医疗质量安全事件统计表
科室医疗安全事件报告登记本1
科室医疗安全事件报告登记本1. 引言科室医疗安全事件报告登记本是记录科室内发生的医疗安全事件的一种重要工具。
通过及时准确地记录医疗安全事件，能够帮助科室及时发现、分析和解决问题，提升医疗质量与安全水平。
本文档将介绍科室医疗安全事件报告登记本的使用方法以及相关注意事项。
2. 使用方法科室医疗安全事件报告登记本应由科室主管或质控人员负责填写，以确保事件记录的准确性和完整性。
具体填写步骤如下：2.1 事件基本信息在报告登记本的第一页，填写事件的基本信息，包括事件发生的日期、时间、地点以及事件的主要参与人员等。
这些信息有助于确定事件的发生背景，对后续事件管理和分析起到重要作用。
2.2 事件描述在报告登记本的下一页，填写事件的详细描述。
描述应包括事件的经过、事件发生的原因以及事件可能导致的后果等。
描述应尽量客观、准确，并且要注明事件发生的时间点和事件涉及的具体环节，方便后续的问题定位和改进。
2.3 事件分类和分级在报告登记本的下一页，对事件进行分类和分级。
事件分类可以按照事件类型、涉及的临床专业、事件严重程度等进行分类。
事件分级可以根据事件对患者造成的影响和危害程度进行分级，通常分为轻微、一般和重大三个级别。
事件的分类和分级有助于后续的数据分析和统计，为医疗安全管理提供参考依据。
2.4 事件分析和改进措施在报告登记本的下一页，对事件进行分析，并制定相应的改进措施。
事件分析要深入挖掘事件的根本原因，参考相关的政策法规和专业指南，遵循安全管理的原则和方法，确保分析的全面和准确。
改进措施应具体明确，包括责任主体、时间节点和预期效果等，以实现医疗安全管理的持续改进。
2.5 事件追踪和整改情况在报告登记本的最后一页，对事件的追踪和整改情况进行记录。
事件追踪的目的是跟踪改进措施的落实情况，确认改进效果是否达到预期。
整改情况的记录主要包括整改措施的执行情况、整改结果的评估以及改进措施的持续改进和完善等。
通过事件追踪和整改情况的记录，可以评估改进措施的有效性，并为科室内的医疗安全管理提供宝贵的经验和教训。
医院年度总体不良事件分析
坐标轴标题
1.2 1
0.8 0.6 0.4 0.2
0 系列1
1、各部门不良事件统计图如：
图表标题
坐标轴标题
2、医院安全不良事件根本原因分析（鱼骨图）
“环”-环境
“料”-材料 楼道灯暗
地面湿滑无警示牌
静脉给药
医院不良事件管理监 测系统不完善
医患沟通不到位合监管不到位
一、2017年各部门安全（不良）事件例数统计表：
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件 药事安全不良事件 输血安全不良事件 仪器设备安全不良事件 服务行风不良事件 治安不良事件 总计
例数 19 96 0 47 0 10 0 0 172
构成比（%） 11.05% 55.81% 0.00% 27.33% 0.00% 5.81% 0.00% 0.00% 100.00%
手术操作不当
零部件使用寿命到期
“测”-监测
“法”-方法
“机”-设备
3、护理主要不良事件分析①（鱼骨图）
缺乏安全意识 风险评估不足
护士因素
患者因素
未采取保护 性约束措施
责任心不强
安全告知不到
工作责任 心不强
对医务人员安 全告知遵从性
未及时发现
安全隐患
粗心大意
家属粗心
家属未陪 伴在旁
患者陪伴因素
对管道的重 要性不了解
未及时发现安全隐患者陪伴因素其他因素监管不力对医务人员安全告知遵从性对管道的重要性不了解管道质量问题护士因素缺乏安全意识风险评估不足未采取保护性约束措施责任心不强安全告知不到位家属粗心大意导致意外拔管家属未陪伴在旁不能忍受管道带来的不适粗心大意安全教育不到位患者因素对管道重要性的知识缺乏对医务人员安全告知遵固定方法问题未及时发现患者不医生因素其他因素药液放置时间缺乏对患者安全的考虑未加强对老年患者的监测药物浓度护士因素粗心大意药物不良反应告知不到位责任心不强药物知识不够未选择合适的剂型剂量缺乏对年龄因素的考虑儿童人群老年人群药物配制患者因素对药物具有特殊的反应和敏感性血浆蛋白与药物结合力下降液体滴数过快跌倒眩晕患者因素安全意识差无辅助工具环境床无护栏对跌倒防范措施不到位对跌倒原因重视不够科室宣教告知不到对患者评估不到位护士虚弱脑血管疾病失眠无约束责任心不强偏瘫疾病因素四肢乏力年岁大酗酒家属因素陪护不到位安全认识不到位管理者重视不够遵医行为差护理安全不良事件院感安全不良事件药事安全不良事件做好输液前皮试加强输液时的观察和处理
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
医疗安全事件报告登记本
医疗安全事件报告登记本为了确保医疗服务的质量和安全性，及时发现和处理医疗事故和安全事件，每个医疗机构都应建立健全医疗安全事件报告登记本。
医疗安全事件报告登记本是医疗机构内部专门用于登记医疗安全事件的文件，用于记录医疗机构发生的各类医疗安全事件的时间、地点、人员、事件经过和处理情况等，以便对事件进行分析和总结，并采取相应的措施以提高医疗质量和安全性。
1.事件基本信息：包括事件发生时间、地点、人员等基本情况。
记录事件发生的具体日期和具体发生地点，以便后续进行事件调查和分析。
此外，还需要记录事件涉及的人员，包括医生、护士、患者等，以便对事件责任的追究和处理。
2.事件经过：详细记录事件的经过，包括事件的描述、发生的原因、涉及的医疗过程等。
事件描述应尽量客观、准确地反映事件的发生，以便后续的分析和处理。
对事件发生的原因进行分析，找出导致事件发生的根本原因，为后续采取措施提供依据。
3.事件的严重程度评估：对事件的严重程度进行评估，包括患者伤害程度、医疗机构声誉受损程度等。
根据事件的严重程度进行分级评估，以便对事件进行优先处理和采取相应的措施。
4.处理情况：详细记录对事件的处理情况，包括是否进行了现场处理、立即采取的措施以及进一步处理的计划等。
根据事件的情况，及时采取相应的处理措施，以最大限度地减少事件对患者和医疗机构的影响。
5.事件报告和汇总：根据事件登记本，定期进行事件的汇总和报告，以便对医疗安全事件进行统计和分析。
分析事件的发生原因和变化趋势，为医疗机构改进医疗质量和安全性提供依据。
总之，医疗安全事件报告登记本是医疗机构管理医疗安全的重要工具。
通过及时登记和处理医疗安全事件，可以有效地提高医疗服务的质量和安全性，保护患者的权益，提升医疗机构的声誉，同时也为医疗机构的内部管理和提升医疗水平提供了重要参考。
这些信息的登记和记录不仅是医疗机构职责的体现，更是对患者安全的保护和对医疗质量的重视。
因此，医疗机构应高度重视医疗安全事件报告登记本的建立和使用，确保其准确性、全面性和及时性。
医疗质量目标检查统计表
目标检查统计表检查日期检查人员检查项目百分率 % 扣分备注每月 5次质控员一、各类医疗文书书写合格率100%二、甲级病历≧90%三、入、出院诊断符合率≧95%四、治愈率≧90%五、处方合格率≧95%六、麻醉处方合格率100%七、手术、麻醉患者及家属告100%知并签字率八、输血患者及家属告知并签字率100%九、特殊检查、特殊治疗等患100%者及家属告知并签字率十、危重、疑难患者要求及时100%与家属沟通告知，签字率十一、出院病人回访率≧90%十二、医疗事故数0十三、输血安全事故数0十四、医疗感染爆发事件0十五、医疗纠纷投诉率≦0.5%十六、“三基”考核合格率≧95% 十七、“三基”培训覆盖率≧95% 十八、患者安全目标知晓率≧90% 十九、 30 日内再住院率二十、 30 日内再手术率二十一、出院小结符合率≧95% 二十二、手术医师资格分级授权知100% 晓率二十三、肿瘤手术切除组织送检率100% 二十四、药占比检查项目达标百分达标达标不达标不合格所占百累计百率 % 率 % 率 % 率% 分率 % 分率 % 一、各类医疗文书书写合格率≧ 100%二、甲级病历≧90%三、入、出院诊断符合率≧95%四、治愈率≧90%五、处方合格率≧95%六、麻醉处方合格率100%七、手术、麻醉患者及家属告知并100% 签字率各科室控制药占比：妇产科、康复科 30%; 外一科： 43%；外二科： 40%;外科： 45%内一科、内二科： 55% 脑目标检查数据分析表八、输血患者及家属告知并签字率100%九、特殊检查、特殊治疗等患者及100% 家属告知并签字率十、危重、疑难患者要求及时与家100% 属沟通告知，签字率十一、出院病人回访率≧ 90% 十二、医疗事故数0十三、输血安全事故数0十四、医疗感染爆发事件0十五、医疗纠纷投诉率≦0.5%十六、“三基”考核合格率≧ 95% 十七、“三基”培训覆盖率≧ 95%十八、患者安全目标知晓率≧ 90% 十九、30 日内再住院率二十、30 日内再手术率二十一、出院小结符合率≧ 95%二十二、手术医师资格分级授权知≧100%晓率二十三、肿瘤手术切除组织送检率≧100%二十四、药占比各科室上半年药占比例科月 1 月份 2 月份 3 月份4 月份5 月份6 月份份室妇产科24.74% 22.9% 27.99% 30.35% 33.22% 37.98%外一科48.26% 39.06% 52.04% 44.35% 42.91% 45.6%外二科30.58% 29.55% 32.42% 34.85% 27.68% 32.46%脑科50.05% 55.24% 50.05%内一科48.86% 57.88% 50.06% 44.28% 45.57% 45.46%内二科61.9% 60.66% 55.81% 56.58% 52.97% 53.94%康复医学科27.35% 26.89% 25.77% 24.31% 24.37% 25.69%根据各科室目标责任状，各科室要求控制的药占比如下：妇产科、康复科内一科、内二科：55% 脑外科： 45%30% 外一科：43% 外二科：40%手术科室目标检查表（二）相关评价指标检查日期检查人检查项目百分率扣分备注1.入出院诊断符合率≥ 95％。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表23 是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011 年1 月1 日至2011 年12 月31 日（单病种质量监测指标的采集时间段为4 月1 日－6 月30 日）。
一、住院患者医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用*这15种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患儿安全类指标表11 住院患儿安全类指标明。
二、单病种质量指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表12 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表（二）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表13 新生儿呼吸窘迫综合征的单病种质量指标统计表（三）儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.303期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表14 儿童血小板减少性紫癫的单病种质量指标统计表（四）儿童哮喘质量监测指标 ICD-10：J45.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 儿童哮喘的单病种质量指标统计表（五）化脓性脑膜炎 ICD-10：G00.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 化脓性脑膜炎的单病种质量指标统计表（六）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q21期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表17 小儿间隔缺损的单病种质量指标统计表（七）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-2期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表18 先天性巨结肠的单病种质量指标统计表（八）先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10：Q65.0-1期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表19 先天性髋关节脱位的单病种质量指标统计表（九）围手术期预防感染质量控制指标（肌腱松解术，骨折内固定物取出术，腹股沟斜疝高位结扎术，睾丸固定术，阴茎成形术，室间隔补片修补术，房间隔补片修补术，扁桃体剥离术）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表20 围手术期预防感染质量控制的单病种质量指标统计表三、重症医学（I C U）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表21－1 ICU监测指标统计表（2011年）表21－2 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－4 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－5 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－7 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－8 重症患儿坠床发生率（2011 年）表21－9 重症患儿各类导管管路滑脱（2011 年）表21－10 重症患儿人工气道脱出（2011 年）四、合理用药监测指标表22 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*五、医院感染监控指标表23－1 医院感染监控指标统计表表23－2 医院感染监控指标统计表表23－4 医院感染指标统计表。
医疗安全事故报告表
医疗安全事故报告表
报告编号： [填写编号]
报告日期： [填写日期]
报告人员： [填写报告人员姓名]
报告部门： [填写报告部门名称]
联系 [填写联系电话]
1. 事故基本信息
- 事故发生日期： [填写事故发生日期]
- 事故发生时间： [填写事故发生时间]
- 事故地点： [填写事故地点]
- 事故类别： [填写事故类别，如手术事故、药品误用等] - 事故描述： [简要描述事故经过，包括原因和影响]
2. 相关人员信息
- 受伤人员： [填写受伤人员姓名及伤势情况]
- 医务人员： [填写涉事医务人员姓名及职务]
- 监督人员： [填写监督人员姓名及职务]
3. 事故原因分析
- 直接原因： [填写导致事故的直接原因]
- 远因： [填写导致事故的远因，如人为失误、系统缺陷等]
- 相关因素： [列举可能与事故有关的因素，如设备故障、工作流程不当等]
4. 处理措施及预防措施
- 及时处理情况： [描述对事故的处理过程，包括紧急处理和后续措施]
- 预防措施： [提出预防类似事故再次发生的建议措施]
5. 监督及跟踪情况
- 监督情况： [填写对涉事人员或部门进行的监督情况]
- 跟踪结果： [描述对事故处理和预防措施的跟踪结果]
该报告表仅用于内部事故记录和分析，相关信息需严格保密。
临床科室医疗质量统计指标月报表最新文档
临床科室医疗质量统计指标月
报表最新文档
(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）
贵阳市第四人民医院
临床科室医疗质量主要统计指标月报表科室年月日
科质量与安全指标统计表（年度）
手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（科室月份）
备注：1、此表自2021年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。
3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
2019年医疗质量安全分析医疗不良事件分析总结
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是 加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学 习。
医务科
2018.12.20
5、2018年度医疗不良事件各月上报情况（除部分药物 不良反应和器械不良事件）
2018年度医疗不良事件上报情况趋势图
二、2018年护理不良事件分类汇总
1.2018年度护理不良事件汇总情况
造成不良事故发生的根本原因：
1、未能严格执行十八项核心制度。不严格执 行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执 行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不 到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不 认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出 现的不良事件仍占较高比例。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗 过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽 、完整、准确，及时和患者及其家属沟通及时发现可能的隐 患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现 时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊 疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整 体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
从2014年至今共接不良事件237件，由于医院刚成立,人 员、科室、制度还未完善，医疗不良事件未规范上报，2011 年到2013年没有数据， 2014年至2016年共接药物不良反应和 器械不良事件共94件，其中2014年度发生药物不良反应17例， 器械不良事件3例，2015年度发生药物不良反应31例，器械不 良事件5例，2016年度发生药物不良反应35例，器械不良事件 3例，为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不 良事件发生，确保患者安全，自2017年2月21日发出医疗不良 事件报告制度要求规范上报以来，医务科共接收到医疗不良 事件143件，其中2017年度为43例，均为三级事件（未造成后 果事件） ，2018年度为86件，其中二级事件（不良后果事件） 3例，三级事件（未造成后果事件）37件，四级不良事件（隐 患事件）47件。
妇产科科室质量与安全管理指标统计分析表
妇产科科室质量与安全管理指标统计分析
表
本表格总结了妇产科科室的质量与安全管理指标，旨在提高医院医疗服务质量和医疗安全保障水平。
指标列表
- 患者满意度：85%
- 医疗事故发生率：0.05%
- 手术抗菌药物使用率：90%
- 护理文书书写规范率：95%
- 住院病人恢复期超过国家标准天数比例：5%
- 医疗器械损坏及误工率：0.02%
- 急诊留观病人超时比例：2%
- 生殖道分娩抗生素预防使用率：95%
- 妊娠糖尿病随访率：85%
数据分析
根据以上指标，妇产科科室的综合得分为85分，其中患者满
意度表现较好，达到85%，医疗事故发生率保持在0.05%以下，手
术抗菌药物使用率为90%，符合规范要求。
但是，住院病人恢复期
超过国家标准天数比例达到了5%，需要进一步加强病人康复护理
工作，确保病人恢复期不超过标准天数。
此外，医疗器械损坏及误
工率为0.02%，需要加强医疗器械使用与维护管理。
急诊留观病人
超时比例为2%，需要疏通医疗流程，及时疏导病人。
生殖道分娩
抗生素预防使用率为95%，妊娠糖尿病随访率达到了85%，其中表现较好。
结论
针对以上分析结果，妇产科科室需要在病人康复护理工作、医
疗器械使用与维护管理、急诊医疗流程、妊娠糖尿病随访等方面进
行进一步改进与加强，以提高妇产科科室综合质量与安全管理水平。
临床用血质量与安全监控指标统计表
统计人签名：日期：年月日
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生子
分母
指标值
输血科
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率
临床科室
输血治疗知情同意书规范签署率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
…
全院合计
全院合计
临床科室
输血标N
K错误率（限发生科室）
临床科室
输血事故发生率（限发生科室）
标本总数
倍冻用血质量易要小蓝控捐粽优奸表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)
工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别
男
床号
医疗安全（不良）事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y＜10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息：患者:男，年龄:61，入院诊断:中风病，风痰阻络证，入院时间:2023-12-01 15:36，护理级别:Ⅲ级护理，非
效果自评 加强导管的固定，及时巡视，重点交接，有效约束，加强相关知识的学习。
药剂科医疗质量与安全管理指标统计表
工作质
量指标
1、西药品种（个）；中药品种（个）；
2、合理用药咨询例
3、“基本用药供应目录”品规数个
4、“特殊管理药品”检查次数每月一次频次
5、药品养护次数每月一次频次
6、急救等备用药品检查次数每;与临床沟通次数次
9、专项药物临床应用评价次数频次
备注：医疗质量分析：每季度对质量指标未达到安全目标的问题从数据情况、原
药剂科医疗质量与安全管理指标统计表
(3)月
序
号
指标内容
1、药库、调剂室药品质量合格率%
2、处方药品通用名使用率%
3、药品库存周周转天数，小于10-15天的周转率%
4、调剂室出门差错率%
质
5、发药出门差错率%
量
6、发药复核率%
类
7、处方合格率%
指
&二级库账物相符率％无二级库
关键指
标
9、门诊每百张处方抗生素使用率%
标
10、门诊每百张处方注射剂使用率%
11、抗菌药物占西药出库总金额比重%
12、全院药占比%
13、用药交代率%
安
1、医疗投诉例
全
2、医疗纠纷例
类
3、不良事件报告与处置例，（医疗不良事件例，护理不良事件例，
指
设备不良事件例，综合不良事件例，院感不良事件例，输血不良
标
事
件例，药品不良事件例）
二
科室工
作量及
医疗质量与安全检查审核工作记录表
医疗质量与安全检查审核工作记录表日期:
审核项目:
1. 医疗质量管理体系:
- 是否建立并有效执行医疗质量管理体系
- 是否定期进行内部审核和外部评审
- 是否制定并实施持续改进措施
2. 患者安全:
- 是否建立并有效执行患者安全管理制度
- 是否定期进行患者安全培训和演练
- 是否建立并有效执行患者投诉和反馈机制
3. 医疗文件管理:
- 是否建立并有效执行医疗文件管理制度
- 是否定期进行医疗文件审核和归档
- 是否建立并有效执行医疗文件保密和保护措施
4. 医疗设备和器械管理:
- 是否建立并有效执行医疗设备和器械管理制度
- 是否定期进行医疗设备和器械的检查和维护
- 是否建立并有效执行医疗设备和器械的使用和操作规程
5. 医疗人员培训和资质认证:
- 是否建立并有效执行医疗人员培训和资质认证制度
- 是否定期进行医疗人员的培训和考核
- 是否建立并有效执行医疗人员的绩效评估和激励机制
6. 医疗服务流程和规范:
- 是否建立并有效执行医疗服务流程和规范
- 是否定期进行医疗服务流程和规范的评估和改进
- 是否建立并有效执行医疗服务的质量控制和质量保证措施审核结论:
审核员签名:
备注:。
医疗质量与安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表14是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用* 这12种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标二、重症医学（ICU）质量监测指标表12－1 ICU监测指标统计表（2011年）表12－2 ICU监测指标统计表（2011年）表12－3 ICU监测指标统计表（2011年）表12－4 ICU监测指标统计表（2011年）表12－6 ICU监测指标统计表（2011年）* 按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表12－7 ICU监测指标统计表（2011年）三、合理用药监测指标表13 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*四、医院感染监控指标表14－1 医院感染监控指标统计表表14－2 医院感染监控指标统计表。
第三季度医疗安全(不良)事件总结分析
第三季度医疗安全(不良)事件总结分析第三季度医疗安全(不良)事件总结分析201*年三季度医疗安全（不良）事件总结201*年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。
报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。
这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
201*年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表感染科,1呼吸内科,1消化内分泌科,1泌尿外科,1产科,2儿科,2中医肛肠科,2肾内血液科,3妇科,3心内科,3急诊科,3骨科脊柱组,1肝胆外科,1胃肠外科,1疼痛康神经外肿瘤科,7胸心外科,4中心ICU,5图1本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。
加强培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。
201*年三季度医疗安全不良事件上报月度统计表3025201*10507月8月9月121729图2本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。
报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。
报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。
201*年第三季度医疗安全不良事件类型汇总管路,1伤害,1公共设施安全,2标本或报告,2药物事件,19医疗处置,4设备,1跌倒,4医患沟通,8其他事件,16 图3二、事件原因分析201*年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。
医疗机构安全问题调查与纠正记录表
医疗机构安全问题调查与纠正记录表调查记录1. 背景该调查记录是针对医疗机构内存在的安全问题进行的调查。
调查目的是确定问题的性质和原因，并提供相应的纠正措施。
2. 调查问题在调查过程中，我们发现以下安全问题：1. 病房内存在消防安全隐患，如病床堆放不规范、病房内存在易燃物品等；2. 门禁系统存在漏洞，容易被未经授权的人员进入；3. 医疗设备维护不及时，存在安全隐患；4. 护理人员对于医疗废物的处理不规范。
3. 调查结果经过详细调查，我们得出以下结论：1. 病房内的消防安全隐患是由于员工对于相关消防规定的不熟悉和不遵守所致。
解决该问题的纠正措施是加强员工的消防安全培训，并定期进行消防演练。
2. 门禁系统漏洞是由于技术设备的老化和维护不及时导致的。
为了解决该问题，我们建议更新门禁系统，并加强对系统的定期维护和升级。
3. 医疗设备的安全隐患主要是由于设备的维护不及时和保养不当所致。
为了确保设备的安全性，我们建议制定设备维护计划，并定期对设备进行检修和保养。
4. 护理人员对医疗废物处理不规范的问题是由于缺乏相关培训和指导所致。
为了解决该问题，我们建议加强对护理人员的培训，并建立规范的医疗废物处理流程。
4. 纠正措施针对上述调查结果，我们提出以下纠正措施：1. 加强员工的消防安全培训，包括消防设备的使用方法和灭火技能的培训。
2. 更新门禁系统，并加强定期维护和升级工作，确保系统的安全性。
3. 制定医疗设备维护计划，并定期对设备进行检修和保养，确保设备的安全运行。
4. 加强护理人员对医疗废物处理的培训，建立规范的废物处理流程，并定期进行监督和检查。
5. 结论通过对医疗机构安全问题的调查和纠正措施的提出，我们可以提高医疗机构的安全性，保障患者和员工的生命安全。
同时，我们也需要定期进行安全检查和评估，以确保纠正措施的有效性和持续性。
市妇幼保健院医疗质量(安全)不良事件报告表
市妇幼保健院医疗质量（安全）不良事件报告表*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月曰时分A.患者资料*1姓名： 2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5 .临床诊断:6 .在场相关人员或相关科室:B.不良事件情况♦7 .事件发生场所：口急诊口门诊□病房口医技部门口行政后勤部门口其它8 .不良后果：□无□有（请写出）9 .事件经过（可另加附页）：10 .患者目前状况:C.不良事件类别♦口医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件□知情告知事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不i致、告知书未签字等不良事件口设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件口输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件口药物调剂分发错误事件：医蝇、处方、给药、调剂等不良事件口基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等口病案重大缺陷：包括未书写门诊病历、缺少手术记录、输血记录、出院记录；性别记录错误、血型记录错误、手术部位左右记录错误、单双胎记录错误、无资质人员书写记录等口治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等口导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等口放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等口不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件口营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等口物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误口医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误：迟报、漏报、错报结果等□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间口其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级*□I级事件口∏级事件□In级事件□IV级事件E.事件发生后及时处理与分析*导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）。
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4、涉及预防性接种的，在事件经过中应记录疫苗名称、接种部位、接种途径、计量、剂次、接种时间、主要临床特征等信息。
5、统计时间节点：上月26日至本月25日，与我院核算时间一致。
医疗质量安全（不良）事情统计表
部门：统计人：年月编号发生来自间/科室患者姓名性
别
年龄
事件简要经过
可能造成的影响
原因分析
处理措施及
效果评价
意见及建议
是否主
动上报
备注：1本表适用于医务科、护理部、门诊办、防（儿）保科、药械科等部门填写，表格不够可另续页。
2、涉及医疗器械的，在事件经过中应记录器械使用时间、使用目的、使用依据、医疗器械名称、注册证号、生产企业、生产企业地址、型号等信息。