床边综合能力演示教学

系统评估
8、若有导管，注意查看固定是否牢固，穿刺 处有无红肿，并询问病人有否不适。
Fra Baidu bibliotek
系统评估
9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊 肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个 象限。让患者配合深呼吸
系统评估
肺部听诊顺序 自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线
系统评估
浅表淋巴结检查方法： 检查部位充分放松，4指并 拢紧贴检查部位，由浅入 深按一定顺序滑动触 诊。
系统评估
6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
颈前、颈后、锁骨上窝。
系统评估
7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
17、整理床单元 18、总结主要存在的问题，让患者进行
补充。 19、宣教：药物，活动，饮食，引流管
相关知识。
汇报病例
一般情况介绍 过去史、过敏史、家族史、遗传史等 目前治疗情况 现病史、检查和化验的阳性结果 入院后的病情介绍
病例分析
目前存在的护理问题 根据护理问题采取的护理措施
应急考核
例：急性肺水肿患者怎么处理？
系统评估---引流管检查
12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况
系统评估
14、检查双下肢有无明显水肿。
系统评估
15、检查足背动脉搏动情况。
系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
肌力分级---六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间 后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）
系统评估
10、心脏听诊 听诊心率，脉搏，时
间均≥30秒。 ——如有心律不齐，
需听诊1分钟。
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨
左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，
即胸骨左缘第4、5肋间。
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
操作的考核
病理生理考核
例如
谢谢聆听！
床边系统评估流程及方法
选择病人
根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多
准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
系统评估
1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 、解释、沟通 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
系统评估
4、询问夜间睡眠情况
5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往 上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、 头晕者眼球有无震颤
床边综合能力
主要内容
• 什么是护士床边综合能力？ • 床边综合能力工作流程? • 床边系统评估流程及方法?
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
床边综合能力工作流程
选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施 提问相关理论知识 考核相关操作