尿路感染的诊断和鉴别诊断

尿路感染—诊断
4、亚硝酸盐还原试验：大肠埃希菌等G-杆菌使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐， 尿常规NIT+ ： 敏感性70% ，特异性90%。一般无假阳性。
5、其他检查：小管功能损害：尿NAG酶 、 尿渗透压
血液学检查： 1、血常规：WBC总数 、中性粒细胞分数 、核左移 、ESR 2、肾功能：急性肾盂肾炎可导致急性肾损伤、慢性肾盂肾炎可导致慢性肾损伤
*女性：尿路刺激症状+尿常规WBC增多 尿感可能性大 尿细菌培养≥10^2/ml
尿路感染—诊断
诊断需包括四方面：急慢性、上下定位、复杂因素及并发症 一、定位鉴别：
1、急性肾盂肾炎：
症状：全身感染中毒症状：乏力、食欲不振甚至恶心呕吐、寒战高热、头痛肌肉酸痛 +泌尿系统症状（可缺如）
体征: 肾区叩击痛（+） , 此外肋脊角、输尿管点压痛（+） 检查：血象 、中性粒细胞百分比 、尿细菌培养阳性
尿路感染—治疗
1、急性膀胱炎 （1）、单剂量疗法：氧氟沙星0.4 顿服、阿莫西林3.0 顿服 （2）、短疗程疗法：推荐：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类—连用3天 90% 监测：停药7天后，重复尿细菌培养，如仍有细菌，为肾盂肾炎，继续2周抗生素治疗
对妊娠妇女、老年、糖尿病患者、免疫力低下人群及男性：较长疗程
尿路感染—诊断
2、分类：
上尿路感染：肾盂肾炎（输尿管及以上） 部位
下尿路感染：膀胱炎 急性肾盂肾炎
上尿路感染：病史及影像形态学 慢性肾盂肾炎
有无复杂因素
复杂性尿路感染 非复杂性（单纯性）尿路感染
尿路感染—诊断
3、如何诊断尿路感染？ 有尿路刺激症状+尿常规WBC增多：提示尿路感染、进一步行病原微生物培养确诊： 有真性菌尿
2、尿B2微球蛋白、NAG酶升高
3、尿渗透压下降
肾小管功能
4、尿常规可见白细胞管型，排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等
尿路感染—诊断
二、急慢性鉴别： 急性肾盂肾炎 与 慢性肾盂肾炎： 慢性肾盂肾炎诊断 关键点：1、病史： 反复发作
2、*肾脏形态学改变：外缘：彩超或CT示肾外形凹凸不平，双肾大小不等或 内缘：IVP见肾盂肾盏变形、缩窄
尿路感染及并发症的诊断和治疗
2019-5 林琳
尿路感染—诊断
1、定义：尿路感染性性疾病，主要指细菌性尿感（urinary tract infection） 易发人群：育龄期妇女、老人、免疫力低下人群
2、流行病学：女性>>男性 8:1 未婚女性1~3% 已婚女性5% >60岁女性 10%~12% 无症状性菌尿多见 成年男性极少发生尿感： 需积极寻找复杂因素 >50男性因前列腺增生 尿感发生增多 7%
尿路感染—诊断
四、并发症： 1、肾乳头坏死：寒战、高热、剧烈腰痛、腹痛、血尿：IVP：肾乳头区特征性“
环形征” 2、败血症 3、急性肾衰竭 4、肾周围脓肿：单侧腰痛剧烈 ，健侧弯腰疼痛加重（牵拉患侧）
检查：彩超、X线腹平片、CT检查可有助发现—切开引流
尿路感染—诊断
特殊表现的尿感—无症状菌尿：真性菌尿+无尿感症状 各种病情中的过渡状态 也可为持续存在状态
影像学：X线腹平片、彩超、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影 CT
尿路感染—治疗
一、一般治疗： （1）、休息、清单饮食、多饮水、勤排尿、
碱化尿液：碳酸氢钠 （2）、反复发作女性及男性：积极寻找复杂因素或易感因素，尽量去除诱发因素
二、抗感染治疗：用药原则 （1）、敏感抗生素：尿病原学检查；经验用药：对G-杆菌敏感药物；按药敏调整 （2）、抗生素在肾、尿液浓度高 （3）、肾毒性小、副作用少 （4）、联合用药：单一无效、严重感染、混合感染、耐药菌株 （5）、不同类型尿感，疗程不同
尿路感染—治疗
5、无症状性菌尿：真性菌尿+无尿感症状 各种病情中的过渡状态 也可持续存在
是否治疗：有争议 需评估利弊及效果 治疗指征： （1）、妊娠 （2）、学龄前儿童 （3）、曾出现有症状菌尿 （4）、肾移植、尿路梗阻、及其他尿路有复杂情况者 治疗：根据药敏选敏感抗生素，短疗程。如复发，可长程低剂量抑菌疗法
3、肾小管功能异常 诊断：2的任何一项加3 鉴别：1和2是与急性肾盂肾炎鉴别点，3部分为共同点
慢性肾盂肾炎临床特点：1、急性发作时—类似急性肾盂肾炎 2、急性发作间歇—不典型：低热、尿频、排尿不适、腰酸痛 3、肾小管甚至肾小球功能受损：夜尿、低比重尿、肾性糖尿、 肾小管酸中毒等
尿路感染—诊断
三、是否合并复杂因素或易感因素：引起尿流不畅的等结构或功能异常，或全身疾病因 素 1、尿路梗阻：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤 2、膀胱输尿管反流： 3、神经源膀胱：糖尿病、脊髓损伤 4、泌尿系解剖结构异常：肾发育不良、肾盂输尿管畸形、移植肾、多囊肾等 5、妊娠： 6、医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜及输尿管镜、逆行性尿路造影等 7、全身性疾病或免疫力低下人群：糖尿病、长期卧床、严重慢性病、服用免疫抑制剂 等 8、遗传因素：宿主基因导致易感性 9、性别和性活动：女性易感
尿路感染—治疗
4、再发尿路感染： （1）重新感染：第一次感染彻底治愈，停药6周后再次出现真性菌尿，与上次
菌株不同。治疗：同前
半年内重新感染>2次：可采用长疗程低剂量抑菌治疗：2-3种抗生素、低 剂
量、每日1次，每7-10天更换，维持半年
（2）复发：症状消失、尿菌转阴后在6周内再次出现菌尿，与上次为同一菌株 治疗：如为肾盂肾炎特别是复杂性肾盂肾炎，给予强力杀菌抗生素，不少 于6周疗程 反复复发：长疗程低剂量抑菌治疗
原因：妇科、肛肠科、泌外科、神经科 或 衣原体、支原体感染 2、肾结核：尿路刺激症严重 一般抗生素无效 尿涂片及培养：抗酸杆菌 3、慢性肾小球肾炎：与慢性肾盂肾炎鉴别
尿路感染—诊断
• 实验室检查 1、尿常规：白细胞、红细胞、蛋白均可见。WBC>5/HP 为白细胞尿 ；血尿为均
一红细胞尿；白细胞管型（肾盂肾炎可见） 2、白细胞排泄率（检测白细胞）：3小时尿液，计数WBC，>3*10^5/h ；
பைடு நூலகம்路感染—治疗
2、肾盂肾炎 （1）、病情较轻：门诊口服药物：10-14天 ：喹诺酮、半合成青霉素、头孢类
治愈率90% 。停药后重复尿培养：仍+，敏感抗生素继续4~6周治疗 （2）、严重感染：住院治疗、静脉给药：疗程2周 注意并发症： 3、慢性肾盂肾炎：急性发作期同急性肾盂肾炎 平时注意预防、去除易感因素
尿路感染—诊断
人体对尿路感染的正常防御机制：
1、排尿冲刷作用 2、尿道、膀胱粘膜的局部粘膜免疫 抗菌能力 3、正常尿中高浓度BUN、高渗透压、低PH值有杀菌抑菌作用 4、白细胞游离至膀胱上皮及尿液、杀菌作用 5、输尿管膀胱连接处活瓣防止反流
细菌致病力：致病力强的菌株感染易引起症状性尿感：大肠埃希菌O、K、H
5、妊娠期尿路感染：毒性小抗生素：阿莫西林、头孢类 急性膀胱炎：3-7天 急性肾盂肾炎14天 静脉注射
尿路感染—治疗
6、妊娠期尿路感染：毒性小抗生素：阿莫西林、头孢类 急性膀胱炎：3-7天 急性肾盂肾炎14天 静脉注射
尿路感染—治疗
疗效评价： 1、治愈：症状消失、尿菌阴性，治疗结束后2周、6周复查尿菌仍阴性
尿感发生：防御机制破坏或下降 和/或 出现易感因素/复杂因素 + 致病力强的细菌菌 株
尿路感染—诊断
感染途径： 1、上行感染（逆行感染）：最常见，95% 2、血性感染：少见，3% 金葡菌 3、直接感染：泌尿系周围感染 4、淋巴道感染：盆腔、下腹部器官
尿路感染—诊断
与非细菌性尿感相鉴别： 1、尿道综合征：有排尿不适等尿道刺激症状，无真性菌尿。
尿路感染—诊断
膀胱炎:占60% 致病菌75%为大肠埃希菌
症状：尿路刺激症状为主，可伴有下腹、膀胱区胀痛、酸痛；少数可有腰痛及中低热 体征：无肾区叩痛 检查：尿常规：WBC , RBC , 血常规常无异常、尿培养通常阴性
尿路感染—诊断
上下尿路感染的鉴别检查： 上尿路感染：肾盂肾炎：
1、膀胱冲洗后尿培养有细菌生长
<2*10^5/h正常；2-3*10^5/h之间为可疑 3、细菌学检查： （1）、尿涂片：尿沉渣镜检，10个视野 计数细菌数 平均≥1细菌/高倍视野 （+）
敏感性高 80%-90% 可定性：G+ /G- 、球菌/杆菌 （2）、细菌培养：清洁中段尿（常用）、导尿、膀胱穿刺尿（可靠）
确诊：真性菌尿>10^5/ml ；可疑： 10^4~10^5/ml ；污染：<10^4/ml 假阳性、假阴性：使用抗生素、尿液潴留<6h、饮水过多稀释、排菌间歇
2、治疗失败：治疗后复查尿培养尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但停药2周 或 6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株
尿路感染—预防
尿路感染的预防： 1、多饮水、勤排尿 ：最有效 2、会阴部清洁卫生 3、避免尿路器械使用，必要使用需严格无菌操作 4、如必须留置尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感发生 5、与性生活有关尿感：性生活结束后立即排尿，并口服1次抗生素 6、膀胱输尿管反流者：二次排尿