贫困生建档情况表
建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
建档立卡户基本信息表(空)
建档立卡户基本信息表
镇: 行政村： 组（区）： 房号： 调查时间：
帮扶单位: 帮扶责任人： 联系电话： 驻村第一书记： 联系电话：
填表说明
1.主要致贫原因：因病（家庭成员不能全为健康）、因残（家庭成员无残疾证不能因残）、因学（家庭成员最低在校生情况为高中以上）、缺劳力（家庭成员中含两个及以上是普通劳动力不能缺劳力）、缺技术（全家均无劳动力不能缺技术）、缺资金（兜底户和已脱贫户不能缺资金）、缺土地（人均大于2亩不能缺土地）、自身发展动力不足（全家无劳动力和家庭成员存在务工地点时间不能勾选）等；
2.家庭劳动力人数：调查周期内参与外出务工人员数；
3.家庭人口数：综合考虑家庭实际共同生活情况，及时做好人口增减，保持人口信息一致；
4.2019年家庭总收入、2019年人均纯收入：与贫困户信息表一致（仅牛款地款按照2019年标准填写全年金额，其余收入按照大表时间周期）；
5.健康状况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾；
6.在校生状况：明确现阶段在校生的具体年级；
7.是否参加养老保险：①60岁以上领取养老金人员“是”；②16-60岁非在校生人员为“是”。
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
义务教育阶段建档立卡等家庭经济困难学生数据统计表
12
行
1
其它困难
人数
1Leabharlann 如其它困难中有 数据，需简要描 述困难类型
家里孩子多，父母 年龄大，身体不
好，没有工作，供 养困难
2
3 4
…
注：
1 本表中相关统计数据（例如：寄宿生总人数）要与2018年度教育事业统计年鉴数字保持一致； 2 本表中，如学生存在类型重叠的情况，只按唯一类型统计（优先按照建档立卡类型统计），不可交叉重复； 3 本表中如其它困难中有数据，需简要描述困难类型； 4 本表中，厅属学校填写在第一行。
16号
概念解释参照《 河南省见义勇为
保障条例》
概念解释 参照豫政 办〔2019
〕9号
全称
残疾学生
建档立 卡家庭
学生 不困难
困难
家庭经 济困难 残疾人
子女
低保家庭学生 农村 城市
特困救助供养家 庭学生
农村 城市
见义勇为
孤儿
特困儿 童
重疾儿童
其它困 境儿童
烈士子女
学生本人 子女
城市困难 职工家庭
子女
列
驻马店市 西平县
附件2
河南省2019年度义务教育阶段建档立卡等家庭经济困难学生数据统计表（小学部分）
填表单位：小学
（盖章）
隶属关系
小学 非寄宿生
序号
市
概念解释参照豫财教〔2016〕111号、教财〔2018〕16号、豫教基二
县（区）
〔2017〕142号
概念解释
参概念解释照豫政办〔2017〕47 参照教财
号
〔2018〕
河南省家庭经济困难学生认定情况汇总表
等，非必
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
填写自然 灾害具体 情况描 述，内容 不能超过 66个字符 。不能在 “家庭是 否遭受自 然灾害” 中填写“ 否”，而 在本列填 写具体描 述，请自 行检查。 非必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
填写突发 意外事件 具体描 述，内容 不能超过 66个字符 。不能在 “家庭是 否遭受突 发意外事 件”中填 写“否 ”，而在 本列填写 具体描 述，请自 行检查。 非必填项
填写学生 所在班 级，长度 不超过33 个字符， 非必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
只能填“ 是”或“ 否”，不 能同时与 “是否单 亲家庭子 女”同时 填“是 ”，请自 行检查。 非必填项
只能填“ 是”或“ 否”，不 能同时与 “是否孤 儿”同时 填“是 ”，请自 行检查。 非必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
只能填“ 是”或“ 否”，非 必填项
填写学生
家庭主要
收入来源
类型，请
参考代码
表中的家
数值整数 庭主要收
位不超过6 入来源类
位，小数 型进行填
位不超过2 写，如“
位，非必 工资、奖
填项
金、津贴
、补贴和
其他劳动
收入”、
“自谋职
业收入”
附件:2
河南省家庭经济困难学生认定情况汇总表
学校名称：
填表日期： 年 月 日
姓名
学籍 号
身份 证件 类型
身份 证件
号
性别
出生 日期
年级
班级
是否 五保
家庭经济困难学生情况表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
家庭详细地址
家庭人均
年收入
家庭类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 ☑其他
学院
年 级
专业
类别
□学术型 ☑专业型
政面貌
入学前
户 口
□城镇 ☑农村
学号
家庭电话
本人电话
申请认定理由
我来自于农村家庭，家中四口人，爷爷奶奶在前年八月份相继去世，这让本就不富裕的家庭雪上加霜。我的家人都是农民，父母亲都已经年过半百，劳动能力大不如从前，家中所种植的农作物都处于山地之上，所种庄稼成了典型的靠天吃饭。我和妹妹都在上学，家庭的正常开支和我们姐妹两人的读书费用造成了家里一个巨大的经济负担。我读大学和研究生的学费都是向国家开发银行贷的款，除掉学费每年还有两千多的贷款剩余作为我的生活费，以减轻父母的重担。但是从去年起国家开发银行贷款只允许贷学费和住宿费，不能多贷。家里面就只有父母两人挣钱养家，妈妈常年疾病缠身，爸爸在年轻时又得了腰椎盘突出，每年都会犯一次，每每这个时候我们的家庭就会出现经济危机，今年爸爸的肾结石犯了，住了半个月的院，更令人难受的是在住院期间检查出高血压，每每这个时候我恨不得自己快点出来工作。所以在大学期间我每天都很刻苦努力，一有时间就去兼职以补贴家用。为了减轻父母的经济负担以及能让我和妹妹的学业继续，也为了将来可以更好的回报父母、感恩社会和回报所有给予我不少帮助的同学，我郑重地向学校递交申请——申请助学金，请领导给予审核。在今后的日子里我将更加严格要求自己，以求有更优异的表现！
学生签字：年月日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会确认签章
小学建档立卡贫困家庭学生及受助情况统计表
填报时间：
联系电话 家庭住址 是否 （户籍所在 脱贫 地） 脱贫时间 是否义务教 育寄宿生 学期受助情况 困难原因
项目
金额
第 4 页，共 7 页
定远县建档立卡贫困家庭学生及受助情况统计表
学校（公章）： 序号
学校 班级 姓名
填报人（签名）：
身份证号 性别 户主姓名 与户主 关系
填报时间：
联系电话 家庭住址 是否 （户籍所在 脱贫 地） 脱贫时间 是否义务教 育寄宿生 学期受助情况 困难原因
填报人（签名）：
身份证号 性别 户主姓名 与户主 关系
填报时间：
联系电话 家庭住址 是否 （户籍所在 脱贫 地） 脱贫时间 是否义务教 育寄宿生 学期受助情况 困难原因
项目
金额
第 3 页，共 7 页
定远县建档立卡贫困家庭学生及受助情况统计表
学校（公章）： 序号
学校 班级 姓名
填报人（签名）：
身份证号 性别 户主姓名 与户主 关系
定远县建档立卡贫困家庭学生及受助情况统计表
学校（公章）： 序号
学校 班级 姓名
填报人（签名）：
身份证号 性别 户主姓名 与户主 关系
填报时间：
联系电话 家庭住址 是否 （户籍所在 脱贫 地） 脱贫时间 是否义务教 育寄宿生 学期受助情况 困难原因
项目
金额
第 1 页，共 7 页
定远县建档立卡贫困家庭学生及受助情况统计表
学校（公章）： 序号
学校 班级 姓名
填报人（签名）：
身份证号 性别 户主姓名 与户主 关系
填报时间：
联系电话 家庭住址 是否 （户籍所在 脱贫 地） 脱贫时间 是否义务教 育寄宿生 学期受助情况 困难原因
高等学校建档立卡贫困户学生情况证明表
。
。家庭遭受自然灾害情 。
。 。
建档立卡户主 姓名
帮扶联系人 姓名 相关信息 单位名称
身份证号 联系电话
职务
学生家庭 所在村委
会意见
经办人签字： 单位名称（公章）
联系电话：
年月日
学生家庭 所在县（区） 经办人签字：
扶贫单位 单位名称（公章） 意见 □未脱贫
ห้องสมุดไป่ตู้
联系电话： □脱贫 （
年月日 年脱贫）
说明：该生为昭通学院在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。 本表原则上由学生家庭所在地县（区）、村两级相关部门签章方为有效。
高等学校建档立卡贫困户学生情况证明表
学校：
院系：
专业：
学 生 个 息人 基 本 信
姓名 身份证号 家庭人口数
孤残 □是 □否 个人特长
性别
出生年月
政治面貌
就读学校
单亲 □是 □否
入学前户口
民族 □城镇 □农村
烈士子女 邮政编码
□是 □否
详细通讯地址
家
庭
父亲：
信 息
联系 电话
母亲：
本人：
（区号）－ （区号）－ （区号）－
移动电话： 移动电话： 移动电话：
家
姓名
年龄 与学生关系
工作（学习）单位
职业 年收入（元） 健康状况
庭
成
员
基
本
情
况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）
。家庭欠债情况：
学生本学年已获资助情况：
况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈致劳动能力弱情况：
郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表(3)
学生姓名：身份证号：
建档时间：脱贫时间：
经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于中等职业学校学生申请精准资助，请如实填写。请到户籍所在地扶贫部门核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
是否建档立卡贫困家庭（务必由学生家长填写）
是□否□
家长签字：家长联系电话：
学校意见（在Leabharlann 生填写）该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
班主任签字：联系电话：
年月日
县（区）或乡镇扶贫部门
核实情况
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
家庭成员姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入联系电话是否建档立卡贫困家庭务必由学生家长填写家长签字
郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
户籍性质
□城镇□农村
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
家庭成员
建档立卡贫困户学生卡图例
家庭通讯信息
详细通讯地址ห้องสมุดไป่ตู้
邮政编码
联系电话
座机（含区号）： 手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审
核意见（在校生填写）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员签字：联系电话：
学校盖章：
年月日
县（区）扶贫办
审核意见
附件3： 、
河南省建档立卡户脱贫明白卡
外省建档立卡扶贫手册
特别说明：由于各地区情况差异，建档立卡证明材料也不同，最终以盖章的《高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表》当地扶贫办签字盖章为准。
建档立卡贫困户学生卡图例(总2页)
附件2
高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业班级：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
高中
毕业学校
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
建档时间：预计脱贫时间：
经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心