卫生院新农合参合(保)人使用自费项目签名制度
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
医院医保新农合管理制度(3篇)
医院医保新农合管理制度一、前言新农合是中国农村居民医疗保障制度的一种形式，是实行“大病保险、小病统筹”相结合的医疗保障模式，旨在解决农民看病以及大病医疗费用过高的问题。
医保新农合管理制度是指医院针对新农合参保人员的收费、结算、报销等方面的管理规定和操作流程。
本文将从医院的角度，详细介绍医院医保新农合管理制度。
二、收费规定1.门诊收费医院门诊针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的门诊诊疗项目进行计费；（2）参保人员凭新农合卡进行刷卡结算，个人按照规定的支付比例支付自费部分；（3）根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。
2.住院收费医院住院针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的住院诊疗项目进行计费；（2）住院期间的费用按照医院规定的标准进行计算；（3）住院期间的费用根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。
三、结算规定1.门诊结算医院门诊针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）门诊诊疗结束后，由医保经办机构负责提供结算材料；（2）参保人员通过刷卡进行结算，个人支付自费部分；（3）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
2.住院结算医院住院针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）住院结束后，由医保经办机构提供结算材料；（2）医院根据提供的结算材料进行费用清单打印；（3）参保人员根据规定的支付比例支付自费部分；（4）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
四、报销规定1.门诊报销门诊费用报销的规定如下：（1）门诊结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。
2.住院报销住院费用报销的规定如下：（1）住院结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。
五、管理流程1.门诊管理流程门诊管理流程如下：（1）挂号：参保人员持新农合卡到挂号处进行挂号；（2）就诊：按照医生的诊疗要求进行诊疗；（3）结算：参保人员凭借新农合卡刷卡进行结算，医保经办机构提供结算材料；（4）报销：医保经办机构审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
医院新农合住院患者自费药品费用控制考核标准
新农合住院患者自费药品费用控制考核标准（修订）（2013年）为加强新农合住院患者自费药品费用控制管理，进一步强化临床合理用药，规范医疗服务行为，根据《南昌市第九医院新农合住院患者自费药品费用控制管理规定（暂行）》，特制定新农合住院患者自费药品费用控制考核标准。
一、临床科室新农合传染病专科自费药品比超过22%标准、ICU超过36%标准，扣科室绩效考核4分。
二、新农合专科自费药品占比超过22%标准1个点、ICU超过36%标准1个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数的30%，扣医生单元绩效奖总额的10%。
三、新农合专科自费药品占比超过22%标准2个点、ICU超过36%标准2个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数的50%，扣发医生单元当月绩效奖总额的30%。
四、新农合专科自费药品占比超过22%标准3个点、ICU超过36%标准3个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数，扣发医生单元当月绩效奖总额的50%。
五、新农合专科自费药品占比超过22%标准4个点以上、ICU超过36%标准4个点以上，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数，扣发医生单元当月绩效奖总额的100%，对科主任进行诫勉谈话。
六、新农合管理机构对自费药品费用超标扣款，经管医生承担80%，科主任承担20%；经管医生对新农合住院患者住院期间开门诊处方取药使用或院外购药，应承担相应处方费用的50%。
七、非专科自费药品比例超过15%标准的，按照本考核标准第1至第5条的规定执行。
八、新农合住院患者自费药品费用比按月核算，每月通报一次，按季度累计平衡一次，达目标者给予扣款全额补还，仍超标者跨期不补回。
药品比核算期限按年度累计计算。
九、对医保办的考核对新农合住院患者自费药品费用控制指标，未按规定要求，每周进行预警提示，每次扣1分；每月未通报扣2分；每季度未及时评价扣2分；医院新农合住院患者自费药品费用与药品总费用比大于22%、非专科自费药品比例超过15%标准,扣3分；未落实减扣登记及统计工作或漏登记扣1分。
医保自费协议书
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保病患自费项目知情同意书
医保病患自费项目知情同意书
亲爱的患者：
您好！在您接受医疗服务的过程中，我们可能会因特定情况而需要您自费一些医疗项目。
在此，我们希望您充分了解相关信息并签署本知情同意书，确保您的权益得到充分保障。
请您注意以下内容：
1. 医保范围以外的项目：根据医保规定，有些医疗项目不在医保范围之内，您需要自费支付相关费用。
我们会提前告知您需要自费的具体项目和费用，并详细解释项目的紧急性和必要性。
2. 自费项目的费用：我们会提供明细的费用清单，确保费用的透明和合理性。
您可以随时联系我们的财务部门或前台工作人员，咨询和确认所需支付的费用。
3. 自费项目的效果和风险：我们会向您介绍自费项目的预期效果和存在的风险。
您需要充分理解和评估自费项目对您健康状况的影响，并根据您的个人意愿作出决策。
4. 可选择的其他方案：除了自费项目，我们也会向您提供其他合理的治疗方案，可能包括继续使用医保范围内的项目或其他适合您的替代方案。
您有权根据自身情况和需要选择适合自己的方案。
5. 同意自费项目的签署：在签署本知情同意书之前，我们会安排专业医生与您面对面沟通，解答您的疑问，并确保您充分理解并自愿同意接受自费项目。
我已阅读并理解上述内容，并同意自愿承担自费项目的费用和风险。
我明白并接受，自费项目的决定是基于我的个人选择和医生的专业建议。
患者（签名）: ____________________
日期: ______________________
医生（签名）: ____________________
日期: ______________________。
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度第一章总则第一条为了规范医院参保人员自费项目的知情同意签字管理，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院参保人员在使用自费药品、自费医疗器械、自费诊疗项目等方面涉及的知情同意签字管理工作。
第三条医院应当建立健全参保人员自费项目知情同意签字管理制度，确保患者在知情、自愿的基础上作出决定。
第二章知情同意签字要求第四条医院应当向患者提供关于自费项目的相关信息，包括药品、医疗器械、诊疗项目的名称、作用、风险、费用等，并告知患者及家属自费项目的不确定性和可能产生的后果。
第五条患者及家属有权了解并决定是否使用自费项目。
医院应当尊重患者及家属的意愿，不得强迫或诱导患者选择自费项目。
第六条患者及家属在了解自费项目相关信息后，如同意使用自费项目，应当在《自费项目知情同意书》上签字确认。
第七条《自费项目知情同意书》应当由患者本人或其法定代理人签字，如患者无法签字，可由家属代签。
第八条医院应当保存《自费项目知情同意书》原件，并将其纳入患者病历。
第三章监督管理第九条医院应当设立专门机构或指定专人负责自费项目知情同意签字的管理工作。
第十条医院应当定期对自费项目知情同意签字管理工作进行自查，确保制度的执行。
第十一条医院应当对医务人员进行培训，提高其对自费项目知情同意签字管理的重要性的认识，确保医务人员按照规定程序进行操作。
第四章违规处理第十二条医院违反本制度的，由卫生行政部门责令改正，并可处以罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。
第十三条医务人员违反本制度的，由医院依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则第十四条本制度自发布之日起施行。
第十五条本制度的解释权归医院所有。
医保自费协议书
医保病人自费项目知情同意书本协议（以下简称“协议”）由以下各方于【年月日】签订：甲方（医疗机构）：名称：【医疗机构全称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者/患者家属）：姓名：【患者姓名】性别：【性别】年龄：【年龄】身份证号码：【身份证号码】住院号：【住院号】联系电话：【联系电话】鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院接受治疗。
根据【所在地区】城镇职工基本医疗保险的政策规定，《【所在地区】基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类药品纳入统筹（报销）范围，乙类药品先自付5%后纳入统筹（报销）范围，药品目录外的为自费药品。
现各方同意如下：1. 自费项目说明：乙方自愿选择使用医保目录外的服务项目，包括但不限于自费药品、特殊检查、特殊治疗等。
乙方确认已充分了解所选项目的性质、用途、风险、费用等信息。
2. 费用承担：乙方同意承担上述自费项目的所有费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等。
3. 知情同意：乙方确认已获得甲方关于自费项目的充分解释，并理解相关费用不被医疗保险覆盖。
乙方同意在签署本协议后，不得以未被告知或误解为由拒绝支付相关费用。
4. 争议解决：本协议项下发生的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决；若协商不成，任一方可将争议提交至【具体地点】人民法院提起诉讼。
5. 其他：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：_______乙方（签字/盖章）：_________ 日期：_______。
医疗保险参与者自费项目知情同意签字管理制度
医疗保险参与者自费项目知情同意签字管理制度该制度的目的是为了确保医疗保险参与者在选择自费项目时充分了解相关信息，并对自费项目进行知情同意签字管理。
1. 参与者权利- 参与者有权选择是否接受自费项目，并在充分了解相关信息后做出决定。
- 参与者有权获得关于自费项目的准确、详细和易于理解的信息，包括项目的目的、内容、费用、风险等。
- 参与者有权向医疗保险机构咨询和要求解答有关自费项目的问题。
2. 医疗保险机构责任- 医疗保险机构应向参与者提供关于自费项目的详细信息，确保其充分了解自费项目的各种情况。
- 医疗保险机构应提供明确的签字管理制度，确保参与者在选择自费项目时进行知情同意，并进行签字确认。
- 医疗保险机构应确保参与者的签字是自愿且真实的，没有任何欺骗或强迫的成分。
3. 自费项目知情同意签字程序- 参与者在选择自费项目前，医疗保险机构应向其提供相关的知情同意文件，并进行详细解释和说明。
- 参与者应仔细阅读知情同意文件，并对自费项目的目的、内容、费用、风险等进行思考和评估。
- 参与者如果同意接受自费项目，应在知情同意文件上进行签字确认。
- 参与者签字确认后，医疗保险机构应妥善保存相关文件，作为参与者自愿选择自费项目的证据。
4. 异议处理机制- 如果参与者对自费项目的知情同意程序有任何异议，可以向医疗保险机构提出投诉或申诉。
- 医疗保险机构应及时受理参与者的异议，并进行调查和处理。
- 医疗保险机构应向参与者提供相关的异议处理结果，并采取相应的补救措施。
5. 法律责任和违约处理- 如果医疗保险机构违反自费项目知情同意签字管理制度，导致参与者权益受损，应承担相应的法律责任。
- 如果参与者故意提供虚假信息或伪造签字确认，将违反自费项目知情同意签字管理制度，医疗保险机构有权采取相应的违约处理措施。
该制度旨在保障医疗保险参与者在自费项目选择过程中的知情权和自主权，提升参与者的满意度和保险服务质量。
医疗保险机构和参与者应共同遵守并落实该制度，以确保自费项目的知情同意管理得到有效执行。
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度本站小编为你整理了多篇相关的《医疗保险基金管理制度》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在本站还可以找到更多《医疗保险基金管理制度》。
第一篇：医院医保基金使用内部管理制度1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
参保(合)人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。
医院新农合公示制度
医院新农合公示制度篇一：新农合公示制度新农合公示制度为了使新型农村补助报销公开，畅通监督检查平台，新型农村合作医疗实行公示制度。
一、合疗办每月公示全区参合农民住院报销门诊统筹患者的医药费补助和情况。
二、乡镇合疗办、定点每月在政务公开栏及时张榜公示本乡镇参合农民住院患者的医药费补助报销情况，公示内容主要包括：患者就诊医院、住院时间、住院医药费、合规金额、违规金额、自付金额、补助金额等。
三、各村（居）委会也要在村务公开栏及时公示本村住院农民补助情况。
公示文档由包村干部负责传送。
四、定点医疗机构要公布举报电话、设立意见箱，自觉接受社会各界监督。
五、定点医疗机构要向社会公示常规医疗项目名称、收费标准等相关停车费新农合政策篇二：医院新农合制度医院新农合制度新农合办公室工作管理体制1、认真履行办公室职责，执行新农合的各项方针政策，努力学习业务知识。
2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质基本完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。
3、严禁以职谋私，优亲厚友。
4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。
5、对工作认真负责，按时基本完成医药费用的审核工作。
6、此项工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏。
7、加强网络管理，不准私自更改程序。
凡人为或承担责任造成系统瘫痪者，惩处当事人的责任。
8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。
9、同事之间要互相宽容、互相爱护、互相帮助。
10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应人员岗位职责1.在医院分管副院长和财务科的领导下积极开展组织工作新型农村合作医疗日常工作。
严格执行新型农村合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。
负责新型农村合作医疗政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。
2.为参合的住院患者进行身份证、农合证等证件的调阅、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。
3.严格按照《河南省新型农村肉类合作医疗基本食品目录》、《河南省新型农村诊疗服务项目》的提议进行信息录入，严禁将不予报销的药品和诊疗项目对照成可报销和诊疗项目。
医保自费项目管理制度
医保自费项目管理制度一、总则为了规范医疗保险自费项目管理，切实保障医保基金的合理使用，保障参保人员的权益，制定本管理制度。
本制度适用于所有在医疗机构接受医疗服务的参保人员和医保单位。
二、医保自费项目的确定1.医保自费项目是指参保人员在医疗机构接受医疗服务时，超出医疗保险支付范围的项目。
医保自费项目应当经过医疗机构和参保人员的双方确认，并经医保单位审核确认后才能执行。
2.医疗机构应当根据医疗保险规定的支付范围，明确标示医保自费项目并告知参保人员，参保人员有权选择是否接受自费项目。
3.医保自费项目应当合理合法，必须符合国家有关法律法规和医疗伦理规范，参保人员有权要求医疗机构提供项目的详细说明以及价格信息。
三、医保自费项目的收费标准1.医疗机构收费自费项目时，应当按照规定的收费标准执行，不得擅自提高价格或变相收费。
2.医疗机构应当公示医保自费项目的收费标准，并确保参保人员知情权和选择权。
3.参保人员可以通过医疗机构的公示信息或咨询服务了解医保自费项目的收费标准，也可以向医保单位查询相关信息。
四、医保自费项目的管理1.医疗机构应当建立医保自费项目管理台账，对每位参保人员接受的自费项目进行记录，包括项目名称、价格、执行时间等信息。
2.医保单位应当加强对医保自费项目的监督管理，及时发现并处理违规操作和问题。
3.医疗机构应当定期向医保单位报告医保自费项目的执行情况，确保各项政策措施得以落实。
五、医保自费项目的监督和投诉1. 参保人员对医保自费项目有异议或投诉时，可以向医疗机构提出申诉，并要求医疗机构进行重新核查。
2. 医疗机构应当及时处理参保人员的投诉，并在规定的时限内向医保单位报告处理结果。
3. 医保单位应当对参保人员的投诉进行核实，并积极处理，确保参保人员的合法权益得到保障。
六、附则1.医保自费项目管理制度由医保单位根据实际情况确定细则，并向医疗机构和参保人员进行宣传和解释。
2.医疗机构和参保人员应当积极配合医保单位的监督检查工作，确保医保自费项目管理制度的有效实施。
医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调
医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调
近期出现多起因自付比例高、使用非医保诊疗项目未告知导致的纠纷，现根据医保、新农合协议规定，强调如下：
一、因病情需要须使用自费药品、诊疗项目、医用材料（目录外）须履行知情告知，如单项或单次日费用超过400元及医用耗材（目录内）单价超20000元限额的（限额以内费用按政策报销，限额以上费用自付），应告知参保人员及其家属，征得同意并签署知情同意书（内容包括：使用原因、使用数量、单价及费用总值等，并逐项签订文字协议，将协议书保留在病案中备查），否则参保人有权拒付相关费用，由经管医师个人或治疗组承担相应费用。
二、自费药品告知书表格下载方式：智能电子病历→新建病历→知情同意书→通用模板《自费药品、贵重药品、高值医用耗材使用知情同意记录单》→填写协议模板并打印→存于病历中备查
三、系统自动提醒：请临床医师逐条开具医嘱，并根据系统提醒使用目录内诊疗项目。
（备注：拷贝医嘱时不弹出系统提醒）。
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
为了使参保人员住院后做到合理检查、合理治疗、合理用药，提供超出基本医疗保险支付范围的自费项目应做到及时告知参保人员或家属，并履行签字认可手续。
特制定本管理办法。
一、向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围单次单项100元以上医疗服务项目（如自费药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等）。
二、单次单项超过1000元以上的特检特治项目（含一次性医用材料），需由参保人员承担全部或部分费用时。
三、应用医保限价支付一次性医用材料，超出限价部分需由参保人员承担时，必须征得参保人员或其家属同意（逐项签定文字协议）并履行院内审批手续。
四、使用有限制条件的药品，如病情不符合限制条件，患者或家属要求应用者，需告知病人自费并签字。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
居民医保签约管理制度
居民医保签约管理制度第一章总则第一条为深入贯彻居民医保政策，规范居民医保签约管理工作，提高服务质量，保障居民健康权益，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院的医生和居民医保签约对象。
第三条居民医保签约的目的是确保居民能够及时获得优质医疗服务，并通过签约管理系统对医疗行为进行监督和管理。
第二章居民医保签约管理的基本原则第四条居民医保签约管理遵从以下原则：1.平等自己乐意原则：居民和医生可以依据本身的意愿选择签约对象，双方签订的协议应基于自己乐意原则，不得强迫签约。
2.互利共赢原则：签约双方应在互利的基础上达成协议，保证医生和居民的合法权益。
3.公平公正原则：签约管理应坚持公平公正原则，不得以种族、性别、资产情形等因素鄙视居民。
4.透亮公开原则：签约管理的过程和结果应公开透亮，居民有权了解签约医生的资质和信誉情况。
第三章居民医保签约的程序第五条居民医保签约采取书面形式，签约双方应当签订居民医保签约协议，明确双方的权利和义务。
第六条居民医保签约的流程如下：1.居民选择签约医生，并提出签约申请。
2.签约医生审核居民的申请，评估居民的医疗需求和诊疗本领，并决议是否签约。
3.双方协商确定签约内容，包含服务内容、服务时长、服务费用等。
4.签约双方在居民医保签约协议上签字，并保存一份备案。
5.医院将签约信息录入签约管理系统，确保签约信息的准确性和及时性。
6.签约双方可在医院的引导下，进行签约宣传和教育。
第七条居民医保签约期限为一年，双方可协商续签或解除合同。
第四章居民医保签约管理的职责和义务第八条签约医生的职责和义务包含：1.供应优质医疗服务，维护居民的健康权益。
2.遵守医疗行为规范，不得有患者滥用医疗资源等行为。
3.定期对签约居民进行健康检查和评估，并供应个性化的健康管理服务。
4.及时将诊疗信息录入居民医保签约管理系统，确保信息的真实准确。
第九条居民的职责和义务包含：1.遵守签约协议，定时准确支出签约费用。
医保自费协议书模板
医保自费协议书模板甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康需要，选择在乙方接受医疗服务，且甲方明确知晓并同意部分或全部医疗服务费用将由甲方自费支付，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，就甲方自费接受医疗服务事宜达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1 甲方同意在乙方接受以下医疗服务：_____________________ 1.2 甲方同意，上述医疗服务中，部分或全部项目不在医保报销范围内，甲方需自行承担相关费用。
第二条费用支付2.1 甲方应按照乙方提供的医疗服务收费标准支付费用，具体费用明细由乙方在服务前向甲方明示。
2.2 甲方同意，对于不在医保报销范围内的医疗服务项目，甲方应在服务完成后____天内一次性支付全部费用。
2.3 甲方逾期支付的，应按照每日未支付金额的____%向乙方支付违约金。
第三条医疗服务质量3.1 乙方承诺按照国家和行业的相关标准提供医疗服务。
3.2 甲方在接受服务过程中，如对乙方提供的服务质量有异议，应及时向乙方提出，乙方应予以妥善处理。
第四条患者权利与义务4.1 甲方有权了解医疗服务的具体内容、收费标准及可能产生的自费项目。
4.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况，以便乙方提供适宜的医疗服务。
4.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合乙方的治疗安排。
第五条医疗机构权利与义务5.1 乙方有权要求甲方按照约定支付医疗服务费用。
5.2 乙方有义务向甲方提供准确的医疗服务信息，并在甲方要求时提供费用明细。
5.3 乙方应尊重甲方的知情同意权，对于可能产生的自费项目，应事先征得甲方的同意。
第六条保密条款6.1 甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
自费项目知情同意签字制度
美天医院
自费项目知情同意签字制度
为加强医保管理工作,提高医疗质量,严格执行告知制度。
医保患者因疾病诊疗需要使用目录外药品、医用耗材和诊疗项目时,经(诊)治医生要告知患者或家属(病人意识不清且家属不在场需要急救者除外),征得患者家属同意并签署告知同意书后方可施行,未经患者或家属签字认可造成的经济损失由该科室或经(诊)治医生承担。
操作流程
1.医保患者办理入院手续后到病区,由收治科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》夹入住院病历。
2.管床医师落实《自费药品和诊疗项目知情同意书》签署手续,要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费药品和诊疗项目知情同意书》的空格上,并逐项履行患者或其家属签名手续。
3.患者出院时,住院科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求,放在岀院病历归档保管。
4.医保科根据病案管理科提供的未签《自费药品和诊疗项目知情同意书》的名单反馈给各相关科室,并对其按违反管理规定进行处理。
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**市**镇卫生院抗菌药物分线使用管理和审批制度
根据福建省抗菌药物临床合理使用指导方案和**市新农合有关抗
生素合理使用及加强管理等文件规定精神，结合本院的实际，特制定本院的抗菌药物分线使用管理和审批制度如下：
一、抗菌药物的分级原则：
（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄，疗效肯定，不良反应小，价格低廉，货源充足的抗菌药物，根据《国家基本医药目录》依临床需要使用。
（二）第二线药物：抗菌相对较广，疗效好但不良反应小较明显或价格较贵的药物，应控制使用。
（三）第二线药物：疗效独特但毒性较大，价格昂贵，新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的药物。
应严格控制使用。
二、抗菌药物使用管理和分线审批制度
（一）抗菌药物使用前必需进行细菌培养和药物试验，如因感染严重而不允许待检验结果出来后再使用抗生素的，可先行凭经验选用抗菌药物。
（二）一线抗菌药物的使用，可依病情的需要，由临床执业医师根据药敏试验结果选择使用。
（三）二线抗菌药物必须由所在病区的科主任或具由高级职称医师的审批并在处方（或医嘱）上签名后方可使用。
（四）三线抗菌药物必须由综合医院医师的会诊记录及所在病区
科主任或“医院合理使用抗菌药物专家咨询小组”主要成员的签名后方可使用。
（二、三线抗菌药物的处方、医嘱及病程记录必须双签名）。
（五）老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏结果以及不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理应用，尽管使用不良反应小的杀菌药物，并根据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，以到达安全、有效的使用抗菌药物。