硬膜外麻醉镇痛对病人转归的改善作用
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硬膜外麻醉/镇痛对病人 转归的改善作用
2020/5/13
现代的麻醉和术后镇痛技术 术后病 人的转归得到明显的改善。
硬膜外麻醉/镇痛(EAA)
减轻或消除 应激反应
完善的术 后镇痛
2020/5/13
减少术后并发症 改善病人的转归
改善心肌缺血, 减少心血管并发症
术后疼痛和应激反应 对病人心血管系统可 造成不良的影响, 尤其是在心肌缺血和梗死
但多数研究对于证实其临床和统计学意义的 有利作用还缺乏充分的说服力
2020/5/13
Tuman等:80例大血管手术病人
充血性心衰和心肌梗死的发生率: 硬膜外麻醉/镇痛组 5%和0% 全麻组 10%和8%
移植血管阻塞发生数: 硬膜外麻醉/镇痛组 1 全麻组 9
2020/5/13
Rodgers等:
硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和 肺栓塞的发生率分别较全麻降低了44%和 55%。
Kehlet等:
在22例施行下腹部和下肢矫形手术病 人中, 全麻-硬膜外麻醉/镇痛组的血栓栓 塞并发症发生率明显低于全麻-全身性镇 痛组 (分别为28%和62%)
2020/5/13
2020/5/13
硬膜外麻醉和镇痛
减弱交感 神经反应
改善下肢 的血流
局麻药全身吸收 完善的镇痛效应 早期活动
减轻围术期血液高凝状态 减少与手术相关的血栓栓塞并发症
2020/5/13
临床研究证实: 在施行前列腺切除术﹑全髋关节置换术
和下肢血管重建术的病人中, 与全麻加全身性 阿片类药镇痛比较, 硬膜外麻醉加术后硬膜外 镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明 显降低。
肠功能恢复时(术后2～3天)。
2020/5/13
抑制外科手术应激反应
外科手术和手术后疼痛能激活机体 的交感神经系统和躯体神经系统, 启动 一系列生理性和代谢性事件的级联反应, 并产生相应的病理生理学改变。机体的 这种应激反应起始于全麻诱导, 一直持 续到术后3～4天。
2020/5/13
神经内分泌激素和细胞因子〔如白介素 (IL)1, IL-6, z肿瘤坏死因子(TNF-α)〕的释放 能导致心动过速﹑高血压﹑发热﹑免疫抑制 和蛋白分解代谢
上, 在24～48小时达到最低水平, 直到 1周左右才恢复到正常水平
2020/5/13
TEA/A能明显降低 术后肺不张 肺炎 低氧血症
2020/5/13
术后低氧血症促进了肺功能不全 和心肌缺血的发生
Catley等:
施行下肢矫形外科手术的老年病人
硬膜外麻醉低氧血症事件的发生率 明显降低
与硬膜外单独局麻药镇痛比较, 全身 性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发 生率明显升高。
de Leon-Casasola等:
与全身性阿片类药比较, 硬膜外镇痛 病人拔管较早(0.5天比1.2天), 进入ICU的 时间较短(1.3天比2.8天)和住院时间缩短 (11天比17天), 硬膜外镇痛病人的医疗费 用平均每人节省$4675 。
2020/5/13
促进胃肠功能的恢复
疼痛可以导致交感神经兴奋性增 强, 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平 滑肌的张力, 使胃肠道蠕动减弱, 而发 生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。
大型手术的病人硬膜外麻醉/镇痛的有利作用 硬膜外麻醉/镇痛 改善静脉血的回流 减轻交感神经对外科手术的反应 局麻药的抗凝血特征 早期活动 降低MAP
2020/5/13
减少肺部并发症
手术部位(上腹 部或胸腔手术)
高龄
麻醉药的种类
术后肺部并发症
原来并存 肺部疾病
肥胖
严重疼痛
2020/5/13
研究发现: 腹部手术后FRC至少降低20%以
交感神经系统过度兴奋 心肌耗氧量明显增加 心肌的氧供明显降低 血液高凝状态
心肌的氧供/需平衡失调
2020/5/13
TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡
降低交感神经的兴奋性 改善术后肺功能 减少血栓形成
2020/5/13
术后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的发生率: TEA/A加全麻较全麻病人降低了将近4倍 心肌缺血事件的发生率: TEA病人(5%) 明显低于 全麻者(17%)
2020/5/13
改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成
大型外科手术后血液常呈高凝状态 急性疼痛 外科手术的应激反应
2020/5/13
心脏并发症
血
液
高
术后血管阻塞
凝
血栓性并发症
状
态
2020/5/13
术后血液的凝血途径的改变
前促凝剂的浓度升高 凝血抑制剂的浓度降低 血小板的活性增强 纤维蛋白溶解的抑制
因此神经内分泌激素和细胞因子的释放 可能与术后心血管并发症和感染的发病率有 关
2020/5/13
2020/5/13
TEA/A可能通过可能通过以下机制而促进 胃肠运动功能恢复
①阻滞伤害性传入神经; ②阻滞胸腰段交感传出神经; ③副交感传出神经兴奋性增强; ④减少术后阿片类药的需求量; ⑤增加胃肠道血流量; ⑥局部麻醉药的全身性吸收。
2020/5/13
与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比 较, TEA/A的病人术后肠功能的恢复更快。
2020/5/13
Ballantyne等:
与全身性阿片类药比较, 硬膜外阿片 类药能使肺不张明显减少, 肺并发症的 发生率明显降低。
硬膜外局麻药能明显降低肺部并发 症﹑肺不张和肺炎的发生率, 并升高术 后动脉氧分压。
2020/5/13
Orr等:
与用全麻联合PCA的病人比较, 局麻药 TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别 降低了39%和59%。
Christopherson等:100例腹股沟下
血管移植术病人
移植血管阻塞的发生率: 硬膜外麻醉组 (4/49, 8%) 全麻组 (22/51, 43%)
纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平: 全麻组明显升高
硬膜外麻醉组维持在术前水平
提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态, 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态
一般在TEA和术后硬膜外镇痛的病人中, 胃肠功能的恢复可以提前2～3天。 在临床 上也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结 肠假性阻塞或Ogilvie综合症的获得成功的报 告。
2020/5/13
必须强调的是: 第一, 应在手术切割前硬膜外注入局麻
药; 第二, 硬膜外阻滞的范围应该达到T5-L2
节段; 第三, 术后硬膜外局麻药镇痛应持续到
2020/5/13
现代的麻醉和术后镇痛技术 术后病 人的转归得到明显的改善。
硬膜外麻醉/镇痛(EAA)
减轻或消除 应激反应
完善的术 后镇痛
2020/5/13
减少术后并发症 改善病人的转归
改善心肌缺血, 减少心血管并发症
术后疼痛和应激反应 对病人心血管系统可 造成不良的影响, 尤其是在心肌缺血和梗死
但多数研究对于证实其临床和统计学意义的 有利作用还缺乏充分的说服力
2020/5/13
Tuman等:80例大血管手术病人
充血性心衰和心肌梗死的发生率: 硬膜外麻醉/镇痛组 5%和0% 全麻组 10%和8%
移植血管阻塞发生数: 硬膜外麻醉/镇痛组 1 全麻组 9
2020/5/13
Rodgers等:
硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和 肺栓塞的发生率分别较全麻降低了44%和 55%。
Kehlet等:
在22例施行下腹部和下肢矫形手术病 人中, 全麻-硬膜外麻醉/镇痛组的血栓栓 塞并发症发生率明显低于全麻-全身性镇 痛组 (分别为28%和62%)
2020/5/13
2020/5/13
硬膜外麻醉和镇痛
减弱交感 神经反应
改善下肢 的血流
局麻药全身吸收 完善的镇痛效应 早期活动
减轻围术期血液高凝状态 减少与手术相关的血栓栓塞并发症
2020/5/13
临床研究证实: 在施行前列腺切除术﹑全髋关节置换术
和下肢血管重建术的病人中, 与全麻加全身性 阿片类药镇痛比较, 硬膜外麻醉加术后硬膜外 镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明 显降低。
肠功能恢复时(术后2～3天)。
2020/5/13
抑制外科手术应激反应
外科手术和手术后疼痛能激活机体 的交感神经系统和躯体神经系统, 启动 一系列生理性和代谢性事件的级联反应, 并产生相应的病理生理学改变。机体的 这种应激反应起始于全麻诱导, 一直持 续到术后3～4天。
2020/5/13
神经内分泌激素和细胞因子〔如白介素 (IL)1, IL-6, z肿瘤坏死因子(TNF-α)〕的释放 能导致心动过速﹑高血压﹑发热﹑免疫抑制 和蛋白分解代谢
上, 在24～48小时达到最低水平, 直到 1周左右才恢复到正常水平
2020/5/13
TEA/A能明显降低 术后肺不张 肺炎 低氧血症
2020/5/13
术后低氧血症促进了肺功能不全 和心肌缺血的发生
Catley等:
施行下肢矫形外科手术的老年病人
硬膜外麻醉低氧血症事件的发生率 明显降低
与硬膜外单独局麻药镇痛比较, 全身 性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发 生率明显升高。
de Leon-Casasola等:
与全身性阿片类药比较, 硬膜外镇痛 病人拔管较早(0.5天比1.2天), 进入ICU的 时间较短(1.3天比2.8天)和住院时间缩短 (11天比17天), 硬膜外镇痛病人的医疗费 用平均每人节省$4675 。
2020/5/13
促进胃肠功能的恢复
疼痛可以导致交感神经兴奋性增 强, 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平 滑肌的张力, 使胃肠道蠕动减弱, 而发 生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。
大型手术的病人硬膜外麻醉/镇痛的有利作用 硬膜外麻醉/镇痛 改善静脉血的回流 减轻交感神经对外科手术的反应 局麻药的抗凝血特征 早期活动 降低MAP
2020/5/13
减少肺部并发症
手术部位(上腹 部或胸腔手术)
高龄
麻醉药的种类
术后肺部并发症
原来并存 肺部疾病
肥胖
严重疼痛
2020/5/13
研究发现: 腹部手术后FRC至少降低20%以
交感神经系统过度兴奋 心肌耗氧量明显增加 心肌的氧供明显降低 血液高凝状态
心肌的氧供/需平衡失调
2020/5/13
TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡
降低交感神经的兴奋性 改善术后肺功能 减少血栓形成
2020/5/13
术后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的发生率: TEA/A加全麻较全麻病人降低了将近4倍 心肌缺血事件的发生率: TEA病人(5%) 明显低于 全麻者(17%)
2020/5/13
改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成
大型外科手术后血液常呈高凝状态 急性疼痛 外科手术的应激反应
2020/5/13
心脏并发症
血
液
高
术后血管阻塞
凝
血栓性并发症
状
态
2020/5/13
术后血液的凝血途径的改变
前促凝剂的浓度升高 凝血抑制剂的浓度降低 血小板的活性增强 纤维蛋白溶解的抑制
因此神经内分泌激素和细胞因子的释放 可能与术后心血管并发症和感染的发病率有 关
2020/5/13
2020/5/13
TEA/A可能通过可能通过以下机制而促进 胃肠运动功能恢复
①阻滞伤害性传入神经; ②阻滞胸腰段交感传出神经; ③副交感传出神经兴奋性增强; ④减少术后阿片类药的需求量; ⑤增加胃肠道血流量; ⑥局部麻醉药的全身性吸收。
2020/5/13
与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比 较, TEA/A的病人术后肠功能的恢复更快。
2020/5/13
Ballantyne等:
与全身性阿片类药比较, 硬膜外阿片 类药能使肺不张明显减少, 肺并发症的 发生率明显降低。
硬膜外局麻药能明显降低肺部并发 症﹑肺不张和肺炎的发生率, 并升高术 后动脉氧分压。
2020/5/13
Orr等:
与用全麻联合PCA的病人比较, 局麻药 TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别 降低了39%和59%。
Christopherson等:100例腹股沟下
血管移植术病人
移植血管阻塞的发生率: 硬膜外麻醉组 (4/49, 8%) 全麻组 (22/51, 43%)
纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平: 全麻组明显升高
硬膜外麻醉组维持在术前水平
提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态, 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态
一般在TEA和术后硬膜外镇痛的病人中, 胃肠功能的恢复可以提前2～3天。 在临床 上也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结 肠假性阻塞或Ogilvie综合症的获得成功的报 告。
2020/5/13
必须强调的是: 第一, 应在手术切割前硬膜外注入局麻
药; 第二, 硬膜外阻滞的范围应该达到T5-L2
节段; 第三, 术后硬膜外局麻药镇痛应持续到