断指再植术后的功能康复

关节成形术
术后3个半月复查
术后10个月复查
2.人工关节置换
• 目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。 • 原因可能是掌指关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关 节背侧的腱帽小且不如掌指关节坚固，在反复的屈伸指活动中， 人工关节会把腱帽，皮肤磨破，人工关节脱出。造成皮肤坏死 缺损。
多指离断捻挫伤
中指末节异位再植， 环指再植成功
环指掌指关节损伤，关节脱位
取足部第二趾蹠趾关节
游离移植至环指 掌指关节
术后关节活动
术后关节活动
足部作髂骨植骨，但近端未 愈合。由于此假关节，病人 反尔感觉走路无障碍。
足趾间关节移植
术后关节活动0-60°
4，关节融合术
• 没有条件作关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的 手指，可以将关节融合在功能位。
手术
• 手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌 腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲达到正常水平。主动伸指 也可以通过训练，获得较好的恢复。 • 而首先松解屈指肌腱，术后由于伸指肌腱的粘连，无论主、被 动活动，手指均不能屈曲。就会使松解的屈指肌腱再次粘连。
十指离断再植
术后松解，功能改善
三、骨折不愈合的处理
骨折不愈合的处理
手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例。原因： 1.血液供应差； • 再植手指一般吻合1-2根动脉，2-3根静脉。有的伤情重，条件 差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样， 虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指。甚至 是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不 愈合。
六、鹅颈畸形
鹅颈畸形产生的原因
• 主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植后小 肌肉缺血，造成肌肉损伤及缺血性挛缩，出现鹅颈畸形。
鹅颈畸形
治疗
• 治疗应将挛缩的小肌肉切断，使紧张的骨间肌松弛下来。 • 手术成功的标志是；在手掌指关节过伸的情况下，手指仍可轻 松屈曲。
骨间肌切断术后
对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的病人，可以术后功能重建。 1.在肌腱单纯缺损 • 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体 肌腱移植。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺 损的肌腱就可以恢复手指的功能。
2.撕脱离断
• 对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉缺损， 这样的病人需要作肌腱移位。 • 例如；拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧失。 可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位 代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。
关节附近的离断伤
再植后影响远侧 指间关节的活动
严重的离断捻挫伤
再植后影响关节 活动
环指掌指关节 直接损伤
术后掌指关节僵直
恢复关节活动
（一）如果关节已经融合，或僵直，要恢复关节活动，有四种选 择； 1. 关节成形术； • 但是关节成形手术只能在掌指关节，不能在指间关节。因为在 掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。 在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节， 切除了关节韧带后，没有骨间肌的保护会造成关节不稳定。
关节损伤治疗的选择
• 掌指关节 • 关节成形，人工关节置换，游离关节移植 • 近侧指间关节 • 关节融合，游离关节移植，人工关节置换？ • 远侧指间关节 • 关节融合
（二）关节松解手术
• 如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕，粘连等，还可 以行关节松解手术。 • 背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开， 术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将 关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作 舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。
中环指掌指关节 活动障碍
中、环指掌指关节 损伤
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
3.游离足趾关节移植
• 游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关 节。 • 但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异 物及排斥免疫反应等，病人还是比较满意。
七、SUDECK骨萎缩
Sudeck骨萎缩
• 再植手指经过康复治疗和晚期的手术重建，无论手的运动和感 觉都得到较好的恢复。但仍有部分病人再植手指颜色发绀，发 凉，萎缩，手指纤细，皮肤菲薄，病人常诉手指疼痛，怕冷。 并有骨质疏松，关节僵直，患肢无力，甚至影响整个手的活动。 • 这部分病人症状的出现和他手指外伤后血管神经营养不良性改 变有关。这就是所谓的”suduc atreife”。本病通常发生在血 管舒缩不稳定类型的人。 • 治疗；无药物治疗。此病主要是鼓励病人主动锻炼，在日常生 活和工作中多多应用患手。也可以避免接触冷水，多作热疗， 或作些理疗帮助症状缓解。
鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要
二、关节活动的恢复
关节活动的恢复
• 手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近；在关节部的离 断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节 活动。也有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关 节疼痛并失去大部分活动。 • 而关节附近的离断，由于损伤，出血及也会影响到关节结构， 使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。
3.粉碎骨折
• 骨折损伤严重，血液供应差导致骨折不愈合。
骨折不愈合的处理
• 对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折 边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。 • 仍然可以用克氏针做固定。也可以用钢板固定。
术后4个月，骨折端 硬化，移位，不愈合。
四、肌腱移位重建手指功能
肌腱移位重建手指功能
2.骨折固定
• 手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口， 剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这 样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血 管，增加断指成活几率。 • 但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了 骨折不愈合的机会。
骨折间间隙明显
断指再植术后晚期功能康复
一、肌腱松解术
肌腱ห้องสมุดไป่ตู้解术
1. 肌腱粘连 • 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如 肌腱，其主、被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱 吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱 Ⅱ区，由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重 粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以 变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。 • 必须再次手术，彻底松解粘连，才能获得更好的结果。
3.单个手指的手术
• 如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以同时 松解伸，屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌、背侧松解肌 腱。 • 单个手指尽管同时松解屈，伸指肌腱，术后反应不大，对手术 效果不会产生较大影响。
4.鞘管问题
• 手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损 伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。
用环指屈指浅肌腱代替拇指外展
用环指屈指浅肌腱代替拇指外展
五、感觉功能的重建
感觉功能的重建
• 手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复 有很重要的位置。 • 在一期手指再植时，由于神经缺损而没能修复。在术后可以重 建感觉功能。
修复方法
• 单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。 • 取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可 以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。 • 例如，在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇 指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经 修补桡侧。 • 神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指 相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。 • 例如，取环指尺侧神经移位到拇指尺侧。
（主动活动，距功能恢复仍
然相差较远）
伸、屈指肌腱粘连
（主、被动活动不一致）
被动活动
手术松解伸指肌腱 粘连，屈指功能明 显改善
2.多指手术的选择
• 如果是多个手指离断再植的粘连，应当首先松解伸指肌腱，隔 一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解 屈，伸肌腱。 • 原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛， 影响术后训练，手术效果反而不好。