(优质课件)冠心病的护理查房

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• 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕
动波。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包快，肝、 脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性,双肾 未触及。肝区、肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性， 肝、颈静脉回流征阴性。肠鸣音3~4次/分，未闻 及气过水声，脐周及上腹均未闻及血管杂音。
• 其他：肛门、直肠、生殖器未查。脊柱呈生理性
护理查房
冠心病病人 的护理
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目的
• 学习并探讨冠心病病人的护理知识 • 讨论护理措施制定得是否全面、得当
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主要内容
病历汇报 病情回顾 护理问题 健康教育
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一般资料
• 姓名：王哲
• 性别：男
• 年龄：66岁
• 民族: 汉
• 婚姻：已婚
• 职业：工人
• 户口地址：陕西山阳县城关镇
• 入院时间：2010年9月15日18:23
09-17 患者今日上午在局麻下行，放入支架三枚，术后造影支架 术后 贴壁良好，无参与狭窄。手术顺利，留置鞘管，止血包扎，
安返病房。嘱患肢制动，常规补液抗感染治疗，欣维宁 4ml/小时，维持24小时。
• 皮肤及淋巴结：皮肤无明显黄染、皮疹、出
血点、蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结未触及。
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• 头部：右头部无畸形，头部无疮疖瘢痕及压痛，
无脱发，无双眼睑浮肿及眼球突出，运动自如。结 膜无充血无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在，耳廓 无畸形，外而无溢脓，乳突无压痛，听力正常，无 鼻翼煽动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛，口 唇无发绀，牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中， 舌肌无震颤，口腔黏膜无溃疡，咽喉壁无充血，扁 桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运 动正常。
• 颈部：颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，
颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，颈部未闻及明 显血管杂音。
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• 胸部：胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无
压痛，双侧呼吸动度一致，呼吸运动度对称，语 颤相等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈 清音。双侧呼吸粗，两肺底可闻及湿啰音，以右 肺为主，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏 动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范 围无弥散，无局限隆起，无异常搏动。心尖部无 抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。心浊 音界不大，心率74次/分，心率齐，心音稍低， A2〉P2，P2无亢进或分裂。各瓣膜听诊区未闻及 杂音或附加音。无心包摩擦音。
• 修正诊断：冠状动脉粥
样硬化性心脏病；不稳 定性心绞痛；心功能Ⅱ 级客观评定C；高血压3 级（极高危）；肺部感 染；2型糖尿病。
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病情回顾
时间
病情
根据患者入院情况及诊断结果，密观心电监护，并给予 2010- 抗凝、抗血小板、调脂、抑制心肌重构、抗感染、平喘、 09-15 化痰治疗。积极完善心肌酶、肌钙蛋白、肾功、电解质
弯曲，各脊柱无压痛，肋脊角无扣痛，四肢无畸形， 肌张力正常（V级），无杵状指、趾，关节无红肿， 运动自如。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动一致。 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、跟腱反射、膝 腱反射正常存在。
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辅助检查
• 心电图 ： （2010-9-6 咸阳彩虹医院，发病时） V1-V4导联
ST段抬高，伴T波双向
• 心肌酶（2010-9-7 咸阳彩虹医院）：阴性 • 胸片（2010-9-7 咸阳彩虹医院）：右下肺炎 • 心电图（2010-9-15 入院）：肢导低电压。Ⅲ、aVF
导联ST段低平，T波双向。
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疾病诊断
• 初步诊断： 冠状动脉粥
样硬化性心脏病； 不稳 定性心绞痛； 心功能Ⅱ 级客观评定C； 高血压3 级（极高危）； 肺部感 染； 肺栓塞？
• 家族史：否认家族‘‘冠心病’’史。 6
体格检查
• 全身状态：体温：37 呼吸：20次/分 血压：
左上肢-130/70mmHg 左下肢-130/80mmHg 右上肢-120/80mmHg 右下肢-130/80mmHg.身 高：164cm 体重：65kg ,发育正常，营养中等， 神志清楚，应答切题，车入病房，表情自如， 平卧位，查体合作。
者肺部感染在院外曾应用抗生素治疗，今给予‘’氟尿
嘧啶‘’漱口预防真菌感染，考虑夜间静息痛今晚给予
合贝爽预防冠脉痉挛导致的心绞痛；患者血钠偏低
(135.37mmol/l)今给予适当补液。
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患者昨晚夜休差，出现右胸分钟自行缓解，做心电图无明显异常改变。鉴于 患者自入院后仍有胸痛发作应尽早手术治疗。
• 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病； 不稳
定性心绞痛； 心功能Ⅱ级客观评定C； 高血压3
级（极高危）； 肺部感染； 肺栓塞？
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病史介绍
• 主诉：发作性胸痛9天，再发伴黑朦9小时 • 现病史：9天前无明显诱因自感胸痛（右胸下
部），呈憋闷样疼痛，伴烦躁、大汗、气短、恶 心，无呕吐，无其他部位放射，无黑朦、晕厥。 持续10 分钟后自行缓解。共发作3次，与活动无 明显关系，多于夜间发作，均经休息后缓解。于 当地医院按“冠心病”给予药物治疗（具体不详） 后，上述症状无再发。9小时前坐位休息时再发， 伴黑朦、心悸、大汗，无晕厥，持续半分钟左右 自行缓解。为求进一步诊治遂来我院。发病以来 食纳、夜休可，于外院住院期间，有咳嗽、咯白 色粘痰。大小便无明显异常。
等相关检查。
09-16 患者未诉胸闷、胸痛等不适，咳嗽、咯白色痰，夜休差。
患者为老年男性，有长期吸烟史及高血压史，发病十天
多为夜间静息痛，属不稳定型心绞痛的高危患者，需尽
快行冠脉造影明确诊断，必要时给予支架干预。争取患
者及家人同意并签署术前知情同意书，拟明日在局麻下
行CAG+PCI术，积极完善术前心动超声、胸片等检查。患
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病史介绍
• 既往史：既往有“高血压”史1年，最高 ‘‘180/100mmHg’’左右。近期于外院住院期 间，有咳嗽，咯白色浓痰，诊断“肺部感染”， 应用“头孢类”抗生素治疗。否认“糖尿病” 史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。否认 手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史， 疫苗接种史不详。
• 个人史：出生并长期生活于本地，无疫区水接 触史，吸烟50余年，平均30根/天，已戒烟5个 月。无其他不良嗜好。22岁结婚，妻子体健， 现有2女，体健。