颅脑创伤及指南--最好最终版本

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威远县人民医院
急性颅脑创伤病人 外科手术治疗的指 征、时机和方法存 在争议。鉴于外科 手术无法进行双盲 临床对照研究和伦 理学问题，至今尚 无有关颅脑创伤病 人外科手术疗效的 一级循证医学证据 。
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解剖
皮肤 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜 颅骨 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 脑皮质 脑白质 脑室
切口：枕下后正中入路
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术后
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病检
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术后2月
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占位三：左侧颅眶沟通性占位
主 诉:左侧视力障碍3月，眼球突出1月
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MRI
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POST-OP
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广告
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题外：考研的好处
1、找钱 每年国家发6000元；国家奖学金 奖学金40%，一等奖10000元， 二等奖 8000元，三等奖6000元 专业学位+规培：第一年2500元/月的补助， 第二年3000元/月/人 第三年4000元/月+30%奖金 安家费 2、进职称方便、提前 3、学习一技之长 4、规培
Pre-OP
Post-OP
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指南四：慢性硬膜下血肿
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病例（四）：双侧慢性硬膜下出血
Pre-OP
First-OP
三 个 『 一 』
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Sec-OP
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亚急性硬膜下血肿
Pre-OP 伤后4天
Pre-OP 伤后14天
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Post-OP
颅脑创伤及指南
杨 晓 主治医师
硕
士
1、《急性颅脑创伤的手术规范》----2008，江基尧，中华神经外科学杂志 2、《急性颅脑创伤手术指南》解读----2008，刘佰运、江基尧、张赛， 《中华神经外科学杂志》
3、《中国颅脑创伤外科手术指南》----2009，《中华神经外科学杂志》
4、自发性脑出血治疗指南----2010，美国，《国际脑血管病杂志》 5、解读《自发性脑出血诊疗指南》----2011，《中华神经外科学杂志》 6、动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南----2012，美国，2013，欧洲 7、《神经外科学教程》第二版----2014，泸州医学院 8、《急性颅脑损伤患者外科手术微创策略》PPT----2014，江基尧
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感谢！！
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1、动态CT扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线偏 移和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供 重要依据；
2、值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变 化、瞳孔变化、CT扫描的结果，加以综合判断分析决 定手术指征和手术时机。
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关于复查时机----动态CT扫描
《急性颅脑损伤后进展性出血性损伤极高危因素 分析及定时复查CT时间探讨》 ----2011年，中华神经医学杂志 “国内学者认为对于伤后2 h内行头颅CT检查发现 存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者，即使病情 无特殊变化，也应常规4~6 h后再次复查CT
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转走患者之三：垂体瘤瘤卒中
突发头痛10小时入院。查体：双颞侧偏盲
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转走患者之四：胶质瘤？转移瘤?
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言语不利，右侧肢体麻木无力约20 天
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术后
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术后
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术后
慢支炎、肺气肿CT表现； 左下肺见一稍高密度斑块影，直径约 2.0cm，边缘毛糙； 纵隔内多发肿大淋巴结，局部融合， 心影增大，心包少量积液； 双侧少量胸水。
Pre-OP 伤后1h
Pre-OP 伤后6h
Post-OP
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病例（二）：左侧额部硬膜外血肿
Pre-OP 伤后1h
Pre-OP 伤后2h
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Post-OP
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指南三-急性硬膜下血肿
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病例（三）：急性硬膜下出血
国外学者也认为有颅内出血表现者，尤其是有极高 危因素存在者，应该在首次头颅CT扫描后的4～8 h 内复查CT，最迟不超过12 h。”
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神经系统占位病变
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占位一：颞叶胶质瘤，老年女性。
反复头昏、头痛1+月
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病例：颅骨修补
Pre-OP
Post-OP
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急性颅脑损伤病人的手术指征几个原则
急性颅脑损伤患者外科手术微创策略
----江基尧，2014年
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原则一：准确评估伤情和意识变化
1、尤其重要的是伤后早期（72小时）动态意识变化； 2、对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或珠血、 有明显占位效应， 尽管无明显颅内血肿的病人也 应该行去骨瓣减压手术； 3、对于意识清晰、无进行性意识改变，尽管存在一定 容积颅内血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老 年脑萎缩患者），则应该选择保守治疗；
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病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（WHO分类4级）
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占位二：小脑蚓部肿瘤、脑积水，女，16岁
头痛呕吐1+月； 四肢乏力， 平衡功能障碍 指鼻试验（+） 闭目难立（+）
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五、脑挫裂伤、脑内血肿 指南五
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病例五
Pre-OP 伤后0.5h
Pre-OP 伤后3.5h
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Post-OP
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六、后颅窝血肿 指南六
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病例
Pre-OP
Post-OP
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指南七：颅骨修补深、大Βιβλιοθήκη 压、开、美Page 10
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病例（一）
Pre-OP
Post-OP
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颅底骨折
诊断？ 治疗？
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临床三大体征
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颅底骨折-治疗
十二字方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿
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术后
病检：（胸8椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）
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转走患者之一：自发性蛛网膜下腔出血 --- 颅内动脉瘤
诊断两种方式： 治疗两种方式：
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病例
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病例
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转走患者之二：动静脉畸形？
（右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇 结晶、泡沫细胞、大量多核巨细胞，伴 出血、含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润 59 ，结合病史考虑外伤后所致。
占位四： 椎管肿瘤
中年男性， 右侧下肢上 行麻痹伴乏 力1年多， 左足麻木10 多天。
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术后
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病例
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三、脑伤—分类
1、原发性、继发性 2、时间：特急、急、亚急、慢性 3、开放性、闭合性 4、轻、中、重
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四、硬膜外血肿、硬膜下血肿
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指南二-硬膜外血肿
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病例（二）：右侧颞部硬膜外血肿，约7.8cm*2.3cm*6.5cm
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一、头皮损伤
甚至72小时也可一期清创缝合
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头皮裂伤、异物、凹陷骨折、ct值？
CT:2842
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二、颅骨骨折：
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指南一
《中国颅脑创伤外科手术指南》--2009，《中华神经外科学杂志》
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原则二：动态准确观察瞳孔变化十分重要
1、凡是急性颅脑损伤、颅内高压变化，发生脑疝之 前，一定有瞳孔改变； 2、颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行；
3、排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识 和CT判断。
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原则三：动态CT扫描是判断伤情最有说 服力的客观依据