患者的病变不在子宫，宫腔粘连的诊断可以排除；口服中药可以来月经，说明病变不在下丘脑，垂体及卵巢，而是被其它的内分泌因素干扰了，同时泌乳素高需进一步鉴别原因，可能由于妊娠后引起的空蝶鞍综合症亦可能由于甲状腺功能低下等原因所致。

因此该患者闭经发生的原因应是患者有桥本氏甲状腺炎病史，孕期伴亚临床甲减未予处理，产后导致甲状腺功能进一步减退，因此出现了闭经，泌乳素轻度增高的症状，口服中药有益气补血的功效，同时兼顾补肾，补脾故此方对甲状腺功能减退也有治疗作用，所以口服中药期间月经可正常来潮，疲乏的症状可缓解。

2.甲状腺素调节体内三大营养物质，维生素及水电解质平衡，稳定神经组织功能，有非常重要的作用。

甲状腺功能减退时，致机体代谢减慢，影响全身各系统功能，部分病人以某一器官或系统的症状为主要表现，掩盖了甲减的症状而延误诊断及治疗[1]。

甲状腺机能减退患者由于缺乏甲状腺激素，雌二醇转变为雌三醇过程加速，雌二醇减少，引起性腺发育功能障碍，女性患者出现月经紊乱，子宫出血，月经过多甚至闭经[2]。

妊娠是一个特殊的生理时期，甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症在妊娠妇女中的发病率分别为2.5%和0.2%[3]，近年来调查发现，在孕妇中另有2%～5%存在亚临床甲状腺功能低下[4]最常见的原因是甲状腺自身的疾病，如：桥本氏甲状腺炎，甲状腺手术后或者抗甲状腺药物的过度应用等，甲状腺激素对胎儿骨和脑的发育尤为重要，临床观察发现妊娠合并甲减易发生死胎，先兆子痫，胎盘早剥，贫血及低体重新生儿均增高，妊娠期应常规筛查甲状腺素水平，若合并甲减均需要给予治疗。

3.该患者误诊的主要原因是月经不调发生的时机继发于产后停止哺乳并清宫后，对于性激素检查化验单分析不（下转第22页）2017年1月A第4 卷/第1期Jan. A. 2017 V ol.4, No.1实用妇科内分泌杂志Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology 21妊娠期子宫肌瘤剔除术1例林晓倩（贵州省六盘水市妇幼保健院妇科，贵州六盘水 553000）【关键词】妊娠期；子宫肌瘤剔除术；分析【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2017.01.021.02 Pregnancy uterine flesh tumour removed in 1 caselin Xiao-qian(Liupanshui city in guizhou province maternity and child care department of gynaecology,GuizhouLiupanshui 553000,China)1病历资料患者，女，34岁，因“停经16+3周，下腹胀痛2天”于2016年08月24日09时00分入院，孕3产1，10年前孕1+月人流1次，9年前孕37周因“患者及家属坚决要求手术”于我院剖宫产助娩1女，体健。

LMP：2016年05月01日，EDC：2017年02月08日，平素月经规律，5～6/23天，量中，无痛经。

停经1+月于家中自测尿HCG阳性，自认怀孕，同期于我院行B超证实宫内早孕（未见单）。

孕早期否认恶心、呕吐等早孕反应，否认放射线及毒物接触史，否认服药及饲养宠物，否认抽烟及饮酒史，未定期产检，至今未自觉胎动。

2天前无明显诱因出现下腹胀痛，呈阵发性，无肛门坠胀感，阴道无流血、流液，遂就诊我院行B超示：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤，无头晕、眼花，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感等不适，考虑晚期先兆流产，遂收治。

PE：T36.5℃，P84次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg，神清，面色可，心肺未闻及异常，下腹部见一长约10 cm陈旧性横型手术疤痕，腹隆软，无压痛及反跳痛。

妇查：外阴已婚型，轻窥阴道，内见少许白色分泌物，宫颈常大，宫口未开，子宫前位，如孕3+月大小，活动，无压痛，双附件区未扪及异常。

辅助检查：B超：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤（孕妇子宫肌瘤探及多个低回声团块，较大位于前壁峡部，大小79×68 mm，边界清，探查中见前羊膜囊轻度扩张）。

（1）宫内孕16+3周，孕3产1，晚期先兆流产；（2）多发性子宫肌瘤；（3）疤痕子宫，入院后患者血常规提示中性粒细胞比率升高，M-CRP升高，结合患者B超提示多发性子宫肌瘤，故不除外腹痛系肌瘤红色样变所致，故予头孢唑啉钠抗感染治疗，口服地屈孕酮片、静滴硫酸镁抑制宫缩。

嘱其绝对卧床休息，多食清淡食物，保持大便通畅，检测双膝反射及尿量情况。

患者经保守治疗后半月后腹痛无明显好转，腹痛症状较前明显加重，体查，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，2016年09月09日镁测定（血清）：Mg 0.91 mmol/L，C反应蛋白：CRP-R 34.11 mg/L↑，血常规：WBC 10.08×109/l、NEUT% 86.71，B超提示：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤（孕酮子宫肌壁探及多个实质不均质低回声包块，一较大位于前壁下段68×58 mm，一较大位于右侧壁92×67 mm，另一较大位于前壁61×46 mm，边界均清）；（3）右髂窝积液（7 mm考虑腹痛原因肌瘤红色样变，子宫肌瘤蒂扭转、阑尾炎均不除外，请示外科会诊后示：考虑阑尾炎不除外可转普外科继续观察，必要时需行剖腹探查术继续予硫酸镁静滴，口服地屈孕酮保胎治疗。

外科行CT检查，CT 提示：（1）子宫右侧旁局部肠系膜密度增高，肠系膜脂膜炎？网膜梗死？请结合临床。

（2）子宫多发肌瘤并变性；（3）妊娠子宫；（4）双肾盂扩张。

考虑患者腹痛原因为：（1）肌瘤压迫；（2）肌瘤变性，因患者行腹腔CT告知胎儿相关风险后交代相关风险后考虑行剖腹探查术。

术中探查孕期子宫，宫底于脐耻之间，子宫底部及子宫颈峡部见一大小约8×7×6 cm肌瘤样凸起，子宫右侧壁见一大小约12×12×10 cm肌瘤样凸起，压迫右侧盆腔，阑尾未见明显异常，因避免过度刺激子宫未进一步探查腹腔，术中标本目检：剖面见漩涡状改变，静脉植入，似子宫肌瘤红色样变前期改变。

交代患者及家属后仅处理压迫盆腔右侧肌瘤，同时告知不排除不能解除患者疼痛需再次手术处理子宫底部及峡部肌瘤及剖宫取胎可能。

术后患者腹痛症状消失，偶有宫缩，予“黄体酮”40 mg肌肉注射及“硫酸镁”持续静滴半月后出院，目前孕期正常。

2讨论子宫肌瘤是最常见的女性生殖器良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。

常见于30～50岁女性。

肌瘤对妊娠及分娩的影响与其生长部位、肌瘤大小有关，粘膜下肌瘤可影响受精卵着床导致流产，肌壁间肌瘤过大因机械压迫导致宫腔形态改变可引起流产，峡部肌瘤若瘤体过大可引起分娩期梗阻性难产。