危重病人镇痛镇静评估共50页文档
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危重症患者镇痛与镇静管理意识状态评估
二．镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动， 提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获 得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期 短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦 虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前 尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮 卓类和丙泊酚
镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 1. 呼吸功能： 1.1 镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响 多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。 阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓 -2受体介导产生，通常是呼吸 频率减慢，潮气量不变。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病 人发生支气管痉挛，故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇 痛药
芬太尼 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉 注射后起效快，作用时间短， 对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效。 临床应用 1. 全麻诱导 2～5μg/kg，静脉注射，并与其它药物合用。 2. 全身静脉麻醉 50～100μg/kg，多用于体外循环下心内直视 手术的麻醉。 3. 静吸复合麻醉 诱导插管后于切皮前及手术中每30～60min追 加0.1～0.2mg，总量可达15～30μg/kg。术中辅加肌松药，并 吸入氧化压氮或异氟烷等吸入麻醉药。 4术后镇痛 0.05mg单次静注或用于患者自控镇痛（PC）
危重症患者镇痛与镇静管理意识状 态评估
ICU 陈玄
一、危重症患者镇痛镇静治疗的目的及意义 1.消除减轻病人的疼痛和躯体不适 2.帮助改善病人睡眠 3.减轻消除病人焦虑，增强病人舒适性和安全感 4.降低病人基础代谢率，降低氧耗量 5.改善通气，避免人机对抗，减少气压伤的危险性 6.易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰操作
危重病人镇痛镇静评估课件
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛 完善环境和使用镇痛药物等。 因此焦虑病人应在充分镇痛 和处理可逆性原因基础上开 始镇静
镇静、镇痛的指征（三）
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在 综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引发 焦虑的原因均可以导致躁动。
睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡 眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能 。在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需 要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。
内容
镇痛镇静的概念 常用的镇痛镇静评估工具 镇静镇痛的实施 怎样做好镇痛镇静评分
镇静镇痛的护理
常用镇痛评估工具
疼痛级别评估法
1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
பைடு நூலகம்
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机的
1
耐受良好
顺应性
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
22
常用镇痛评估工具
4、疼痛行为列表（BPS） 总分：3—12分
镇静、镇痛的指征（三）
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在 综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引发 焦虑的原因均可以导致躁动。
睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡 眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能 。在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需 要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。
内容
镇痛镇静的概念 常用的镇痛镇静评估工具 镇静镇痛的实施 怎样做好镇痛镇静评分
镇静镇痛的护理
常用镇痛评估工具
疼痛级别评估法
1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
பைடு நூலகம்
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机的
1
耐受良好
顺应性
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
22
常用镇痛评估工具
4、疼痛行为列表（BPS） 总分：3—12分
危重病人的镇痛与镇静
0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼 痛的有效性及可靠性上已获得证实。
01234567
不痛
痛，但可忍受
图二、数字疼痛评分尺
8 9 10
疼痛难忍
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病病人人的的神神志志、、感感觉觉与与运 动运功动能功、能基、本基的本生的理生防 御理反防射御、反生射命、体生征命（体心 率征、（血心压率高、低血及压波高动低幅 度及、波脉动搏幅次度数、及脉强搏弱次、 呼数吸及频强率弱等、）呼吸频率
等）
特别关注指标
（（11））呼呼吸吸机机的的工工作作状状 况况、、实实用用模模式式、、参参数数、、人 机人协机调协情调况情况 （（22））镇镇静静药药物物用用法法及及 用用量量、、镇镇静静药药物物与与其其他药 物他和药手物段和之手间段的之关间系的
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减 少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏 醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二 氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压， 心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
01234567
不痛
痛，但可忍受
图二、数字疼痛评分尺
8 9 10
疼痛难忍
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病病人人的的神神志志、、感感觉觉与与运 动运功动能功、能基、本基的本生的理生防 御理反防射御、反生射命、体生征命（体心 率征、（血心压率高、低血及压波高动低幅 度及、波脉动搏幅次度数、及脉强搏弱次、 呼数吸及频强率弱等、）呼吸频率
等）
特别关注指标
（（11））呼呼吸吸机机的的工工作作状状 况况、、实实用用模模式式、、参参数数、、人 机人协机调协情调况情况 （（22））镇镇静静药药物物用用法法及及 用用量量、、镇镇静静药药物物与与其其他药 物他和药手物段和之手间段的之关间系的
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减 少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏 醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二 氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压， 心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
临床危重患者的镇静与镇痛
h
3
机械通气患者的镇静
目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、 保持机械通气的有效性，避免过度镇静。
镇静要以有效的镇痛为基础。 咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8～
30h）。 丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25～2.5h) 、可靠,对于
创伤患者易出现镇静不足。
劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易 管理，但易产生过度镇静。
不 停翻滚 ，对伤害性刺激无反应
h
12
SAS评分系统评价
注重患者是否存在过激反应。 理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，
低于4分需减少剂量。 “非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现
象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则 出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因 此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。
如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动（评分-4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）
h
6
每日唤醒镇静策略
在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调 整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。
每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者 完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手 或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判 （SBT）、脱机实验和锻炼。
再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂 量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达 到理想镇静状态。
h
5
意识障碍患者的镇静
明确意识障碍的原因 以控制躁动为目的 避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静
剂 使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅
内灌注压下降 密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化 实施每日两次唤醒计划 建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动
ICU镇痛镇静的评估
1.丙泊酚是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药，起效时间 约为30-40秒，在体内清除迅速，停药几分钟后迅速清醒 降低颅内压，减少脑血流，降低脑氧代谢 2.使用方法： 200mg/20ml原液 （10mg/ml) 负荷量：5-10ml 维持量：2-10ml/h 中心静脉 12h更换 防止高甘油三酯血症
1
2 0 1 2 0 1 2 0 1
肌肉紧张
（通过被动的弯曲和 伸展上肢来评估)
对被动的运动不做抵抗 对被动运动做抵抗 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 无警报发生，舒适的接受机械通气 警报自动停止 不同步；机械通气阻断；频繁报警
对呼吸机的顺应性
或发声
(拔管后的患者)
用正常腔调讲话或不发声 叹息，呻吟
数字评分法(NRS)
视觉模拟法(VAS)
疼痛强度
语言评分法(VRS) 面部表情法（FPS)
疼痛程度 评分
难于忍受
Excruciating
剧烈疼痛
Severe
疼痛不适
Moderate
轻微疼痛
Weak
不痛
None
4
3
2
1
0
指标 未观察到肌肉紧张
描述 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 紧张
100ug加0.9%的氯化钠注射液至50ml（2ug/ml） 微量泵泵入 起始2ml/h泵入，滴定法逐渐增加
1.静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1分钟可达有效浓度， 作用持续时间仅5～10分钟
2.使用方法： 4mg配入50ml 0.9%的氯化钠注射液（80μ g/ml） 微量泵泵入 起始：2-6μ g/(Kg·h) 即1.5-4.5ml/h 追加：0.5-1ml/h