2013欧洲高血压指南解读-严晓伟
13版高血压指南解读
2013版高血压指南解读长武县中医医院刘惠亮第一节高血压的诊断性评估一、确诊高血压新版的 2013 指南指出，血压的测量不仅仅是诊室的血压，而且要注意监测诊室外的血压，包括白大衣高血压、运动复合实验室血压、中心血压等，同时要重视诊室外血压的意义。
（一）诊室血压的测量方法及注意事项：1 ．校准血压计：定期定时的校准血压计，以防水银柱流失或者绷带的破损等，给测量带来误差。
2 ．在测量血压前应该让患者坐下休息 3~5min ；3 ．至少进行两次血压测量，但应间隔 1~2min ，如果首先两次测量的血压相差非常大，还需要另外进行测量，如果确实是对的，可以考虑取平均血压值；4 ．对于有心律不齐的患者，应该重复测量血压，来提高血压的准确性；5 ．使用标准气囊，对肥胖患者或者是消瘦者，可以分别选择较大或较小型号气囊的血压计。
不管患者的体位如何，要保持气囊和心脏处于一个水平。
6 ．在采取听诊的时候，采用 Korotkoff 音 I 相和 V 相分别确定收缩压和舒张压。
7 ．首诊时，应该测量双上臂的血压，以便发现由于外周血管的疾病导致的血压的可能差异。
对于老年人、糖尿病患者和存在其他易发生体位性低血压，或者是怀疑体位性低血压的患者，应该测量立位 1~3min 的血压，收缩压降低超过或等于 20mmHg ，舒张压 10mmHg ，可以确定患者为直立性低血压。
第二次做完血压测量后要触摸患者脉搏，确定心率。
（ ppt6 ）图表显示的是根据诊室血压和诊室外血压来定义高血压。
在2013 年的指南当中，特别强调了诊室外血压对确定高血压的重要意义。
诊室外血压包括动态血压的检测和家庭自测血压的检测。
而且动态血压又分为日间血压、夜间血压和 24 小时血压。
对于高血压的定义值详见（ ppt6 ）图表。
（二）诊室外血压的测量：1 ．动态血压：动态血压包括日间、夜间及 24h 血压。
其中 10am 到 8pm 的平均血压为日间血压；凌晨到 6am 的平均血压为夜间血压。
2013欧洲高血压学会／欧洲心脏病学会动脉高血压管理指南
２ 李建新．阿托伐他 汀联 合厄贝沙坦治疗 高血压左 心室肥厚 的临床
疗效分析 ［ Ｊ ］ ．亚太传统医药，２ ０ １ ２ ， ８（ ８ ） ：１ ６ ４— １ ６ ５ ．
３ 王智敏．阿托伐他 汀联合 厄贝沙坦治疗 高血压左 心室肥厚 的临床
种 ，除了具备较为有效的降脂功效外 ，还具有抑制患者的血管
平 滑肌 细胞 、保护患者的心血管系统、稳定动脉粥样斑块等功 效 。临床研究 结果 显示 ，阿托伐 他汀在 逆转 患者左 心室肥
厚 的同时还可有效改善患者 的心室舒张功能 ，对原发性高血压
左 心室肥厚患者意义重大。
患者 的病 死率 Ｊ 。基于此 ，对于 原发性 高 血压左 心室 肥厚 患 者而言 ，将其血压控制在理想水平 ，同时对其左心室肥厚进行
研究 ［ Ｊ ］ ． 山东医药 ，２ ０ １ １ ，５ １（ ２ １ ） ：９ １～９ ２ ． ４ 于启方 ，尹 翠玲 ，王德帅 ．阿托 伐他汀 与厄贝沙坦 治疗 高血压左 心室肥厚 ［ Ｊ ］ ．当代医学 ，２ ０ １ ２（ ３ ３ ） ：１ ４ ７—１ ４ ８ ．
及血压上升等生理有一定 的拮抗作 用 ，从而达到降压 、降低心
烟等 。 指南对 高血压的诊治建议 做出了重要变动 ，有三大亮点 ，即强调 ＿ ｒ 诊室外 血压 的重要性 ，调整 了降压靶 目标值 （ １ ４ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍＨｇ ，糖尿病 患者
１ ４ ０ ／ ８ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ ） ， 首 次提 出了血压管理 的问题 — —以患者 为核心包括 医生 、社区等有效全方位的血压管理 可更有效降低 血压 。
治疗极 为重要 。左心室肥厚 的发生与发展与患者 的心室高负荷
对2013年欧洲高血压指南中血压监测的解读
随着 诊 室 血压 增 高 ， 差 异 也 增 加 。不 同血 压 测 量 方 法 对 高 血
压的定义 ： 诊室血压 ： 收缩压≥ １ ４ ０ ｍｍ Ｈ ｇ和 （ 或） 舒 张 压 ≥
９ ０ ｍｍ Ｈｇ动 态 血 压 ； 昼 间血 压 ： 收缩 压 ≥ １ ３ ５ ｍｍ Ｈｇ和
的血 压 ， 能提高可重复性 ， 使 得 诊 室 血 压 更 接 近 于 动 态 血 压
测 量 和家 庭 血 压 测 量 。测 量 血 压 的 同时 ， 还应 监 测 心 率 。 因
评估 、 校正设备 ， 并进 行正 确 的维 护 ， 至 少 每 ６个 月 定 期 校
准。（ ６ ） 动态血压测量 的预测价值 强 于诊室血 压 ， 夜 间 血 压
带； 无论患者体位如何 ， 袖 带 高 度 应 与 心 脏 同水 平 ； 采 用 听 诊
家 庭 血 压 测 量 对 心 血 管 疾 病 发 病 和死 亡 的 预 测 意 义 都 优 于 诊 室 血 压 。关 于 动 态 血 压 测 量 的 夜 间 ／ 昼 间 血 压 比值 ， 新 版 指 南 认 为 它 是 临床 心 血 管 事 件 很 重要 的 预 测 因 素 ， 但 并 不 能 提供 比 ２ ４ ｈ血 压 更 多 的 预后 相 关 信 息 。夜 间 血 压 下 降 现 象 可重复性有限 ， 但 一 贯 认 为 夜 间 血 压 下 降 幅 度 较 低 的患 者 心 血 管 事 件 风 险 较 高 。极 端 的 夜 间 血 压 下 降 （ 夜间／ 昼 间 血 压 压 监 测
的患者血压状态和危险度信息有所不 同， 这 ２种 方 法 是 互 补 的， 而 不 是 竞 争 性 或 二 选 一 的 关 系 。两 者 之 间 相 关 性 中 等 。
2013欧洲高血压学会欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读
４０３
量，因为两药联合不仅具有协同降压作用且能减少不良反应的发生。而在推荐联合用药的组合时，基于 ＯＮＴＡＰ，．ＧＥＴ及ＡＬＴＩＴＵＤＥ研究的结果，新指南明确提出不推荐ＡＣＥＩ及ＡＲＢ的联合用药。同时因目前 尚无证据支持新指南未将钙拮抗剂与Ｂ受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐。同时强调了单片固定复方 制剂包括三种药物组合固定复方制剂在改善治疗顺应性、减少不良反应方面的优势。 ４特殊情况下的治疗策略 新指南扩充了在各种特殊情况下高血压的治疗策略，增加了如白大衣高血压、隐匿性高血压、青壮年 高血压、围手术期高血压、合并睡眠呼吸暂停综合征者、合并性功能障碍者、肾血管性高血压以及原发性醛 固酮增多症患者的血压管理策略，为临床医生处理复杂情况下的高血压提供了更多的指导。 对于白大衣高血压，新指南建议综合评估患者所合并的其他心血管病危险因素及靶器官损害情况。对 于已经出现上述情况者，应进行积极的药物干预；对于无上述情况者，指南建议仅给予生活方式的干预，并 密切随访。对于隐匿性高血压，新指南推荐给予积极的药物治疗，因为多项研究均表明其可以增加心血管病 风险。需要注意的是，对于隐匿性高血压需要通过ＡＢＰＭ或ＨＢＰＭ来评估药物的治疗效果。 肾血管性高血压是临床中常见的继发性高血压，目前临床中越来越多地采用介入方法对其进行血运重建治 疗。然而新指南指出，对于因纤维肌性发良不良造成肾动脉狭窄的年轻高血压患者，血运重建获益明确；但对于 因动脉粥样硬化造成的肾动脉狭窄，已有研究提示血运重建加药物治疗与单纯药物治疗相比，在改善心血管预后、 保护肾功能方面未能显示出明显优势，因此，如患者肾功能稳定且药物治疗血压控制好，不推荐血运重建治疗。 国内目前的处理原则是，对患侧肾脏大小正常、估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ屿健侧相比降低不明显的肾动脉狭窄， 以单纯药物治疗控制血压为主，但须密切随访用药后血压、患侧肾脏大小和ｅＧＦＲ的变化，尤其是在合用ＲＡＳ
[PPT荟萃]2013-欧洲高血压指南解读课件
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European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
心血管事件（/1000人/年）
隐匿性高血压患者预后更差
35 30 25 20 15 10 5 0
• 增加老年人“脉压>60mmHg” • PWV＞12m/s改为＞10m/s • IMT，增加斑块
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
PWV是独立于血压的心血管事件预测因素
• 大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管 事件有独立预测价值
• PWV＞10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗， 目标值是140/90mmHg。
何时开始降压治疗
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
1 诊断和干预时机 2 目标值和血压目标值和血压控制
2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析： 高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg
行，因为其心血管风险与高血压
患者相当。
推荐等级：IIa C
2007版
更新：
2013版
• 删除了血压正常患者的 风险评估，血压正常患 者不需要治疗
• 增加肥胖 • 对风险因子，靶器官损
伤及合并症情况作了更 详细的划分
2013欧洲指南更 新风险因素评估
再次强调： 需要将血压水平、心血管危险 因素、无症状性靶器官损害、 以及临床并发症整合在一起来
糖尿病降压治疗策略
09年ESH指南推荐降压目标值为<130/80mmHg
欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读
欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法。
诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段。
然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视家庭血压测量（OBPM）和动态血压监测(ABPM)。
欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》，我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了制定。
该指南涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部实践指南。
1 什么样的患者应该接受ABPM？1.1 ABPM的优点和局限ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。
同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。
ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的临床指征1.2.1 绝对适应症①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。
WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压＜130/80mmHg并且觉醒时血压＜135/85mmHg、睡眠时血压＜120/70mmHg，或家庭平均血压＜135/85mmHg。
2013年欧洲高血压指南
2013年欧洲高血压指南、AHA降压科学建议以及期待已久的美国高血压指南JNC8相继出台。
作为最重要的高血压控制指南，JNC8的发表引起了广泛热议。
JNC8最大的特点是严格基于循证医学证据，所有推荐均按照证据分级。
其内容较10年前JNC7最大的改变在于降压目标值的普遍上移，慢性肾脏病降压目标值也从原先的130/80mmHg上移至140/90mmHg。
早在2010年中华医学会肾脏病年会就有国内学者发言指出130/80mmHg缺乏循证医学证据。
2011年《中华高血压杂志》发表“慢性肾脏病降压目标值反思”一文，基于当前证据和临床实践经验，130/80mmHg的降压目标值设置过低，呼吁修改这一不合理目标值。
2013年7月欧洲高血压协会和欧洲心脏病协会发表《2013ESH/ESC高血压管理指南》，将慢性肾脏病降压目标值上移至140/90mmHg，并将证据力度定为B级，意为有临床随机对照试验或大型非随机临床对照试验支持这一推荐。
实际上，不仅原先130/80mmHg的降压目标值无证据支持，140/90mmHg的新目标值也缺乏临床试验研究的支持。
有中国学者致信（见附件）提出了新目标值缺乏证据的疑问：目前的降压目标值仍是来自非肾脏病人群的流行病学调查结果，欧洲指南重点引用一般人群降压临床试验结果，这一结果直接搬到肾脏病人群是不可取的。
针对这一质疑，欧洲高血压指南编写主席撰文（见附件）回应称：目前虽然证据不足，但AASK和MDRD随访研究可在一定程度上表明降至更低血压存在获益情况，故指南制定组仍坚持证据力度为B级；但也强调不仅目前证据稀少，在将来很长一段时间内亦无法证实140/90mmHg的优越性。
即便如此，指南仍推荐与一般人群降压目标值相同的140/90mmHg。
2013年12月17日备受瞩目的JNC8终于在千呼万唤中出炉（duxin168，goodtian提供：JNC8全文还未出版）。
JNC8的降压目标值普遍上移，慢性肾脏病降压目标值也从130/80mmHg上移至140/90mmHg，与欧洲指南相似，但其推荐为E级，即无证据支持，仅为专家观点。
2013 年欧洲高血压指南解读
2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。
（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。
（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。
（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。
（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。
2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。
3. 起始治疗自由选择、无等级排序。
4. 修正优选两药联合治疗方案。
5. 降压达标的新方案。
6. 特殊情况下治疗策略。
7. 修正老年患者高血压治疗推荐。
8. 老年患者高血压药物治疗。
9. 难治性高血压及其新治疗方法。
10. 更关注以器官损害为指导的治疗。
（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。
推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。
每一个推荐级别都有相应的证据水平。
证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。
二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。
（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。
PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。
高血压危险因素防控及阿司匹林用于一级预防的风险获益评估
高血压危险因素防控及阿司匹林用于一级预防的风险获益评估——严晓伟教授专访此次会议的主题是“高血压和心血管保护”，因此对高血压患者进行心血管保护时一定要强调高血压患者的总体心血管危险。
也就是说，对高血压患者不仅仅要评估其血压，还要了解其危险因素、靶器官损伤及其合并的心血管疾病、糖尿病或期以上的CKD。
只有了解了危险因素、靶器官损伤及合并症在内的所有因素后，我们才能够准确地判断其总体心血管危险，进而实施有针对性的治疗。
只有这样才能真正控制高血压患者的总体心血管危险因素。
所以，此次会议的亮点之一就是着重强调了对高血压患者应通过对其总体心血管危险的控制来降低其心血管风险。
这是它的一个亮点。
？：严教授您好！十分感谢您能在米兰ESH现场接受《国际循环》的采访。
第一个采访的问题是这样的，本届ESH的主题是“高血压和心血管保护”，您认为这次会议最大的亮点在哪里？严晓伟教授：此次会议的主题是“高血压和心血管保护”，因此对高血压患者进行心血管保护时一定要强调高血压患者的总体心血管危险。
也就是说，对高血压患者不仅仅要评估其血压，还要了解其危险因素、靶器官损伤及其合并的心血管疾病糖尿病或3期以上的CKD。
只有了解了危险因素、靶器官损伤及合并症在内的所有因素后，我们才能够准确地判断其总体心血管危险，进而实施有针对性的治疗。
只有这样才能真正控制高血压患者的总体心血管危险因素。
所以，此次会议的亮点之一就是着重强调了对高血压患者应通过对其总体心血管危险的控制来降低其心血管风险。
这是它的一个亮点。
另外一个亮点就是强调了高血压患者中与高血压相关的性功能的减退，体现了对高血压患者生活质量的关注。
高血压患者是个很大的人群国内对这个问题关注的并不是很多。
在欧洲已经有专门委员会关注高血压患者性功能的委员会，本次大会上也有多个不同的session提到在高血压患者中如何关注这方面的问题。
新指南中也有专门的章节对高血压时性功能的改变及其相应的干预措施作了初步的推荐。
指南荟萃2013
心衰标志物（BNP）
B 型脑钠肽(BNP)和N末端B 型脑钠肽原(NT-proBNP)
鉴别呼吸困难的可靠指标
BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜ 400pg/mL
基本可排除心衰诊断
BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1500pg/mL
基本可肯定心衰诊断
评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良
CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物治疗。
不适于抗凝药物治疗者（如具有出血的高危因素） 需联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。
CHADS2评分方案
基线特征
C H A D S 充血性心力衰竭 高血压 年龄>75岁 糖尿病 卒中或短暂脑缺血病史 1 1 1 1 2
分值
3. 对于适于华法林治疗且无出血高危因素者，建 议首先予以10mg/d剂量的华法林治疗2日，然后根 据INR检测结果调整剂量。
妊娠高血压
妊娠期间SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg时 应启动降压治疗
血压≥140/90 mmHg同时伴有靶器官损害时也应 给予降压治疗 可选甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，β阻滞剂 和利尿剂慎重，ACEI和ARB禁用
紧急情况下，如先兆子痫，可静脉给予拉贝洛 尔、硝普钠和硝酸甘油。
ACCP9指南关于房颤患者 卒中预防的推荐要点
1. CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主
要依据。
2. CHADS2评分为0分者无需抗凝治疗。CHADS2评 分为1分者建议口服抗凝药物治疗，不适于抗凝药 物治疗者（如具有出血的高危因素）建议联合应 用阿司匹林和氯吡格雷治疗。若无禁忌证，所有
2013年欧洲高血压管理指南深度解读
高血压管理指南深度解读:领悟精髓择善而从∙发布日期： 2013-06-27∙出处：中国医学论坛报，2013-06-27，C8-C9∙作者：中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清∙对应指南：2013ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013-06-14 欧洲高血压学会(ESH,European Society of Hypertension) 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)1、新版指南更新特点·宗旨不变，注重教育性与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。
因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深入阅读即可发现，新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述，堪称一部经典的临床高血压实用教科书。
·证据分级细化，专家共识为精髓与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。
与前2版指南相比，新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。
这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。
这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并不占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。
我们应在概念上有基本的认知，即应认识到证据缺乏（evidence lack）不等于反面证据（evidence against），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。
因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。
·基于最新证据，更新重点突出与2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有缩减。
2013版欧洲高血压指南解读
2013版欧洲高血压指南解读
刘德平
【期刊名称】《中国心血管杂志》
【年(卷),期】2013(18)4
【摘要】由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的2013版高血压指南[1]是以这两个学会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制定的。
新版指南在前一版高血压指南发布的6年后发布,在这段时间中,很多关于高血压诊断和治疗的新的研究结果陆续发表,基于相关研究,新指南做了很多修正和完善。
【总页数】4页(P241-244)
【作者】刘德平
【作者单位】100730 卫生部北京医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.高血压防治的现代概念-2007欧洲高血压防治指南解读 [J], 汤益明
2.2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会高血压管理指南解读 [J], 诸葛瑞琪;
刘梅林
3.欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会2013年糖尿病、糖尿病前期与心血管疾
病指南解读与启示 [J], 刘靖;胡大一
4.欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会2013年糖尿病、糖尿病前期与心血管疾
病指南解读与启示 [J], 刘靖;胡大一
5.高血压患者总体危险评估的重要性(2007年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会高血压指南解读) [J], 吴兆苏
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2013欧洲高血压管理指南-中文版
表 2 证据等级
A级
来自于多重随机临床试验或 meta 分析的数据
B级
来自于单个随机临床试验或大型非随机研究
C级
专家共识或小型研究、回顾性分析等
1.2 更新 由于出现了许多诊断和治疗高血压方面的新证据，新指南和既往版本有了较
多的不同 2。主要在于： （1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据； （2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，
为 1，2，3 级 ；当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时，以较高的分级为准
2.3 高血压的患病率 欧洲不同国家高血压患病率以及血压值随时间变化的趋势之间可比较的数
据有限。一般人群总的患病率大概在 30%～45%，随年龄增长急剧增加。16 欧洲各 国间的平均血压水平也有明显不同，这在过去 20 年中没有系统的变化趋势。17-37
进一步强调对无症状的靶器官损害的判断是非常必要的，因为高血压相关的 多器官无症状改变都提示着心血管疾病的进展，这比单一的危险因素要明显危险 得多。关于靶器官损害将在章节 3.7 中进行详细的论述。
近十年来，各种国际性的高血压管理指南将心血管事件风险分为很多种类， 1,2,54,55 比如按血压分类，心血管事件危险因子，无症状器官损害和伴有糖尿病的， 有症状心血管疾病或者慢性肾脏疾病（CKD），这些在 2012 年 ESC 的预防指南里 也有。50 新版指南也保留了将心血管事件死亡可能分为低危、中危、高危和很高 危层次的做法（图 1），50 划分等级所依据的相关因子则总结于表 4 中。
新版指南还提供大量表格及简明的推荐，使医生在临床工作中可以更方便快捷的
参考。
2013 版指南编纂课题组由 ESH 和 ESC 共同委任，成员专业水平受到同行认可，
新公布的2013版欧洲高血压指南
新公布的2013版欧洲高血压指南：所有患者目标值是<140毫米汞柱新指南18处修订要点，降压目标值变化最瞩目欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在意大利米兰ESH2013年会上公布了新版高血压管理指南，简化了降压目标值，建议对所有患者降压的目标值为SBP<140毫米汞柱。
新的指南建议，降压目标值略有例外的是糖尿病和老人。
对于那些患有糖尿病的高血压病人，ESH/ESC指南写作委员会建议舒张压目标值为<85毫米汞柱。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140至150毫米汞柱，如果患者身体健康，医生可将SBP目标值定于<140毫米汞柱。
朱塞佩•Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）作为ESH / ESC指南写作委员会的共同主席称，总体上来说，新指南在药物治疗方面有一个更大的保守主义“转向”，再次强调医生需要根据病人的整体心血管风险水平来制定合适的治疗策略。
Mancia强调说新指南并不是命令，而只是对执业医师的建议。
虽然新指南照顾到了高血压诊治的方方面面，但很大程度上仍然还是基于该领域的专家意见的结果，他说到，“但毫无疑问，血压超过140/90毫米汞柱，心血管疾病和中风的风险增加，这些都将导致巨大的全球社会经济成本。
”ESH / ESC领先JNC-8，率先公布新版指南有趣的是，此次2013版ESH / ESC高血压管理指南的公布，之前并没有太多消息。
而相比公布前备受宣传的美国国家委员会高血压预防，检测，评估和治疗指南（JNC-8），自上一版JNC-7后，从2010年到今年的春天，在全球医生热切地等待着最新的迭代时，却一次次跳票，已被戏称为“JNC-Late”。
生活方式改变新的ESC / ESH指南在欧洲高血压协会 2013年科学会议上发布，更多的可以看作是之前2007版的一次更新。
根据ESC主席约瑟夫•雷东教授（西班牙瓦伦西亚大学），ESC/ESH联合推动新版指南的核心准则旨在减少与高血压相关的发病率和死亡率。
2013版欧洲高血压指南解读
ＡＣＥＩ、ＣＣＢ、ＡＲＢ ＣＣＢ、ＡＣＥＩ ＡＣＥＩ、ＡＲＢ ＡＣＥＩ、ＡＲＢ
（１）不健康的生活方式，如肥胖或体质量增加过多、 酒精摄人过量（包括酗酒）、食盐摄入过量等；（２）长 期服用引起血管收缩或水钠潴留的物质；（３）存在
阻塞性睡眠呼吸暂停（通常但并不一定全部与肥胖
所有能降低血压的药物
ＢＢ、ＡＣＥ／、ＡＲＢ ＢＢ、ＣＣＢ
４顽固性高血压
顽固性高血压定义为经生活方式改善和使用包
括利尿剂在内的三类降压药物联合治疗，在药物剂
量和治疗时间均足够的情况下，血压仍不能达标 （收缩压＜１４０
ｍｍ
水平的升高，其原因可能是因为应用肾素血管紧张
素醛固酮系统阻断剂使早期醛固酮分泌逃逸，也可 能是因为存在未被发现的原发性醛固酮增多症。
５
Ｈｇ，舒张压＜９０
・２４３・
表３
特殊情况下优先选择的降压药物
降压药物
血管的挤压程度不够，使血压假性升高；（３）假性高
血压：如动脉严重硬化（老年人更常见，尤其是严重 动脉钙化的患者），这会阻碍肱动脉血管的闭合。 真实存在的顽固性高血压的可能原因如下：
特殊临床情况 无症状靶器官损害 左心室肥厚 无症状性动脉粥样硬化 微量自蛋白尿 肾功能不全 临床心血管事件 既往卒中 既往心肌梗死 心绞痛 心力衰竭 主动脉瘤 心房颤动的预防 心房颤动的心室率控制 ＥＳＲＤ／蛋白尿 周围动脉疾病 其他 单纯收缩期赢血压（老年人） 代谢综合征 糖尿病 妊娠 黑人 利尿剂、ＣＣＢ
利尿剂、ＣＣ８
注：ＡＣＥＩ：血管紧张素转换酶抑制剂；ＡＲＢ：血管紧张素受体阻 断剂；ＢＢ：Ｂ受体阻滞剂；ＣＣＢ：钙离子拮抗剂；ＥＳＲＤ：终末期肾脏病
明，应用与已使用的三种类型降压药物不同作用机
2013.欧洲高血压管理指南
个人史和家族史
5.高血压治疗 a)目前服用的降压药物 b)既往服用的降压药物 c)治疗依从性好或差的证据 d)药物有效性和不良反应
3.2 病史
体格检查
提示继发性高血压的体征: Gushing综合征的特征 神经纤维瘤病的皮肤特征(嗜铬细胞瘤) 触诊肾脏增大(多囊肾) 听诊腹部杂音(肾血管性高血压) 听诊心前区或胸部杂音(主动脉缩窄、主动脉疾病 、上肤动脉疾病) 股动脉脉搏消失或延迟，股动脉血压低于同时测 定的上臂血压(主动脉缩窄、主动脉疾病、下肤动 脉疾病) 双上臂血压差(主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄)
血压水平以外用于危险分层的其他因素
无症状器官损害
• 脉压（在老年人）≥60mmHg • ECG左室肥厚 • UCG左室肥厚（左室质量指数男＞115g/m2、女＞ 95g/m2 ） • HbA1c>7% • 颈动脉壁增厚（IMT＞0.9 mm）或斑块 • 颈-股动脉脉搏波速度＞10m/s • 踝臂指数＜0.9 • 慢性肾病eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2（体表面积）、 微量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比 （30 ～300 mg/g；3.4～34 mg/mmol）（最好是晨尿）
I I
IIa
A B
B
I
IIb III III
A C A A
生活方式改善和降压药物治疗的启动
降压目标?
• 旧指南推荐: 在低到中危人群是140/90 mm Hg 高危人群(合并糖尿病、脑血管病、心血管 病或肾病)是130/80 mm Hg。
新指南
建议
高血压患者的降压目标建议
• 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作 • 冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI 或CABG） • 心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭 • 症状性下肢动脉疾病 • 慢性肾病 eGFR＜30 ml（min•1.73m2）（体表面积）、 蛋白尿（＞300 mg/24h） • 进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿
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新“指南” 对诊室血压及诊室外血压的推荐
• 诊室血压推荐用于筛选 和诊断高血压(I B)
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
• 诊室外血压应被用于明 确高血压的诊断，监测 低血压发生，以及最大 程度上预测CV风险(IIa B)
• 诊室外血压测量时可能 根据适用情况，可行性 ，是否便于操作、使用 成本及是否符合病人意 愿等综合判断ABPM或 HBPM的使用(IIb C)
2013欧洲高血压指南解读
北京协和医院心内科
新“指南”在 诊断、评估及治疗方面的更新
更新涵盖流行病学、诊断、评估、 治疗和疾病管理5方面共18项
流行病学
1. 欧洲高血压及血压控制流病数据
诊断
1. 家庭血压监测预后价值强化 2. 更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预
后意义
评估
1. 重新强调整合总体心血管风险 2. 更新无症状器官损害预后意义 3. 重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标 4. 年轻患者高血压
诊室血压：0.711
24h血压与诊室血压联合： 0家.7测23血压与诊室血压联合：0.732* 参考：0.05
1-特异性
1-特异性
注：诊室血压或联合24h血压和家测血压预测严重或致死性心血管事件和全因死亡的ROC 曲线
曲线下面积(AUC)在曲线下方.*与诊室血压相比有统计学差异
Sega R,et al. Circulation.2005; 111:1777-1783. Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.
白大衣高血压患者的心血管事件发生风 险较血压正常者显著增加
心血管事件发生风险
HR (95% CI)
白大衣高血压患者发生高血压、LVH及 糖尿病风险较血压正常者显著增加
高血压、LVH 及糖尿病的发生风险
HR
血压正常
白大衣高血压
确诊高血 压
1.76 (1.10–2.82), P = 0.0183 2.16 (1.43–3.26), P = 0.0003
新“指南”
血压的分级及高血压的诊断
血压的分级(依据诊室血压)
高血压的切点 (依据诊室及诊室外血压)
类别
收缩压 (mm Hg)
舒张压 (mm Hg)
类别
理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压
＜120 120-129 130-139 140-159
和 和/或 和/或 和/或
＜80 80-84 85-89 90-99
关于血压测定及其方法
不同血压测定方法 对CV事件及死亡的预测能力
诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一
步增加对心血管事件的预测能力
心血管事件
诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一 步增加对全因死亡的预测能力
全因死亡
灵
灵
敏
敏
度
度
AUC
诊室血压：0.742
24h血压与诊室血压联合： 0家.7测42血压与诊室血压联合：0.762* 参考：0.05
诊室血压 动态血压 日间(或清醒)
2级高血压
160-179
和/或 100-109
夜间(或睡眠)
3级高血压
单纯收缩期 高血压
≥180 ≥140
和/或 和
≥110 ＜90
24小时 家庭血压
当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级
收缩压 (mm Hg)
治疗
1. 起始治疗更多循证标准-正常高值血压不 推荐药物治疗
2. 目标血压更多循证标准-高/低危患者目标 收缩压统一为140mmHg
3. 起始治疗自由选择、无等级排序 4. 修正优选两药联合治疗方案 5. 降压达标的新方案 6. 特殊情况下治疗策略 7. 修正老年患者高血压治疗推荐 8. 老老年患者高血压药物治疗 9. 难治性高血压及其新治疗方法 10. 更关注以器官损害为指导的治疗
疾病管理
1. 高血压病长期管理新途径
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
新指南首次根据推荐类别和证据水平 对证据进行了分级
推荐级别
级别 I
级别 II
级别 II a 级别 II b 级别 III
使用建议的措辞
被推荐
应该考虑 可以考虑 不被推荐
心血管危险分层
保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化
其他危险因素， 靶器官损害或并发疾病
无其他危险因素
血压(mmHg)
正常高值
一级高血压
二级高血压
SBP 130–139 或 DBP 85– SBP 140–159或DBP 90– SBP 160–179或DBP100–
89
99
109
证据水平A 源于多项随机临床试验及其荟萃分析 证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究 证据水平C 专家意见一致或者有少量研究，回顾性导而非规定的一贯风格 但建议更明确，更便于指导实践
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
0
1
23
4
5
确诊高血
血压正常
压
白大衣高血压
血压正常 左室肥厚 白大衣高血压
糖尿病
血压正常 白大衣高血压
0.1 0.2 0.5 1
2.51 P＜0.0001 (1.79–3.74)
1.98 (1.27–3.06)
P = 0.002
2.89 P = 0.007 (1.34–6.22)
2
5
10
Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.
三级高血压 SBP ≥180或DBP ≥110
低危
中危
高危
1–2 危险因素
低危
中危
中到高危
高危
≥3 危险因素
低到中危
中到高危
高危
高危
靶器官损害，CKD3期或糖尿病
有症状的CVD，CKD ≥ 4期或糖 尿病合并靶器官损害/危险因素
中到高危 很高危
高危 很高危
≥140
≥135 ≥120 ≥130 ≥135
和/或
和/或 和/或 和/或 和/或
舒张压 (mm Hg)
≥90
≥85
≥70 ≥80 ≥85
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
白大衣高血压与靶器官 损害及心血管风险
• ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压