2116围手术期肺动脉高压治疗进展
围术期肺动脉高压危象的相关因素及防治进展
围术期肺动脉高压危象的相关因素及防治进展肺动脉高压（pulmonary artery hypertension, PAH）是先天性心脏病的常见并发症，直接影响手术效果和预后，肺动脉高压危象（pulmonary hypertensive crisis, PHC）是在肺动脉高压的基础上由多种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压在短时间内急剧升高使肺动脉压与体循环血压比值(PAP／SBP)≥0.75，伴随着中心静脉压力增加20%或更多，体循环平均动脉压降低20%以上，全身氧饱和度降低到90%以下，并伴有低心排综合征的相关症状[1]。
虽然欧美肺动脉高压诊治指南中提出儿童肺动脉高压的诊治可借鉴成人方法，但对肺动脉高压危象的诊治却未提出指导意见，本文对围术期肺动脉高压危象的相关因素及防治进展进行综述。
1 发病机制肺动脉高压危象是一种临床综合症，目前发病机制尚不完全清楚，其病理生理过程是在肺动脉高压的基础上多种因素诱发加剧肺血管收缩，使肺动脉压力急剧升高，增加右心室后负荷，加剧右心室功能不全，导致氧饱和度明显下降和严重的低心排血量综合征，而缺氧又进一步促使肺血管收缩；此外，右心室扩张性改变，使室间隔向左移，减少左心室充盈，影响心输出量，心输出量及平均动脉压的降低又导致冠状动脉灌注不足，使心肌收缩力减弱，最终陷入体循环低血压，缺氧和代谢性酸中毒的恶性循环。
2 诱发因素缺氧、酸中毒是诱发肺血管收缩的始动因素，而应激反应、烦躁、吸痰、疼痛等因素刺激除可加重缺氧及酸中毒外，亦可协同导致内源性交感神经递质以及血管紧张素等分泌增加，作用于肺部血管α受体，导致原已收缩或增厚的肺血管急剧收缩，增加右室后负荷，尽管同样兴奋心脏β受体，但由于肺循环阻力升高，部分患者甚至存在心肌收缩或舒张功能障碍，因此，除加重心肌疲劳之外并不会明显增加心脏射血量。
3 影响因素3.1术前因素多数先天性心脏病合并肺动脉高压患儿术前有营养不良，贫血，反复呼吸道感染甚至心功能不全，长期缺氧，使肺血管重塑，肺血管反应性增强。
心脏外科围手术期肺动脉高压近期治疗效果的多因素探析
心脏外科围手术期肺动脉高压近期治疗效果的多因素分析
心脏外科围手术期肺动脉高压近期治疗效果的多因素分析
专
业：心脏外科
硕士研究生：张金涛
导
师：唐白云副教授
摘
要
肺动脉高压为心脏病最常见的一种并发症，占左向右分流型先心病的７４％， 占瓣膜型心脏病的６９％。肺动脉高压所引起的心肺功能衰竭是心脏手术后的主 要死亡原因之一。随着心脏外科手术技术和体外循环技术的提高，以及高选择性 降肺动脉压力的新药出现，影响心脏外科围手术期肺动脉高压近期治疗效果的因 素较多，其相互关系也比较复杂，众多因素对于心脏外科围手术期肺动脉高压近 期治疗效果影响如何，各因素的地位如何，现今未有全面的报道。
中山大学硕士学位论文
心脏外科围手术期肺动脉高压近期治疗效果的多因素分析
３．统计学方法：对可能影响近期手术死亡率和术后呼吸机的使用时间的因 素做单因素初步筛选，ｔ检验和ｘ２检验；对可能与手术死亡率及术后呼 吸机使用时间相关的各因素分别行二项分类非配对性Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归，并 进行显著性检验。在单因素分析的基础上对与手术死亡率和术后呼吸枫 使用时间相关的各因素进行二项分类非配对性多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分 析。所有的数据分析均应用ＳＰＳＳｌｌ．５统计学软件计算。
ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｃａｌｌ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ
ａｎｄ
ｂｙｐａｓｓ，ａｎｄ
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ａｒｅ
ｈｉｇｈｌｙ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ呻ｓｕｒｅ，ｔｈｅｒｅ
结果：
１．
入选心外科围手术期合并肺动脉高压患者共３８２例，其中充血性肺动脉 高压患者２２９例，淤血性肺动脉高压患者１５３例。
肺动脉高压病人围术期的管理
• 实验室检查包括：常规生化筛查，血气、甲功， 免疫抗体监测等。
• 肺通气弥散功能检查可以帮助排除一些肺血栓性 疾病
• 必要时还可以检测食道超声，肺血管造影，肺动 脉导管检测等检查。
• 肺循环高压显著降低了患者对麻醉与手术 的耐受力。
• 肺循环高压的患者的耐受性与右心代偿能 力与手术本身对循环的影响大小有关。
• 肺动脉高压显著增加了患者围术期的死亡率，因 此了解肺动脉高压的病理生理有助于围术期的治 疗和风险管理。
• 肺循环高压主要分五类：肺动脉高压，肺 静脉高压，肺循环高压伴随呼吸系统疾病 和（或）低氧血症，慢性血栓和（或）栓 塞疾病，以及直接影响肺血管的疾病而引 起的肺循环高压。
术前评估
• 病史和体格检查必须包括：是否有肺部疾病，冠 心病，心肌病，瓣膜病，血栓性疾病，结缔组织 疾病，肝脏疾病，家族性肺循环高压性疾病等。
• 必要的检查：胸片，心电图，血气分析， 心超。评估心肺功能状态。
• 内科学治疗应继续，目标是降低肺循环压 力，改善心肺功能。
术中管理
• 麻醉管理：应尽量维持血流动力学稳定。 • 维持必要的前负荷。 • 外周血管阻力应维持在正常或略高于正常。
肺循环高压的患者的心搏出量主要取决于 右心功能而非外周循环阻力，维持心搏量 是维持必要的血压，保证重要脏器的功能 的前提。 • 适度增加心肌收缩力。
低血压的处理
• 维持必要的血压和心输出量，降低PVR。
• 增加外周循环张力可通过增加搏出量（使 用正性肌力药）或血管收缩剂（如：去氧 肾上腺素，血管加压素）
• 使肺循环舒张的两大目标：1、降低肺动脉 压力或增加心输出量；2、降低PVR/SVR的 比值。
肺动脉高压的诊断治疗进展
肺循环高压临床分类－威尼斯 2003
2.与左心病变有关的肺循环高压 2.1累及左房或左室的心脏病 2.2左侧瓣膜性心脏病 3．与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关 3.1慢性阻塞性肺病 3.2间质性肺病 3.3睡眠呼吸紊乱 3.4肺泡低通气综合症 3.5长期生活于高原环境 3.6发育异常
2020/11/28
– 临床怀疑PH; – 证实PH； – 对PH进行临床分类； – 对PH进行临床评估
2020/11/28
一、临床怀疑PH
• 临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或 患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困 难，都应考虑到PH的可能。
• 当患者有发生PH的高危因素时，如CTD、HIV 感染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑 到PH的存在。
2020/11/28
肺动脉高压概念提出及重要会议
• 1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压和继 发性肺动脉高压的概念，
• 1973年世界卫生组织（WHO）在Geneva主办了第一 届原发性肺动脉高压国际研讨会
• 1998年WHO在法国Evian召开了第二次原发性肺动脉 高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。
• 血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。 • 应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体检查，即狼疮抗
凝物和抗心磷脂抗体。 • CTD的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检
查包括抗核抗体、抗SCL70和RNP。大约1/3的IPAH 患者呈现阳性，但抗核抗体滴度低（1：80 稀释度） 。抗核抗体滴度有意义升高和/或有可疑的CTD临床征 象的患者都应进一步行血清学检查和风湿科会诊。 • HIV的血清学检查。
• 以上试验主要以IPAH患者为研究对象，对于CTD或先 天性体－肺分流相关肺动脉高压患者的研究尚不多， 但指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的 患者采用CCB治疗。
肺动脉高压治疗进展
肺动脉高压治疗进展【摘要】肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生及重构和微血栓病灶形成为主要特征的一种疾病[1]。
患者最终往往死于右心衰竭。
PAH是一种进展性疾病,预后较差,目前缺乏有效的治疗方案。
近年来,一些新的药物和治疗方法开始应用于临床,使患者的生活质量和临床预后不断改善, 现将最近的治疗进展综述如下。
【关键词】肺动脉高压;治疗;进展肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生及重构和微血栓病灶形成为主要特征的一种疾病[1]。
临床上主要表现为劳力性呼吸困难、气短、乏力、胸痛、晕厥等。
患者最终往往死于右心衰竭。
最近WHO 定义PAH的标准为:静息状态下肺动脉平均压(MPAP) ＞25 mm Hg或运动时MPAP＞30 mm Hg。
PAH 是一种进展性疾病,预后较差,目前缺乏有效的治疗方案。
近年来,一些新的药物和治疗方法开始应用于临床,使患者的生活质量和临床预后不断改善, 现将最近的治疗进展作一综述。
1 常规治疗1.1 限制体力活动鼓励适当的活动,避免重体力活动,防止劳累后晕厥。
不鼓励用水温较高的热水洗澡,防止暂时的外周血管舒张导致全身低血压和晕厥[2]。
1.2 吸氧低氧是导致肺血管强烈收缩的因子,长期低流量吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,并对体循环影响不大。
但长时间高浓度吸氧可导致肺损伤,且对有大量右向左分流的先天性心脏病患者使用氧疗还是有争议的[2]。
1.3 抗凝在一些肺动脉高压患者中原位微血栓的存在已经得到证实。
早在1984年,Fuster等[3]已经报道了抗凝可以提高肺动脉高压患者的生存率。
服用华法令患者的目标国际标准化比值(INR)为1.5～2.5。
1.4 利尿剂利尿剂使用于有明显右心衰竭症状的患者中,可减少血容量,降低右心前负荷,明显改善临床症状。
治疗肺动脉高压药物的研究进展-范文
治疗肺动脉高压药物的研究进展摘要肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性增加和右心功能衰竭为特征的的恶性肺血管疾病，特征性的病理改变为小肺动脉内膜纤维化，中膜肥厚，外膜增生，丛样病变及动脉管腔闭塞。
肺动脉高压对传统的治疗药物反应差，大多数病人在确诊后2~3年死亡。
尽管一些新的药物如前列腺类似物，内皮素受体拮抗剂和磷酸二脂酶5抑制剂已经显示了对重度肺动脉高压病人的血流动力学，运动耐量和生存率具有肯定的作用，但肺动脉高压病人长期的预后仍然不容乐观。
因此，寻找对这种疾病新的治疗方法就具有了非常重要的意义。
在过去的几年中，对肺动脉高压病理生理机制的研究已经取得了很大的进展。
已有证据强烈地提示内皮细胞丢失和内皮功能不全在肺动脉高压的发生和发展中起着十分重要的作用。
改善内皮功能或恢复内源性血管活性物质之间的平衡是目前用来治疗肺动脉高压的有效方法，对内皮功能异常在肺动脉高压形成中作用以及遗传因素如何影响内皮功能的进一步认识，将有助于发展出更新的靶向疗法。
根据已阐明的肺动脉高压发病机制，联合应用针对不同治疗靶点的药物，将成为肺动脉高压更为有效的治疗选择。
一些药物如PDE抑制剂可以提高和延长其它药物如前列环素的作用。
联合治疗的目的在于充分发挥各种药物的作用，最大程度降低不良反应的发生。
目前的联合用药方案往往从伊洛前列素、西地那非及波生坦中任意选择两种或三种联合，目前多数专家推荐PDE-5抑制剂和波生坦的联合，用于患者长期治疗。
肺动脉高压是一种发病机制复杂，预后差的疾病。
近几年在肺动脉高压的诊断和治疗方面取得了很大的进步，随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高。
关键词肺动脉高压；药物治疗；内皮素；PDE抑制剂Treatment of pulmonary hypertension drugresearchAbstractPulmonary arterial hypertension is a kind of pulmonary vascular resistance progressive increase and right heart function failure for the characteristics of malignant pulmonary vascular disease, characteristic pathological changes for small pulmonary artery intima fibrosis, the membrane hypertrophy and hyperplasia of outer membrane, cluster sample lesions and artery lumen block. Pulmonary artery high pressure to the traditional treatment drug reaction is poor, most patients are diagnosed 2 ~ 3 years after death. Although some new drugs such as prostate analogues, endothelin receptor antagonist and diphosphate lipases 5 inhibitors have shown that the severe pulmonary hypertension patient blood flow dynamics, exercise tolerance and survival rate has certain effect, but pulmonary hypertension patients long-term prognosis is still not optimistic. Therefore, looking for new treatments for the disease has a very important significance. In the past few years, the pulmonary hypertension pathophysiological mechanism research has made great progress. Evidence has been strongly hint endothelial cell loss and endothelial dysfunction in the occurrence and development of pulmonary hypertension plays a very important role.Improve endothelial function or recovery endogenous vascular active material balance is currently used to treat pulmonary arterial hypertension effective method for endothelial dysfunction in the pulmonary artery high pressure formation of function and genetic factors how to affect the further understanding endothelial function, will help to develop newer targeted therapy. According to the already stated pah pathogenesis, the combined use of different treatment drugs that target, will become pulmonary hypertension is moreeffective in the treatment of choice. Some drugs such as PDE inhibitors can improve and extend its it drugs such as the role of the forefront of the ring element. Combination therapy aims to give full play to the role of various drugs, the greatest degree to reduce the occurrence of adverse reactions. The combination regimen often from Iraq's front row element, sildenafil and bosentan select any two or three joint, at present most experts recommend PDE-5 inhibitor and bosentan for patients in the union of the long-term treatment.Pulmonary arterial hypertension is a kind of pathogenesis complex, with poor prognosis of the disease. In recent years in the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension has made great progress, along with to the drug combination therapy research, new drug development, the prognosis of patients with pulmonary hypertension will further improve.Keywords Tuberculosis；Recurrence；Drug resistance；Etiology目录摘要 (I)Abstract (II)第1章绪论 (1)1.1 课题背景 (1)1.1.1 疾病简介 (1)1.1.2 疾病分类 (2)1.1.3 发病原因 (2)1.1.4 病理生理 (2)1.2 原发性肺动脉高压概述 (3)1.2.1 病因与发病机制 (3)1.2.2 临床表现 (5)1.2.3 实验室检查 (5)1.2.4 诊断 (6)1.3 原发性肺动脉高压治疗 (6)1.3.1 一般治疗 (6)1.3.2 抗凝治疗 (6)1.3.3 扩血管治疗 (6)1.3.4 手术治疗 (7)1.3.5 细胞移植治疗 (7)1.4 课题研究目的与意义 (8)第2章内皮功能异常与原发性肺动脉高压 (9)2.1 内皮衍生的血管活性因子 (9)2.2 内皮组织与炎症 (10)2.3 内皮功能异常与血液高凝状态 (11)2.4 本章小结 (12)第3章肺动脉高压的药物治疗 (13)3.1 一般药物治疗 (13)3.1.1 钙离子拮抗剂药物治疗 (13)3.1.2 一氧化氮和精氨酸 (15)3.2 新型靶向药物 (15)3.2.1 前列环素类药物 (15)3.2.2 内皮素受体拮抗剂 (17)3.2.3 磷酸二酯酶抑制剂 (22)3.3 联合治疗 (24)3.4 本章小结 (24)结论 (25)致谢 (26)参考文献 (27)第1章绪论1.1课题背景肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。
肺动脉高压的诊断治疗进展与热点分析
肺动脉高压与右心衰竭
肺动脉病变的程度和范围对肺动脉高压有影响，但肺动脉压 力对预后的影响不大。反倒是在高压力负荷下的右心室功能决 定了患者病情的严重程度和生存情况。寻找新的和切实可行的 评价方法，在右心衰竭出现之前对亚临床右心衰竭的发生和严 重程度进行评价就显得非常重要了。 随着对右心室功能评价能力的提高，评价肺动脉高压治疗对 右心功能的影响也在成为一种可能。肺动脉高压患者右心5 型磷 酸二酯酶的表达增加，实验研究表明抑制这种酶的作用能够改 善心肌收缩功能。还有几个研究观察到短期和长期使用前列环 素类药物、5 型磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂可以改善 右心室收缩和舒张功能。将来的研究是将这些实验结果转化为 肺动脉高压的临床治疗。
肺动脉高压的诊断：
最好由肺血管专业医师作出诊断,但目前绝大多数 医院尚没有该专业。首先根据病史、症状和体征、危 险因素、X 线胸片、心电图等筛查PH 高危或可疑患 者，再通过超声心动图检查初步诊断是否存在PH， 经右心导管检查明确诊断；同时行肺功能测定、CT、 MRI、血清学检查，进一步明确PH 的类型和病因。 3.1 临床表现动脉型肺动脉高压（PAH）缺乏特异性 的临床表现，可出现呼吸困难、乏力、胸痛、昏厥、 咯血、水肿和腹胀等症状。呼吸困难往往标志PAH 患 者出现右心功能不全，而当发生晕厥时，则往往标志 患者心输出量已经明显下降。常见体征是肺动脉听诊 区P2 亢进，三尖瓣区反流性杂音，右心室抬举及出 现第三心音，右室第四心音奔马律，晚期右心功能不 全时出现颈静脉
4.7 一氧化氮(NO) NO 有舒张血管平滑肌， 抑制平滑肌细胞增殖的作用。NO 吸入治疗，因 无法监测吸入浓度，不便长期应用，因此缺乏长 期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为长 期治疗药物。 4.8 其他 经充分上述内科治疗之后，患者症 状仍无明显好转，即可推荐患者进行房间隔造口、 肺移植和基因治疗等。
围手术期肺动脉高压治疗进展
药物治疗新进展
药物治疗是围手术期肺动脉高压的重 要治疗方法之一。近年来，随着药物 研发的进展，一些新的药物治疗策略 逐渐应用于围手术期肺动脉高压的治 疗中。
药物治疗新进展包括新型血管扩张剂 、新型抗凝剂和新型靶向治疗药物等 。新型血管扩张剂旨在扩张肺血管， 降低肺动脉压力，改善肺循环阻力。 新型抗凝剂则用于预防血栓形成和肺 血管阻塞，从而减轻肺动脉高压的症 状。新型靶向治疗药物则是针对导致 肺动脉高压的特定分子靶点进行治疗 ，以提高疗效和减少副作用。
开发新型药物与治疗方法
靶向治疗
针对肺动脉高压的发病机制，研发针对特定 靶点的药物，如内皮素受体拮抗剂、前列环 素类似物等。
细胞治疗
利用干细胞、基因编辑等技术，进行肺动脉 高压的细胞治疗，改善患者预后。
加强围手术期管理，降低并发症发生率
要点一
优化麻醉管理
要点二
围手术期监测
研究适合肺动脉高压患者的麻醉药物和方法，降低麻醉对 患者的风险。
02
细胞治疗的策略包括干细胞移植和内 皮祖细胞治疗等。干细胞移植是从患 者体内提取干细胞，经过培养和扩增 后，再移植到受损的肺血管内皮部位 ，以促进内皮细胞的再生和修复。内 皮祖细胞治疗则是利用从患者血液中 提取的内皮祖细胞来改善肺血管内皮 功能。
03
细胞治疗在围手术期肺动脉高压的临 床试验中显示出一定的疗效和安全性 ，但仍需要进一步的研究和验证。
目前，基因治疗在围手术期肺动脉高 压的临床试验中取得了一些进展，但 仍存在许多挑战，如安全性、有效性 、靶向性和长期疗效等问题。
细胞治疗
01
细胞治疗是指利用自体或异体细胞来 治疗疾病的方法。在围手术期肺动脉 高压的治疗中，细胞治疗旨在通过修 复受损的肺血管内皮细胞或促进内皮 细胞的再生来改善肺动脉高压的症状 。
肺动脉高压治疗的进展1
肺动脉高压治疗的进展李玉珍陆晓晔朱长清（通讯作者）上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科肺动脉高压( pulmonary hypertension，PH)的主要特征是肺动脉血管的痉挛、内膜增生及重构从而导致肺血管阻力增加，它与进行性右心衰竭，人的过早死亡有关【1】。
临床主要表现为劳力性呼吸困难、气短、乏力、胸痛、晕厥等【2】。
病程中PH常成进行性发展,预后较差。
积极防治原发病，控制肺动脉高压．可有效地提高病人生活质量，改善预后。
近年来，肺动脉高压的机制研究带动药物研发的迅猛发展，随着对肺动脉高压的发病机制研究的不断深入，以及在发病不同途径新药物的临床应用，给肺动脉高压治疗开辟了广阔的前景。
本文就近年来国内外有关肺动脉高压治疗方面的进展做一综述。
关键词：肺动脉高压治疗进展1. 药物治疗在过去的20年里，对于肺动脉高压的药物治疗已经有了一定的进展，而这些药物主要是通过内皮素，一氧化氮和前列环素的途径起作用，能够改善患者的运动能力和临床症状，在临床中部分患者受益【3】。
单一药物治疗肺动脉高压疗效并不显著，且预后受益的证据主要来自源于的小规模试验的meta分析或长期观测数据【4-7】。
目前治疗肺动脉高压的单一药物主要有三大类：前列环素，内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶5抑制剂1.1 前列环素及其衍生物前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，是一种强的血管扩张剂。
前列环素与其受体结合后，使腺苷酸环化酶激活，细胞内环磷酸腺苷增加，血管平滑肌松弛和抑制血管平滑肌细胞生长，主要应用于肺动脉高压，可降低肺血管阻力和肺动脉压力【8】，改善右心功能和肺动脉的病理改变，提高运动耐量，并可提高存活率【9】。
目前临床应用的前列环素制剂有：静脉应用的依前列醇(epoprosteno1)、皮下注射制剂曲前列环素(treprostinil)、口服制剂贝前列环素(beraprost)、吸人制剂伊洛前列环素(有效成分为Iloprost)等。
治疗肺动脉高压药物的研究进展-范文
治疗肺动脉高压药物的研究进展摘要肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性增加和右心功能衰竭为特征的的恶性肺血管疾病，特征性的病理改变为小肺动脉内膜纤维化，中膜肥厚，外膜增生，丛样病变及动脉管腔闭塞。
肺动脉高压对传统的治疗药物反应差，大多数病人在确诊后2~3年死亡。
尽管一些新的药物如前列腺类似物，内皮素受体拮抗剂和磷酸二脂酶5抑制剂已经显示了对重度肺动脉高压病人的血流动力学，运动耐量和生存率具有肯定的作用，但肺动脉高压病人长期的预后仍然不容乐观。
因此，寻找对这种疾病新的治疗方法就具有了非常重要的意义。
在过去的几年中，对肺动脉高压病理生理机制的研究已经取得了很大的进展。
已有证据强烈地提示内皮细胞丢失和内皮功能不全在肺动脉高压的发生和发展中起着十分重要的作用。
改善内皮功能或恢复内源性血管活性物质之间的平衡是目前用来治疗肺动脉高压的有效方法，对内皮功能异常在肺动脉高压形成中作用以及遗传因素如何影响内皮功能的进一步认识，将有助于发展出更新的靶向疗法。
根据已阐明的肺动脉高压发病机制，联合应用针对不同治疗靶点的药物，将成为肺动脉高压更为有效的治疗选择。
一些药物如PDE抑制剂可以提高和延长其它药物如前列环素的作用。
联合治疗的目的在于充分发挥各种药物的作用，最大程度降低不良反应的发生。
目前的联合用药方案往往从伊洛前列素、西地那非及波生坦中任意选择两种或三种联合，目前多数专家推荐PDE-5抑制剂和波生坦的联合，用于患者长期治疗。
肺动脉高压是一种发病机制复杂，预后差的疾病。
近几年在肺动脉高压的诊断和治疗方面取得了很大的进步，随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高。
关键词肺动脉高压；药物治疗；内皮素；PDE抑制剂Treatment of pulmonary hypertension drugresearchAbstractPulmonary arterial hypertension is a kind of pulmonary vascular resistance progressive increase and right heart function failure for the characteristics of malignant pulmonary vascular disease, characteristic pathological changes for small pulmonary artery intima fibrosis, the membrane hypertrophy and hyperplasia of outer membrane, cluster sample lesions and artery lumen block. Pulmonary artery high pressure to the traditional treatment drug reaction is poor, most patients are diagnosed 2 ~ 3 years after death. Although some new drugs such as prostate analogues, endothelin receptor antagonist and diphosphate lipases 5 inhibitors have shown that the severe pulmonary hypertension patient blood flow dynamics, exercise tolerance and survival rate has certain effect, but pulmonary hypertension patients long-term prognosis is still not optimistic. Therefore, looking for new treatments for the disease has a very important significance. In the past few years, the pulmonary hypertension pathophysiological mechanism research has made great progress. Evidence has been strongly hint endothelial cell loss and endothelial dysfunction in the occurrence and development of pulmonary hypertension plays a very important role.Improve endothelial function or recovery endogenous vascular active material balance is currently used to treat pulmonary arterial hypertension effective method for endothelial dysfunction in the pulmonary artery high pressure formation of function and genetic factors how to affect the further understanding endothelial function, will help to develop newer targeted therapy. According to the already stated pah pathogenesis, the combined use of different treatment drugs that target, will become pulmonary hypertension is moreeffective in the treatment of choice. Some drugs such as PDE inhibitors can improve and extend its it drugs such as the role of the forefront of the ring element. Combination therapy aims to give full play to the role of various drugs, the greatest degree to reduce the occurrence of adverse reactions. The combination regimen often from Iraq's front row element, sildenafil and bosentan select any two or three joint, at present most experts recommend PDE-5 inhibitor and bosentan for patients in the union of the long-term treatment.Pulmonary arterial hypertension is a kind of pathogenesis complex, with poor prognosis of the disease. In recent years in the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension has made great progress, along with to the drug combination therapy research, new drug development, the prognosis of patients with pulmonary hypertension will further improve.Keywords Tuberculosis；Recurrence；Drug resistance；Etiology目录摘要 (I)Abstract (II)第1章绪论 (1)1.1 课题背景 (1)1.1.1 疾病简介 (1)1.1.2 疾病分类 (2)1.1.3 发病原因 (2)1.1.4 病理生理 (2)1.2 原发性肺动脉高压概述 (3)1.2.1 病因与发病机制 (3)1.2.2 临床表现 (5)1.2.3 实验室检查 (5)1.2.4 诊断 (6)1.3 原发性肺动脉高压治疗 (6)1.3.1 一般治疗 (6)1.3.2 抗凝治疗 (6)1.3.3 扩血管治疗 (6)1.3.4 手术治疗 (7)1.3.5 细胞移植治疗 (7)1.4 课题研究目的与意义 (8)第2章内皮功能异常与原发性肺动脉高压 (9)2.1 内皮衍生的血管活性因子 (9)2.2 内皮组织与炎症 (10)2.3 内皮功能异常与血液高凝状态 (11)2.4 本章小结 (12)第3章肺动脉高压的药物治疗 (13)3.1 一般药物治疗 (13)3.1.1 钙离子拮抗剂药物治疗 (13)3.1.2 一氧化氮和精氨酸 (15)3.2 新型靶向药物 (15)3.2.1 前列环素类药物 (15)3.2.2 内皮素受体拮抗剂 (17)3.2.3 磷酸二酯酶抑制剂 (22)3.3 联合治疗 (24)3.4 本章小结 (24)结论 (25)致谢 (26)参考文献 (27)第1章绪论1.1课题背景肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。
肺动脉高压治疗进展
5. 不明原因或者多重机制引起的肺高压
• 血液性疾病
骨髓增殖性疾病，脾切除术
•系统性疾病
. 血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多症，神经纤维瘤
•代谢性疾病
糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病
•先天性心脏病
体肺分流以外的先心病
•其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰的血液8透析
2021/1/12
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3.肺动脉高压的分类
Dana Point, CA 第四届世界肺高压论坛，2008年2月11-14日
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最新临床分类的建议 (2008)
1. 肺动脉高压
• 特发性肺动脉高压IPAH
• 遗传性肺动脉高压 BMPR2 II ALK1, endoglin 未知
• 药物和毒素 诱导的PAH • 相关性PAH
未治疗的特发性PAH和 硬皮病相关性PAH的预后（中位存活 期）
肺癌
WHO IV级的 IPAH 结直肠癌
6个月
硬皮病相关的PAH 特发性肺纤维化
1.2年
WHO III 级的 IPAH
2.6年
易发生的心衰
WHO I-II级的 IPAH
4.9年
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存活时间 (年)
2021/1/12
D'Alonzo GE Ann Intern Med 1991;Kato I Cancer 2001; Kawut SM Chest 2003; Cowie M, personal communication; King TE, AJRCCM 210300.
• 目前对PAH的治疗正是试图通过作用于不同
肺动脉高压患者的围术期处理
3、麻醉和手术准备
合并PAH病人的麻醉和手术前需进行ECG、胸 片、动脉血气和UCG检查，对于有明显右心功 能不全的病人术前还需再评估手术的需要性。术 前给予所用降低PAH的措施，如吸氧、支气管扩 张剂、抗生素及激素，给予有阻塞性肺部疾病和 心脏病病人血管扩张剂和正性肌力药。 长期接受PAH治疗的病人，所有治疗需延续到整 个围术期，特别是长期输注前列换色或其类似药 物的病人，用药需贯穿整个围术期，低血压的处 理应用升压药而不是输液。
通常情况下肺循环是低压力、低阻力系统。PAH 是指静息下MPAP超过25mmHg。而PAH病人， 其肺血管内皮细胞和平滑肌细胞功能改变从而引 起肺血管收缩、局部血栓形成、血管增生和再塑 性化。这些进程导致肺血管阻力（PVR）升高， 导致右心衰、氧供不足甚至死亡。Krowka有报 道在进行外科手术的病人中合并PAH的发病率和 死亡率明显增高。了解PAH的病理生理对于手术 的风险，于术前可获得精确评估制定的最佳手术 方案、以及合理的术中和术后处理。
通气管理对PVR可能也有影响。肺泡低氧产生肺血管收 缩，而吸入高浓度氧气可能使肺血管扩张。高碳酸血症 是很强的肺血管收缩剂，而低碳酸血症使肺血管扩张。 过度通气降低各种刺激引起的PAH反应。PVR依赖于肺 功能性残气量（FRC），当FRC从正常值升高或降低， PVR都增加。全身麻醉过程中FRC下降，不过这种下降 通过PEEP将升高FRC，从而减少PVR下降，然而过高 的PEEP将增加FRC超过最大值从而增加PVR。潮气量 对PVR的影响同样呈现双峰影响。低潮气量，肺泡低氧 和高碳酸血症可能产生从而增加PVR；在高潮气量时肺 容量间歇性超过FRC正常值，导致肺泡血管受压从而 PVR增加。因而，合并PAH病人的通气应该用高浓度氧 气，中等潮气量，足够的频率达到低碳酸血症和低水平 的PEEP（5-10cmH2O）。
肺动脉高压诊治进展
肺动脉高压诊治进展陆慰萱肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由多种疾病所共有的肺动脉血流动力学异常综合征，是继冠脉综合征、高血压之后的第三个常见的心血管疾病，其临床特征为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而过早死亡，因此PH是严重的有潜在破坏力的慢性肺循环性疾病。
PH发病率尚不清楚，在美国和欧洲国家估计为1－2/1万人，在德国每年新增约200－400例，其中半数是原因不明的PAH。
肺循环系统是一个高容量低阻力系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，如肺血量增大达正常容量的3倍时，虽右心后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。
正常人静息平卧位呼吸海平面空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，约90－120dyne.s.cm-5，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。
肺动脉压力（PAP）主要受三个因素的影响：肺血管阻抗（PVR）、心排出量（CO）和左房压（P LA），其关系可用以下公式表示：MPAP=[PVR×CO]+ P LA(P LA相当于肺毛细血管楔压)。
任何影响上述因素的疾病均可能导致PAH。
美国国立卫生研究院（NIH）规定，静息状态下心导管测定MPAP≥25mmHg，或运动状态下MPAP≥30mmHg，而肺毛细血管楔压（PAWP）或左房压P LA≤15mmHg，即可诊断PH。
最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压（SPAP）>40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度>3.0米/秒）。
根据静息状态下MPAP 的水平，PAH可分为轻度（26-35mmHg）、中度（36-45mmHg）和重度（>45mmHg）。
一、肺动脉高压新的分类根据近年对PH病理生理和诊断技术的研究及新治疗方法和预防的认识，2003年威尼斯第三届世界PH会议上，在维持1998年Evian分类的基本框架和精神的基础上，修订了肺动脉高压（Pulmonary hypertension,PH）的临床分类标准（见表1）。