病历书写中的常见问题共70页

病历书写常见问题课件

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6
现病史的主要问题
• 1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征
• 2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
• 3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
• 4、发病后治疗中的药物剂量不详。
• 5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
• 6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符
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10
辅助检查
• 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
• 要求： • 1、写明检查日期。 • 2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的
名称。 • 3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂
缺，不能空项
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11
初步诊断
• 初步诊断要与主诉相符； • 医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间；
• 5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期手术”的记录是不妥当的。
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17
首次病程中的常出现的问题
• 1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程中来。
• 2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位定性诊断。
• 3、治疗计划简单。
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18
日常记录
• 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正式医师审阅、修改、签字。
• 7、入院记录时间和病学习历交流书PPT 写时间不符；
7
既往史、个人史、家族史
• 要求： • 在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、
家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。 • 存在问题： • 既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；

病历书写中存在的主要问题

病历书写中主要存在的问题——不合格病历缺陷分析
• 首次病程记录病史特点无归纳，拷贝入院记录；鉴别诊断缺分析，诊疗计划不全或不具体，如胸外伤合并肱骨骨折，诊疗措施中无肱骨骨折的处理意见；如具体使用的抗生素名称、剂量、用法；需要检查的具体检查项目等。 • 病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容，或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现无记录，或只记录不分析。 • 危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。 • 危重病人病情变化记录不及时（神外136043）；或未及时记录，如某院ICU 179502 危重病人病程记录时间﹥24小时。危重病人该发病危（重）通知而未发。
谢谢聆听请批评指正
病历书写中主要存在的问题——不合格病历缺陷分析
• 对诊断不明确的未作进一步检查明确，如某院耳鼻喉科（175269）诊断先天性心脏病，仅根据既往史而无充分的诊断依据，在整个诊治过程中未对先天性心脏病作进一步检查明确。 • 有创操作无记录或记录不及时、不规范。 • 输血（血制品）无记录或记录不及时、不规范。 • 抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录不规范。如肛肠科135983术前使用抗生素缺乏依据--无痰培养或其他病原学检查；
其他
• 有医嘱，缺检验、检查报告单、检验单排序混乱或未按先后次序排列。缺页码标识； • 记录中的逻辑错误或打印拼写错误：如： “辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象”、 “痰液盈利” （引流） “肠镜下灌肠吻合口”（观察） “左气促....” （昨天） "隧道"我院就诊（遂到）、暂进食” （暂禁食）； “尖被” （肩背）、 “阵发性脐周隐退”（隐痛）、 “鼻中隔居住” （居中）
病历书写中主要存在的问题——不合格病历缺陷分析

病历书写中存在的主要问题

病历书写中存在的主要问题病历书写是医疗活动的重要组成部分，也是医疗事故责任评定的重要依据。

但是由于多方面的原因，在病历书写中存在着一些主要问题。

一是病历书写不规范。

尽管国家有关部门发布了《医师病历书写指南》，但仍有很多医院和医生没有遵循这些要求，而是按照自己的想法或者习惯来书写病历，使得病历书写不规范、不合格，也影响了对病情的准确诊断和治疗。

二是病历书写不完整。

病历书写不完整是指病历中缺少必要的信息，包括患者的病史、诊断信息、治疗方案等，而这些信息对于医生来说是非常重要的，可以帮助医生准确地诊断病情和制定治疗方案，如果缺少了这些信息，就会影响医生正确治疗患者，甚至可能导致医疗事故的发生。

三是病历书写不准确。

随着医学技术的发展，病历中的信息也在不断变化，因此医生应当及时更新病历，确保病历内容的准确性。

但是由于工作负担大，很多医生不能及时更新病历，或者由于疏忽而导致病历内容不准确，从而影响病情的诊断和治疗。

四是病历书写不透明。

病历书写应当规范、完整、准确，但很多医院及医生在书写病历时并不按照相关规定，甚至把一些有关信息抹去，以避免被发现，从而影响病情的准确诊断和治疗。

五是病历书写不及时。

医院的工作量大，很多医生都没有充足的时间来书写病历，导致病历书写不及时，而这可能会影响患者的治疗效果。

六是病历书写中存在着抄袭行为。

在医院工作的医生们，有时会把前人的病历书写好的病历抄袭过来，从而缩短书写病历的时间，但这会导致病历内容不准确，也可能引发医疗事故。

综上所述，病历书写中存在着一些主要问题，包括书写不规范、不完整、不准确、不透明、不及时以及抄袭等。

为了改善病历书写的质量，应当全面提高医生的书写能力，并加强病历管理，以保证病历书写的质量。

病历书写中存在的典型问题

病历书写中存在的问题：总体上来说，我院病历质量较前有明显改观，但仍存在一些微小的不足，希望各位老师有则改之，无则加勉。

一、首页填写：1、付费方式与医保登记不相符；2、年龄未超过14岁的儿童，联系人不能填写患儿本人；3、入院途径：如果是急诊科开住院的，请在首页填写“急诊”；4、转科科别一栏：偶尔有HIS系统未自动生成，请敲“空格键“然后选择转科；5、入院诊断一栏：是主治医师查房之后确定的诊断，如果患者住院期间还有补充诊断，请不要与出院诊断填写的一样，诊断符合情况：符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合；不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合；不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。

6、首页疾病诊断填写的基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及②陈旧性情况在后③严重的疾病在前，轻微的疾病在后④本科疾病在前，他科疾病在后⑤对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后7、出院情况的其他栏：包括入院后未进行治疗、自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。

我们常犯的错误在于，某些疾病，本次入院后未进行特殊治疗，而在出院情况中填写了“好转“；8、药物过敏史与病程记录、医嘱不相符，经常漏填、错填药物过敏史；9、血型填写与输血记录、辅助检查不相符，血型未查的请填写6和4，不能填写不详；10、首页缺科主任签字，缺责任护士签字；11、离院方式中：医嘱转院中“2”是上转，需填写上级医疗机构名称；“3”是下转医院，也需填写下级医疗机构；自动出院者，请填写“4”非医嘱离院；死亡患者，请填写“5”；12、漏填是否有出院31天内再住院计划；13、手术栏内：经常漏填麻醉时间；14、所有有创操作，均要填写在首页的手术信息里，包括各种穿刺（腹穿、胸穿）操作；15、入住ICU，未填写入住与转出时间，如使用呼吸机及导管时，未填写开始与结束时间；16、首页院感栏内：有院感时，如有微生物送检，请在标本来源栏内如实填写标本类型及出报告的时间；17、压疮、跌倒、坠床、身体约束栏，与护理上不相符，有压疮者，未填写压疮分期；二、病历书写：（一）入院记录中存在的问题：1、入院记录中“性别、婚姻情况”前后矛盾；2、主诉中的时间与现病史中时间不吻合，注意：不能把期限和日期混用；例：患者3个月前无明显诱因出现头昏……未予重视。

医院病历书写存在的问题及改进措施

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

病历书写常见问题医学PPT

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7
既往史、个人史、家族史
要求：
在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：
既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；
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8
体格检查
1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。
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13
24小时内入院死亡记录要求：
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职称、姓名。还必须记录患者家属何人在场及其意愿等。
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14
病程记录
是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
1、病情动态变化描述的不及时、不具体，体现不出病程的进展及病情演变过程。如抢救记录缺少病人出现病情加重的具体时间。 2、化验检查结果不分析，异常检查不复查，重要的治疗依据记录不够。 3、向病人或家属交代病惰时未记录家属的意见，或缺少家属签字。 4、阶段小结、交接班记录内容不全,甚至是完全拷贝。
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11
初步诊断
初步诊断要与主诉相符；
医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间；
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12
24 小时内入出院记录要求·：
1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、应于患者出院后 24小时内完成。 3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好详细记录，必要时请患者或直系亲属签字。

病历书写中存在的问题及其对策

病历书写中存在的问题及其对策病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。

然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。

本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

一、病历书写中存在的问题1. 主观臆断在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。

这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。

对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。

同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。

2. 信息不完整部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。

对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。

同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。

3. 医学术语使用不当在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。

这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。

对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。

同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。

4. 病历修改不规范部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。

对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。

5. 病历书写不及时在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。

这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。

对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。

同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。

病历书写中普遍存在的问题

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④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常结果无标记。 ⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 ⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护士签名。 ⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。
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6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。
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7．入院记录有的记录不全， ①缺既往史的输血史和药物过敏史。 ②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经史。
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19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急症除外）。
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2012.8.9
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3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。
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4．首页眉栏目填写不完整。病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤中毒外部因素等
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5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。
病历书写中普遍存在的问题
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1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。

病历存在问题与对策

6、规范病历书写，提升管理水平；
7、完善各项病历管理制度；
8、强化医护人员培训，坚持病历质量检查；
9、定期举办病案展评；
10、各级医师和护士应对自身的病案进行自查；
11、病案质量控制应与医师的个人考评挂钩
12、提高医护人员自身素质和业务水平定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识
12、病历的医学术语运用不准确；病历及申请单等出现代签字现象；
13、辅助科室报告单医学术运用语不准确，有错字、漏字现象，导致诊断与临床存在误差；
14、门诊、入院、出院诊断书过于简化或不明确；
15、错误：常见为将次要诊断作为主要诊断；
16、上级医生查房带教意识不强，只解决患者目前的问题，对疾病的起因、病理基础、鉴别诊断及出现的并发症不作讲解，可能出现的意外及对应措施等内容。
1、增加法制观念，加强责任感，训练住院医师的基本功；
2、临床科室病案质量管理小组，实行病案质量三级把关，即一是病案书写医师，二是科室指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的主治医师和主管护师，三是副主任医师或科主任三级把关；
3、各科室认真地组织各级医师特别是新分配来的医生、住院医生、进修医生进行病历书写培训，考核合格者才能上岗；实施对实习医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序；
存在问题
对策
1、字迹潦草不易辨认、涂改；
2、书写病历不及时；
3、主诉与诊断、现病史不一致，现病史过简，诊断次序颠倒，诊断不全面，诊断依据不充分；
4、病程记录不及时，或记录简单不能客观反映病情变化和上级医师查房检诊意见；辅助检查结果不及时记录分析，手术记录不能反映术中出现的计划外情况及相应处理；

病历书写中所存在主要问题

• 例2：右肱骨骨折6个月
• 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表 •
现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为……入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出诊断：右肱骨骨折术后固定物存留
• 【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。
• 2.3 时限模糊：【错误示例】3小时前抽搐1次
• 3 其他
3.1 直接用检查结果代替主诉且与现病史不符：如
• 主诉：B超发现子宫肌瘤1天 • 现病史：患者平素月经规律，近半年来经常
出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后现象，1天前单位体检……。
• 诊断：子宫肌瘤；该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊断名词，…….再如： • 高处坠落致眼部外伤3小时。
• 1.主要症状书写错误
• 1.1 主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两
个月。 • 在现病史中患者自诉：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下降…… • 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ • 【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史
• 1.4 主诉不能导致第一诊断
• 【错误示例】：例1：3小时前抽出一次 • 现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当
时测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、咯血等呼吸道症状 • 诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥
七、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批。

病历书写存在问题,原因及整改措施

病历书写是医疗工作中非常重要的一环，准确、清晰的病历记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

如果存在病历书写问题，可能会导致信息不准确、理解困难、沟通障碍以及潜在的医疗风险。

以下是一些常见的问题、原因和整改措施：
常见问题：
字迹潦草或难以辨认。

缺乏必要的详细信息或记录不完整。

使用缩写或专业术语，他人难以理解。

医学术语拼写错误或语法错误。

没有明确的时间标记和签名。

可能的原因：
时间紧张，医生匆忙书写。

对书写规范和标准的认识不够。

对信息记录的重要性缺乏足够的认识。

医生的书写能力和文字表达能力有限。

整改措施：
提高意识：医生应意识到病历书写的重要性，理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。

规范书写：医生应遵循统一的书写规范，如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、避免使用模糊不清的缩写。

时间管理：合理规划时间，确保有足够的时间来书写病历，避免匆忙书写。

提高技能：医生可以通过培训、研讨会或专业文献等方式提高自己的书写技能和医学知识水平。

审查和反馈：医院管理层可以定期审查病历书写质量，并提供反馈和指导。

整改措施需要医疗团队共同努力，包括医生、护士和管理层。

建立良好的书写习惯和标准，不仅可以提高医疗质量，还可以提高沟通效率和医患信任。

病历书写常见问题

病历书写中的常见问题
1、年龄、出生日期与身份证。

2、血型、输血、病理结果、院内感染。

3、手术麻醉方式、最后确诊时间、治疗结果。

4、门诊（入院）诊断和出院诊断符合情况。

5、主要诊断的正确选择。

6、出院时间和死亡时间。

7、手术切口愈合。

8、危重病人的抢救。

9、大型检查及操作漏报。

10、机打病历及时签字。

11、使用非医学术语
12、病历修改过多而未重抄
13、日期与时间书写错误
14、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误
15、眉栏空白或填写不全
16、涂改
17、页、空行未注销处理
18、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用
红笔。

出院病历24小时回收问题
出院病人的病历24小时回收，这是北京市卫生局管理年的要求，已经执行近五年了。

全院各临床科室执行都较好，但仍有
个别科室在规定的时间内不能将病历回归病案统计管理中心。

病历书写中常见问题

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输血病程记录
一、输血前评估记录 1、输血前患者症状、体征： 2、输血前检查及化验结果： 3、拟输注血液制品种类、血型及数量： 4、输血适应症评估：二、输血记录 1、输血原因 2、拟输注血液制品种类、血型及数量：
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3、输注时间、过程及观察情况： 4、有无输血反应：三、输血后疗效评价记录 1、输血后患者症状、体征： 2、输血后检查及化验结果： 3、有无继续输血指证： 4、拟输注血液制品种类、血型及数量：
1、临床、医技等各科室协作、配合不够畅通。
2、急救中心医护人员配备不足，急救中心工作急、忙、杂、突发事件多，值班人员工作量大，有时不能及时满足患者需求，导致绿色通道时间延长。
3、医护人员急救操作技术不够熟练。
4、专科医师会诊、诊疗方案制定用时过长。
5、患者病情复杂、涉及科室较多，存在推诿现象。
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11
病程录明显拷贝
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手术病历常见问题
• 术前缺主刀医生查看病人的记录
• 手术指征不明确
• 术前讨论流于形式无内容
• 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一
助完成
• 手术名称不一致
.
13
输血病历中常见问题
• 1、病案首页 • 2、输血同意书 • 3、输血病程记录 • 4、血液交叉配血报告单 • 5、输注血液/血液制品安全记录单
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血液交叉配血报告单存在问题
1、患者基本信息填写不全：如性别、科室、住院号、临床诊断等。
2、发血者、领血者未签名。 3、送血样标本时间、领血制品时间未填写。
.
19
输注血液/血液制品安全记录单
1、操作者、核对者签名不规范。 2、输血安全措施项未在相应栏目打钩。

病历书写中存在的问题

病历书写中存在的问题病历书写中存在的主要问题病历书写质量不仅反映我院的医疗质量水平，还反映我院的管理水平。

我院目前病历书写质量较差，与卫生部《病历书写基本规范》的要求差距较远，要想提高我院病历书写质量，光靠质控科是不够的，不仅需要院领导和医务科的大力支持，还需要各科主任、职控小组成员及各位医生的共同努力。

下面是我院病历书写方面存在的主要问题：一、格式方面：经过努力，到目前为止，各种记录大部分都统一了格式，但有时会出现不同的版本；入院记录：可靠程度、诊断、死亡诊断等；转出记录、转入记录；术前小结、术前讨论、术后首次病程记录各科室不同，有待进一步规范。

二、质量方面：1、病案首页：部分项目漏填或错填，特别是有些重要信息：如抢救次数、血型、输血量、输血品种、是否使用抗菌素、是否进入临床路径等；有涂改；地址、联系人、联系方式、身份证号码不详；主要诊断与主要手术填写错误。

2、入院记录：主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断；如有两个以上的主要病症，应按合理的顺序先后列出。

现病史：根据主诉的初步分析，深入全面系统地询问疾病发生、发展及诊疗经过。

目前存在的问题：描述太简单，逻辑性差，未将本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体情况进行描述；现病史中的输血情况、手术情况、大小便情况与既往史中不符。

体格检查不全面、不准确，缺少具有诊断价值的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征，与首次病程记实中不符；诊断不规范、不全面；修正诊断无日期；病史确认未签字。

3、病程记录：首次病程记录未归纳“病例特点”，诊断依据不足，鉴别诊断不妥或不全，诊疗计划未提出具体的检查及治疗措施；病程记实内涵质量差，未实在反映病情变化情况，无重要辅助检查成效及临床意义，无更改医嘱及理由，下级医师查房意见内涵质量差。

会诊记实简单，会诊医生姓名、职称错误，未记实会诊意见执行情况；输血前评估中输血种类未写明，输血治疗赞成书填写不全，主要是：输血史、孕产史、赞成输血次数及输血前检查成效等。