温病学8 春温讲义

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病因病机
一、病因与发病
病因：温热病邪(时令之邪引发、另
有“伏邪自发”。)
发病条件(内因) :阴精素亏
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二、病机传变：
气 热 真阴亏损 营 灼 虚风内动 血 真 阴虚火炽 两 阴 邪留阴分 热郁营分 （足）热盛动风 燔 内陷厥阴 （手）热入心包 热灼营阴 热盛动血 转归 深入血分 热与血结 正气外脱 邪退正复 邪陷正衰
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服1剂尽，恶寒头痛及呕吐等 益甚、且渐见恍惚嗜睡。刻见: 恶寒，阵阵寒战，虽厚衣重被 其寒不减，头痛如裂，项强痛， 身痛，呕吐频繁，口微渴，尿 黄少。舌边尖红，苔厚腻黄白 相兼，脉弦数。
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入院当晚高热寒战， 0 体温达41.5 C，烦躁昏 谵，阵阵抽搐， 2 天后 终因不治死亡。
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复习思考题
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（七）热灼真阴
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1、阴虚火炽
症状：身热不甚，心烦不得卧，舌
红苔黄或薄黑而干，脉细数。 治法：育阴清热 方药：黄连阿胶汤
黄连、黄芩：泻心火，坚真阴 鸡 子 黄：安中焦，补精血，通心肾 阿胶、白芍：滋肝肾，抑亢阳。
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2、真阴亏损
症状：身热不甚，日久不退，午后面部
潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑， 或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗 痿软，脉虚软或结代。 辨证要点：身热不甚，手足心热甚于手足 背，舌质干绛，甚则紫暗痿软 治法：滋补肝肾，润养阴液
辨证要点：即典型的血分证
治法：凉血散血、清热解毒 方药：犀角地黄汤
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3、热与血结
症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小
便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口 干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉 实而涩。
辨证要点：身热、少腹坚满疼痛、神志如狂、舌 紫绛色暗或有瘀斑
治法：泄热通结，活血逐瘀。 方药：桃仁承气汤：黄、硝、桃、赤芍、
不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。 辨证要点：大便秘＋小便短赤热痛
治法：宣大肠秘，泄小肠热。 方药：导赤承气汤：细生地、赤
芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）
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（三）热炽气营血
春温病出现营血分证是病 情较为危重的表现，其中营 分证既可见于初发，也有是 从气分病证发展而来的。
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1、气营(血)两燔 症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心
第九章
春
温
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概
述
1、定义：感受春季温热
病邪而引起的一种急性热病， 以初起即见明显里热证为主 要特点，发生于春季。
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2、沿革
伏寒化温学说：《素问.阴阳应象大论》 既有伏邪，又有新感 ：宋· 郭雍 新感学说：现代医家
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3、可能包括的现代医学 病种
发生于春季的重型流感、流行性 脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、 病毒性脑炎、败血症等。
1、春温和风温的病因病机有何不同？临 床的早期表现有何区别？ 2、春温的治疗原则是什么？ 3、春温的证候特点是什么？
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2、辨邪实正虚：
本病系患者阴精先亏，复 感温热病邪而发，病程中邪热 亢盛与阴液耗损兼夹而呈虚实 错杂之候。
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3、辨动风虚实：
实风多见于春温极期，系 热盛动风之候，证属里热炽盛， 引动肝风，其证属实；虚风每 见于春温后期，乃阴虚动风之 候，证属肝肾阴亏，筋脉失养， 其证属虚。
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（二）治则治法
治法：回阳救逆。 方药：回阳救急汤 ：附、姜、桂、参、苓、甘、
龙、牡、麝、术、 陈皮、生姜
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（六）热盛动风
症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，
烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见
颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。
辨证要点：高热、痉厥
治法：清热凉肝息风 方药：羚角钩藤汤：羚、川贝、桑叶、
鲜地、钩、菊、芍、竹茹、甘、茯神
丹皮、归
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（四）热陷心包（参“风温”
章）
(1)邪热闭窍——清宫汤送服 安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹 (2)内闭外脱——生脉散或参 附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹
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（五）阳气暴脱
症状：热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，
冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗， 肢端青紫，呼吸弱，血压低，舌淡，脉微细欲 绝。 辨证要点：以身热骤降、冷汗肢厥、斑疹紫 暗、脉微欲绝为主症。
玄、芍、生甘草
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2、卫气同病
症状：发热恶寒，无汗或有汗，头项 强痛，肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便 干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数。
辨证要点：以恶寒发热、头痛、身痛、苔黄 燥、脉数有力为主症。 治法：解表清里。 方药：增损双解散。
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3、热郁营分 症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵
语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌红 绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、 头身疼痛） 辨证要点：营分证典型表现
治法：清营泄热，有表者佐以透表。 方药：清营汤：水牛角、地、玄、竹叶心、
麦冬、丹参、连、银、翘
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4、卫营同病
症状：发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，
口渴，肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有 谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉象浮弦数。 辨证要点：以发热恶寒、斑疹隐隐、舌 绛为主症。 本证与风温肺热发疹不同。 治法：泄卫透营。 方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、 大青叶倍玄参方
烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌 绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。
辨证要点：气营两燔——气分证＋营分证 气血两燔——气分证＋血分证
治法：气营（血）两清 方药：玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、
玄参方（白虎汤＋增液汤）； 化斑汤；清瘟败毒饮
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2、热盛动血
症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏
狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄 便血、尿血，舌质深绛，脉数。
②阳明热结，气液两虚 症状：阳明腑实证＋口干咽燥，唇裂舌焦，
倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉 沉弱或沉细。 辨证要点：阳明腑实证＋阴虚和气虚证
治法：攻下腑实，补益气阴 方药：新加黄龙汤：地、麦、玄、生大黄、
硝、归、参、甘、姜汁、海参
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③阳明腑实，小肠热盛 症状：身热，大便不通，小便涓滴
1、治则：清泄里热为主，注意透
邪外出和顾护阴液。
2、治疗大法：本病的治法包括了
解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、 息风、养阴、固脱等治法。
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二、常见证型诊治
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（一）春温初发
1、热郁胆腑 2、卫气同病 3、热郁营分 4、卫营同病
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1、热郁胆腑
症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，
小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦 数。 辨证要点：见于病初，属里热化火，以 身热、烦渴、口苦干呕为本病主症。 治法：苦寒清热，宣郁透邪 兼表者，佐以疏邪透表 方药：黄芩汤加豆豉、玄参方:芩、豉、
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（二）邪盛气分
春温病的气分证，既可见于 初发，也有是从卫气同病证发展 而来，其时表证解而气分里热更 盛。
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常见证型
热灼胸膈 阳明热盛 热结肠腑
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1、热灼胸膈 症状：身热不已，面目红赤，胸膈灼
热如焚，烦躁不安，口渴，唇焦，口舌生疮， 或便秘，舌红苔黄，脉滑数。 辨证要点：热盛，胸膈如焚
治法：清泄膈热 方药：凉膈散：大黄、硝、甘、栀、薄、
方药：加减复脉汤：炙草、生地、白芍、
麦、胶、麻仁
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3、阴虚风动
症状：低热，手指蠕动，或口角颤动，
或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形 消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱 或细促。 辨证要点：手指蠕动、甚或瘛疭、舌干 绛、脉虚
治法：滋阴息风 方药：三甲复脉汤或大定风珠
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（八）邪留阴分
症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，
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热郁胆腑 热灼胸膈 发于气分 热炽阳明 （少阳） 热结肠腑 (兼证）
诊
一、诊断依据：
断
发病季节——春季 典型症状——初起即有里热见证（有 发于气分和发于营分之别），病变过程中易发 生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。 二、鉴别诊断：风温、感冒、暑温
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风温与春温的鉴别要点：
鉴别要点 病因 发病季节 初起症状 风 温 春 温热病邪 春 温
翘、 竹叶、芩
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2、阳明热盛（参风温） 症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉
洪大，舌红苔黄燥。 辨证要点：“四大症”。
治法：清热保津。 方药：白虎汤加味
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3、热结肠腑 ①阳明热结，阴液亏损 症状：阳明腑实证＋口干唇裂，苔焦
燥，脉沉细。 辨证要点：阳明腑实证＋阴虚证
治法：滋阴攻下 方药：增液承气汤
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舌红苔少，脉沉细略数。 辨证要点：夜热早凉、舌红、脉细数。
治法：滋阴清热，搜邪透络 方药：青蒿鳖甲汤：蒿、鳖、地、知、
丹皮
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病案举例
周XX，男，58岁，医生。1983年12月 18日入院。住院号2931,患者因恶寒，头项 强痛，身痛3天，伴呕吐1天，以感冒入院。 患者3天前无明显诱因出现恶寒，时有寒战， 得衣被不减，无发热感(体温未测)，头项 强痛，身痛无汗，口和不渴，自查舌苔薄 白，脉浮紧。辨为伤寒太阳表实，经输不 利。自拟葛根汤加秦艽等治之。服2剂后， 诸症无稍减，又伴见呕吐。认为系伤寒表 实重证，前方药轻病重，乃续予前方倍其 量，并加入半夏、生姜等治疗。
风热病邪 冬春，其他季节也见
肺卫表热证：发热， 里热证：高热， 恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数， 舌红苔黄，脉弦数 多伤肺胃之阴 辛凉解表 易伤肝肾之阴 苦寒清里
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后期表现 初起治法
辨证论治
一、辨治要点
（一）辨证要点
1、辨初起证候：
1) 辨初起在气在营 发于气——病情较轻，预后较好 发于营——病情较重，预后较差 2）察表证之有无 不兼表——伏邪自发 兼 表——新感引动伏气