普外科电子病历模板——胆囊切除术后
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
普外科常见手术记录【范本模板】
烧伤扩创、冲洗患者取仰卧位，打开包扎敷料,见创面水肿，仍有水泡形成,基底红白相间,右肘局部苍白，换药彻底清除水泡及部分皮肤腐皮,稀释碘伏湿敷消毒，磺胺嘧啶银烧伤膏外擦面颈胸部创面,行暴露疗法，右上肢予百多邦外敷后行包扎疗法，无菌棉垫覆盖包扎固定.换药完成，病人安返病房。
阑尾（逆切）麻醉生效后，病人取平卧位，术区常规碘伏消毒，铺无菌单。
取右下腹部“麦氏”切口，长约4。
0cm，依层切开入腹，铺保护巾，探查见：阑尾位于盲肠后位，长约8cm，直经约1。
2cm,阑尾外观充血水肿明显,尖端化脓与后腹膜紧密粘连，腹腔内有炎性积液约50ml，未见穿孔，术中诊断：急性化脓性阑尾炎；局限性腹膜炎。
逆切法阑尾切除术：于阑尾基底部7号线结扎,并于其远端约0。
3cm处切断阑尾,残端碘伏消毒，1号线距阑尾根部约1。
0cm 盲肠壁上浆肌层荷包缝合，包埋阑尾残端可靠,用止血钳分段钳夹阑尾系膜并剪断，4号线缝扎后再结扎一次,直至将阑尾完整切除。
用盐水纱布蘸净腹腔积液，查无活动性出血及异常情况,清点手术器械及敷料无误后，逐层关腹，术毕。
术中麻醉平稳，生命体征平稳,无副损伤，出血约10。
0ml，术后将切除阑尾予病人家属看后送病理，病人平车安返病房.贲门肿瘤切除+食管--胃吻合+胸腔闭式引流术1。
患者取右侧卧位，碘伏常规消毒铺巾；2.取左侧第7肋间中前切口，长约20cm，切开皮肤及皮下组织，电凝止血,切开胸壁各层及肋间肌（第七肋间）,电凝止血，开胸器撑开，显露胸腔.3.探查：显露食管下段及胃，探查发现贲门部可触及约7x6x5厘米肿块，胃小弯受累，膈肌下和脾门可触及肿大淋巴结，肿块后与胰腺、腹主动脉无明显粘连.4。
电刀游离食管下段，将食管及周围软组织部分游离，用食管带向外侧牵拉，打开膈肌，环切贴于肿瘤的食管裂孔膈脚部分，在胃小弯切断肝胃韧带，自幽门沿胃大弯向左游离胃结肠韧带，注意保护胃大弯血管环，切断胃脾韧带，将胰体前面的后腹膜及胃底与膈肌间的腹膜切开，切断缝扎胃左动脉，将附近肿大淋巴结彻底清除，在贲门上约3cm处切断食管，碘伏纱消毒断端,用橡胶套封闭食管近端,防止术野污染，远端10号丝线结扎，并用无菌纱垫保护，用直线切割吻合器（编号YZB/USA 4839-2008)切除贲门肿瘤并吻合正常残胃组织，在食管近端留置荷包（7号线），切开荷包缝合线下方1.5cm食管组织，消毒，用25号一次性使用圆形吻合器（编号YZB/USA 0865—2010)将胃大弯前壁与食管吻合，吻合顺利,将胃管及营养管消毒剪开，分别放入胃及十二指肠第二段，4号线间断缝合加固吻合口,1号线包埋之，4号线固定胃与膈肌,7号线缝合膈肌,胃与周围胸腔组织固定数针，吸净对侧胸腔积液，并从左第八肋间腋前线放胸引管1根(32＃），清点器械及敷料无误，检查术野无明显出血点,依次关胸，术毕.手术顺利，麻醉满意，术中出血约400ml，尿量200毫升，补液2500毫升,术毕安返病房.阑尾切除术麻醉生效后，病人取平卧位,术区常规碘伏消毒，铺无菌单。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科手术记录
1。
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm 处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm。
切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处.解剖出旋髂浅静脉,腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断.游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0。
5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。
近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离.将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进.当剥离器进至内踝上方后,于该处切一小口，分离切断大隐静脉,远端结扎，近端则结扎于剥离器上。
然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤,在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
术毕。
2.【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下斜切口，长约7厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜,护皮进入腹腔。
探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。
胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。
胆总管增粗，直径约 1.0厘米,胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况,决定行胆囊切除＋胆总管探查.分离胆囊周围粘连,沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向,将胆囊从胆囊床上逐步游离。
剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。
在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。
缝闭胆总管上切口。
在Winslow 孔处放置腹腔引流管一根引流.术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹.切下胆囊送病理检查。
术毕。
3。
【腹腔镜胆囊切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾.取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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住院病历病史主诉:发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余现病史:患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。
无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。
2000年外院行I131治疗两次。
症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗甲亢药。
现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。
病程中患者睡眠可，大小便正常。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事职员，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，无子女，配偶体健。
妊娠1次流产1胎早产0胎死产0胎。
月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009－12－16 ，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温37.4 ℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压130/80mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
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普外科常见手术记录模板1. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm 大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
普外科电子病历模板
XXX 医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：外二区床号：5住院号：0000040780 患者ID ： 0000549684姓名： 何XX 性别： 女年龄：82岁 婚姻： 已婚 职业： 无民族：汉族籍贯： 广东省入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第1 次入院记录日期： 2010-01-04 19:13:06病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病 史主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。
难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查生 命 征： 体温 36.8℃ 脉搏86次/分 呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
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普外科电子病历模板XXX 医院普外科 住院电子病历住 院 病 历 科别： 外二区 床号：5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名：何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业：无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期：2010-01-04 19:13:06 病史陈述者：亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1c m ，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。
难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查 生命征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分血压 140/101mmH g一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
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住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
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之阳早格格创做住院病历科别：中二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID：0000549684 姓名：何XX 性别：女年龄：82岁婚姻：已婚工做：无民族：汉族籍贯：广东省进院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次进院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史报告者：亲属稳当程度: 稳当病史主诉:创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时.现病史:10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往史:仄素健壮情景优良，有“风干”病史10余年，迩去2年已主动治疗，无肝炎，无结核，无伤热等熏染病史，防止接种史没有详，无药物、食物过敏史.无输血史、无中伤、无中毒及无脚术史.部分史:出死正在当天，无处事，无场合病天区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好.婚育史:已婚，育二女，配奇已故.妊娠2 次逆产2胎流产0胎早产0胎死产0胎.易产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量普遍，无痛经，经期准则.家属史:女母已故（死果没有祥），承认类似家属遗传病史.体格检查死命征：体温℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg普遍情景：收育仄常，营养优良，仄常里容，自如表情，自决体位，仄常步态，神志领会，语态浑晰，查看合做.皮肤粘膜：色泽仄常，已睹皮疹，已睹出血面，已睹脱屑，已睹紫癜.毛收分散仄常，皮肤温、干度仄常，弹性仄常，已睹火肿，已睹肝掌，已睹蜘蛛痣.淋凑趣：齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头部：头颅大小仄常，无畸形，已及压痛，已及包块，已及凸起.眼睑仄常，结膜已睹火肿，巩膜无黄染，眼球已睹非常十分，角膜已睹非常十分,瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓仄常，无耳前瘘管，无中耳讲分泌物，无乳突压痛，听力细测无非常十分.鼻形状仄常，鼻腔已睹非常十分分泌物，鼻旁窦区无压痛.心唇黑润，粘膜仄常，腮腺导管启心无黑肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈仄常,牙列齐，单侧扁桃体无肿大，吐部无充血，声音仄常.颈部：无抵挡感，颈动脉搏动仄常，颈静脉无喜弛，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，单侧甲状腺已及肿大，无震颤，无血管纯音.胸部：胸廓：胸廓仄常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或者凸起乳房收育仄常.肺部：视诊：呼吸疏通对于称，肋间隙仄常触诊：语颤二侧对于称，无胸膜摩揩感，无皮下捻收感.叩诊：呈浑音肺下界肩胛下角线：左 10 肋间，左 10肋间移动度：左 6cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，仄常呼吸音，无啰音，无呼气延少，语音传导对于称，无胸膜摩揩音.心净：视诊：心尖搏动已睹非常十分.心前区隆起无.其余部位无非常十分搏动.触诊：心尖搏动已及非常十分.正在左第5肋间锁骨中线内 1厘米.已及震颤，已及胸膜摩揩感.叩诊：相对于浊音界仄常，如左表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音S1 仄常S2 仄常A2＝P2S3 无S4 无无特殊心音，无奔马律，无启瓣音，无纯音，无心包摩揩音. 左肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm.血管：已及非常十分，已及脉搏短绌，已及奇脉，已及火冲脉，已及接替脉，已及毛细血管搏动征，已及大血管枪打音.背部：视诊：形状背部仄坦、对于称，背式呼吸仄常，已睹胃型，已睹肠型，已睹爬动波，已睹背壁静脉直弛，已睹脚术疤痕，脐仄常，无疝.触诊：已及背肌紧弛，已及压痛、已及反跳痛，已及液波震颤，已及振火声.已及背部包块.肝净：肝净已触及.胆囊：胆囊已触及，Murphy征(－).脾净：脾净已触及.肾净：肾净已触及，输尿管压痛面（－）,肋脊面（－）,肋腰面(－）.膀胱：叩诊：肝浊音界存留，位于左锁骨中线第V肋间，肝区已及叩打痛，Traube区已及非常十分，移动性浊音（－），单侧肾区已及叩痛.听诊：肠鸣音仄常，已闻及血管纯音.死殖器：已查直肠肛门：已查脊柱:脊柱已睹非常十分，棘突已及压痛，已及叩痛，活动仄常.四肢:四肢已睹非常十分，枢纽无黑肿、枢纽无强直，下肢静脉无直弛，已睹杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩.神经系统：痛／温觉已及非常十分，触觉已及非常十分，位子觉已及非常十分.肌弛力仄常，无肢体瘫痪，肌力 V 级.背壁反射仄常，肱二头肌反射仄常，肱三头肌反射仄常，膝腱反射仄常，跟腱反射仄常.Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）.其余：无.博科检查站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.末尾诊疗: 诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 尾次病程记录(一) 病例特性：1、老年女性，缓性病程，慢性收火.2、10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往有“风干”病史10余年.3、进院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg.4、博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.5、辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.(二) 诊疗依据及鉴别诊疗:一、诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝诊疗依据：1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.二、鉴别诊疗：1、背股沟直疝：多睹于老年人，体征共为背股沟区超过肿块，但是由直疝三角超过，回纳疝环压住深环疝块仍可超过.（三）诊疗计划：1、完备三大惯例、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等查看；2、慢诊止左侧背股沟股疝复位建补术.医师签名：XXX脚签：XXX姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁.进院诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝病历纲要: 1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：背部坐位片：心、肺、膈已睹细确非常十分.背部坐位仄片已睹细确肠梗阻或者气背征象.CT查看(中下背部) ：左肾区巨大肿块（核心液化坏死），提议CT巩固扫描.术前诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝拟脚术日期:2010-01-04拟施脚术称呼:左股疝嵌顿疝还纳建复术麻醒办法: 连硬中注意事项:相关术前查看的截止已回，无脚术禁忌，术前备皮，术中、术后大概出现的不料已背患者家属接待，表示共意脚术并签名为证.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 00:30:38 术后尾次病程记录患者于昨日21时45分正在正在腰硬共同麻醒下止“左股疝嵌顿疝还纳建复术”.麻醒死效后患者与仄卧位，惯例消毒铺巾，cm至左荣骨结节做一与背股沟韧戴仄止斜切心，少约7cm.术中确诊为左侧背股沟股疝，止左股疝嵌顿疝还纳建复术.脚术乐成，术后患者安返病房，赋予防止熏染、补液、止血等治疗，瞅察病情变更.医师签名：樊竞死脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：死命体征稳固，背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.切心敷料搞净.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者以卧床戚息为主，陪流量饮食.医师签名：XXX/XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：无收热，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹切心无黑肿、无渗出，愈合可.CT（主动脉）:1、左肾富血供肿瘤，思量左肾动脉、左肾包膜动脉、左侧肋间及腰动脉分支介进供血.2、左肾动脉启心沉度渺小.3、单侧胸腔积液.4、左侧背股沟区皮下积气，思量术后改变.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤心沉压痛，无咳嗽，小便仄常，已排气.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.伤心处予黑中线灯治疗.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-08 16:23:39诉伤心沉压痛，间有咳嗽，无背胀，小便仄常，大便已解.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.思量脂肪液化.尿十项：尿黑细胞25个/μl、潜血50个/μl.继承伤心处黑中线灯治疗.瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录已术没有适，细神好，进食可，大、小便仄常.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黑色渗出，愈合可.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX/XXX脚签：住院电子病历脚术记录科室称呼：中二区床号： 5 住院号：0000040780病人姓名：何XX 年龄：82岁性别：女脚术日期：2010-01-04术前诊疗：左侧背股沟疝并嵌顿术中诊疗：左股疝嵌顿脚术称呼：左股疝复位建补术脚术医师：XXX 帮脚：XXX、XXX麻醒医师：XXX 麻醒称呼：连硬中麻醒乐成后，患者与仄卧位，术家cm至左荣骨结节cm(术中背中上延少切心至少约8cm)，切启皮肤、皮下构造，隐露背中斜肌腱膜及中环，剪启背中斜肌腱膜，妥加呵护髂背股沟神经及髂背下神经，正在背中斜肌腱膜下充分游离，背下至背股沟韧戴，进与充分表露弓状缘及共同腱，游离子宫圆韧戴并将其与背内斜肌、背横肌及共同腱所有牵背内上圆，隐露背股沟管后壁，沿背股沟韧戴纤维目标挨启背横筋膜，推启底下的背膜中脂肪构造，隐露股环上圆的疝囊颈部，将疝囊往上提起，共时正在股部用脚指将疝块进与推顶，疝块易以推出，将囊颈附近背股沟韧戴切启，使疝环紧解.切启疝囊前壁，疝囊内有少许背火，疝真量物为大网膜，部分大网膜惨黑，血运短好，遂切除部分大网膜，结余部分妥加止血后支进背腔.将疝囊剥离到颈部，正在颈部搞下位荷包缝合，支紧缝线后环绕一圈结扎.正在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁.用7号丝线将背股沟韧戴8字缝合建复，将荣骨梳韧戴战背股沟韧戴缝合3针，最内侧一针将陷窝韧戴缝合正在内，启关股环.分层缝合背中斜肌腱膜、皮下构造战皮肤.术程乐成，麻醒好，出血已几，术后安返病房.术者签名：XXX脚签：。
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住 院 病 历病 史主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。
难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查生 命 征： 体温 36.8℃ 脉搏86次/分 呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
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-!XXX 医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者 ID：0000549684姓名：何 XX性别：女年纪：82 岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省住院日期：2010-01-04 17:03:05第1次住院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史陈说者：家属靠谱程度 :靠谱病史主诉 :发现左边腹股沟区可复性包块10 年余，不可以回纳11 小时。
现病史 :10年前发现右边腹股沟区有一包块，大小约1cm× 1cm× 0.5cm 于站即刻出现，平卧歇息时可消逝，10年来，未踊跃治疗，包块渐渐增大，大小约3cm× 2.5cm ×1cm，都可在平卧歇息时消逝。
11 小时前发现右边腹股沟区包块再次脱出，其实不可以自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1 次，量少。
今来我院，门诊以“左边腹股沟疝并嵌顿”收住院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无显然变化。
既往史 :向来健康状况优秀，有“风湿”病史10 余年，近来 2年未踊跃治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传得病史，预防接种史不详，无药物、食品过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 :出生在当地，无工作，无地方病地域居住状况，无冶游史，无烟酒喜好。
婚育史 :已婚，育二女，配偶已故。
妊娠 2次安产 2胎流产 0胎早产 0胎死产 0 胎。
难产及病情：月经史 :初潮 12岁， 1～ 4/28 天，绝经年纪50 岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史 :父亲母亲已故（死因不祥），否定近似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃ 脉搏86次 / 分呼吸次/ 分mmHg20血压140/101一般状况：发育正常，营养优秀，正常面貌，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清楚，检查合作。
皮肤粘膜：色彩正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
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住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。
胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷头部：头颅大小正常， 眼球未见异常， 乳房发育正常。
肺部：视诊：触诊： 叩诊：肋间6 cm听诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
呈清音 肺下界肩胛下角线：右移动度：10 肋间，左 6 cm ，触诊：叩诊： 呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
心尖搏动未及异常。
在左第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
相对浊音界正常，如右表：心率次 /min ，心律齐 心 音 S1 正 常S2 正10左锁骨中线距前正中线cm 。
无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 及大血管枪击音。
腹部： 见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱 : 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢 :四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann 征（－）， Babinski 征（－）， Kerning 征（－）。
其他：无。
专科检查巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及， Murphy 征（ －）。
叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
辅助检查A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9× 7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
最后诊断: XXXXXXXXXXXXXXXXX 诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX医师签名：XXX医师签名:XXX日期：XX-XX-XXXX主治医师签名:XXX病程记录姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 0000040296 2009-12-25 15:54:25 首次病程记录患者以“右上腹痛1 天，伴恶心”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年病人，急性病程2、该患者1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8 年，无烟酒嗜好。
4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，M urphy 征（－）。
叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
5、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9× 7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
（二）诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病浅表性胃炎并 HP （ +） 诊断依据：1、该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无 后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查， 并诊断为：“胆囊结石”。
2 、既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
3 、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁 静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及， Mu rphy 征（－） 。
4 、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常 , 囊壁毛糙， 囊内见多 个强声回光团，较大约 9×7mm ，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP 感染。
二、鉴别诊断：1 、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反 酸嗳气病史。
胃镜可以鉴别。
2 、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散， 时伴有尿频尿急改变， B 超可以鉴别。
（三）诊疗计划：1，进一步完善检查明确诊断。
2，请上级医生会诊。
3，做好术前准备。
择期手术。
医师签名：手签：患者陈桂芬，男， 70 岁。
入院诊断 : 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病病历摘要 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏 右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石， 胃镜检查提示浅表性胃炎， 伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎” 收入院。
患者发病以来一般状况尚可， 饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
术前诊断 :XXX拟手术日期:拟施手术名称:麻醉方式:注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。
医师签名：手签：姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科床号: 70 住院号: 00000402962009-12-29 00:00:58 术后首次病程记录患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。
全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm 处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L 、腹内压12mmH）g ，穿刺置镜头。
分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok 夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm 处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok 夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。
清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约cm 结石颗。
胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。
出血少、未输血，输平衡液1000ml ；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容医师签名：XXX手签：姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 住院号:2010-01-9 11:40:56 术前小结患者陈桂芬，男，70 岁。
入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎病历摘要: 该患者1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
完善临床检查后并于2009 12-29 日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT 检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。