经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
肾结石开放取石手术同意书
四一六医院泌尿外科肾结石开放取石手术同意书受术者姓名___________ 性别____ 年龄____科室_______ 床号____住院号 _________诊断_______________________________________________________________________1. 麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。
2．术中，术后心脑肺血管意外，下肢深静脉血栓脱落危及生命。
3．术中出血，需输血，详见输血同意书。
4. 术中出血量大，经缝合、压迫等仍无法控制，危及生命，行肾切除术，以保全生命。
5．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。
如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
6. 同侧胸膜损伤，术后形成气胸，需进行相应治疗，如行胸腔闭式引流等。
7. 手术中因手术视野暴露的需要,可能需切除部分12或11肋肋骨。
6．术中根据具体情况临时改变手术方式，如肾部分切除术，原位低温肾切开取石术等。
7. 肾脏解剖复杂，结石可能残留，需经造瘘管二次取石或行体外冲击波碎石。
8．术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍。
9．术后出血，需二次手术止血或行肾动脉、分支动脉介入栓塞止血。
10.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命（少见）。
11.术后尿瘘，反复尿路感染。
12.术后留臵双J管，1-2月后再拔除。
如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因结晶体堵塞而影响引流，则需重新留臵。
13.术后结石复发，需定期随访。
14.术后因肾盂或输尿管狭窄、闭锁，可能需终身留臵肾造瘘管（少见）。
15.术后因卧床以及不能用力咳痰，可能出现肺部感染。
16.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
17.术后切口周围，出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝，属术后正常现象。
18.其他不可预知的并发症。
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
经皮穿刺泌尿系统碎石(肾结石、输尿管结石)技术管理规范
经皮穿刺泌尿系统碎石（肾结石、输尿管结石）技术管理规范为规范经皮穿刺泌尿系统碎石技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为临床技术应用能力审核机构对医疗机构申请开展经皮穿刺泌尿系统碎石技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。
本规范所称经皮穿刺泌尿系统碎石技术是指经皮穿刺建立进入肾盂肾盏的通道，实施肾、输尿管结石体内碎石的技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展经皮穿刺泌尿系统碎石技术应当与其功能、任务相适应。
（二）二级甲等及以上等级综合医院，有卫生行政部门核准登记的泌尿外科诊疗科目，有符合实施泌尿外科腔内手术要求的手术室。
（三）开展泌尿外科临床诊疗工作5年以上，泌尿外科床位不少于20张。
（四）每年完成经皮穿刺泌尿系统碎石手术不少于50例。
近三年相关医疗工作无不良记录。
（五）手术室1、符合无菌操作条件。
2、能够进行心、肺、脑复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
3、手术器械：应配备肾镜、输尿管镜、可控液压灌注泵或相应冲洗系统、视频摄像系统、斑马导丝、输尿管导管、输尿管支架管、腔内碎石器、异物钳等。
其他辅助设备如：扩张器（金属或高分子材料制成）、床边X线系统（C型臂）或彩超、医学影像图像管理系统等。
4、有存放肾镜、输尿管镜、输尿管导管、输尿管支架管、导丝以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（五）有至少2名具备经皮穿刺泌尿系统碎石技术临床应用能力副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师，有经过经皮穿刺泌尿系统碎石技术相关知识和技能培训的、与开展本技术相适应的其他专业技术人员。
二、人员基本要求（一）经皮穿刺泌尿系统碎石技术诊疗医师1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科，第一执业地点为申请单位。
2、有5年以上泌尿外科和3年以上输尿管镜技术临床工作经验，具有主治医师或以上专业技术职务任职资格。
3、近3年作为术者完成经皮穿刺泌尿系统碎石技术50例以上。
经皮肾镜手术同意书
1.术中术后主要脏器意外（如心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、脑出血、脑栓塞、肺栓塞、肝功能不全等）的可能。
2.术中损伤尿道、膀胱、输尿管可能。
如膀胱穿孔、输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、粘膜撕脱、断裂，致尿道狭窄、输尿管狭窄、漏尿、闭塞、返流、坏死之可能。
3.术中输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法进入或无法达结石部位，有暂停手术或改变手术方式可能。
4.术中结石为输尿管息肉包裹，碎石中出血、穿孔，有中止手术或开放手术之可能。
5.术中结石游走、移位至肾盂，无法碎石，留置双“J”管，需术后体外碎石之可能能。
6.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管等）损伤，导致相应并发症的可能。
损伤大血管致大出血之可能。
7.术后结石残留、或者复发的可能；术后相关症状不缓解、甚至加重的可能。
8.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的可能。
9.术后尿道狭窄，需长期扩张尿道甚至需手术处理的可能。
10.术后静脉血栓形成、脱落，造成肺栓塞、猝死的可能。
11.术中输尿管内置双“J”管，术后膀胱镜下拨除，有双“J管移位可能。
如脱落、上移至肾盂、管周结石形成，不能常规经膀胱镜取出，而改用其它方法取出，严重者有开放手术可能。
12.术中、术后诊断与术前诊断不一致，按术后、术中诊断处理。
13.其他不可预知的意外情况及并发症。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
体外碎石知情同意书
体外碎石知情同意书乌峰社区卫生服务中心体外冲击波碎石术治疗知情同意书病人姓名：性别：年龄：术前诊断：地址：拟定碎石部位：体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。
体外冲击波碎石机可以治疗直径小于 2 厘米的肾结石、直径小于 1 厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。
当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，现将体外冲击波碎石术风险（可能出现的并发症和意外）情况告知如下（包括但不限于）：1、血尿：治疗后可0发生（部分肉眼血尿、部分腔镜血尿），一般不用处理可自愈。
必要时需要输液并应用止血药物。
2、绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。
可应用解痉镇痛药物对症处理。
3、发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
4、皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。
5、内脏损伤：肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
6、心血管意外：如心率异常改变、心跳鄹停等。
有心血管疾病的严密观察。
7、结石不易碎裂：需多次碎石治疗。
8、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
病人或病人家属意见：我已经了解我的病情及体外冲击波碎石技术，同意接受体外冲击波碎石治疗。
患者签字：患者家属或代理人签字：与患者关系：手术谈话医师：决定手术医师：手术签字日期：年月日感谢您的阅读，祝您生活愉快。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：
医疗知情同意书汇编目录.
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
输尿管结石手术协议书
输尿管结石手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因输尿管结石需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条手术信息1.1 手术名称：输尿管结石手术。
1.2 手术目的：移除输尿管内的结石，缓解症状，恢复输尿管正常功能。
1.3 手术方法：根据甲方的具体情况，乙方将采取适当的手术方式进行治疗。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得乙方提供的全面、准确的手术信息和可能的风险告知。
2.2 甲方有权在充分了解手术信息后，自主决定是否接受手术。
2.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和既往病史，以便乙方做出正确的医疗判断。
2.4 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，制定手术方案。
3.2 乙方应确保手术由具备相应资质的医务人员执行，并采取必要的措施保障手术安全。
3.3 乙方应在手术前向甲方提供详细的手术风险告知，并取得甲方或其法定代理人的书面同意。
3.4 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得在未经甲方同意的情况下擅自变更手术方案。
第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症。
4.2 甲方理解并同意，手术风险和并发症的发生，不构成乙方的违约或侵权。
4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。
经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书
四一六医院泌尿外科经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断____________________________________1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。
2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。
3．术中术后大出血，危及生命（少见）。
4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。
5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。
6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。
7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。
8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。
9.术后输尿管狭窄。
10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。
如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。
11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。
12.远期结石复发，需定期随访。
13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。
14.术后肺部感染。
15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。
16.其他不可预知的并发症。
我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。
受术者或代理人签名________与受术者关系___________医师签名___________时间：_____年___月___日__时__分。
体外碎石术知情同意书
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
_________医院
体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，拟行体外冲击波碎石术。
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石、直径小于1厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年月日
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体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》9.第八章 泌尿与男性生殖系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书））））））4、肾穿刺活检术知情同意书北京大学人民医院肾穿刺活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行肾穿活检术。
经皮肾镜碎石取石术知情同意书
11）根据患者情况术后可能转入监护病房；
12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1）术中因结石位置特殊或肾脏解剖变异，致穿刺不成功；
2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如胸膜、腹膜、肠管等，可能需再次手术或改开放手术；
冀州市医院
经皮肾镜碎石取石术知情同意书
姓名
性别
年龄
科别
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1、需要在麻醉下进行术。
微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下微创经皮肾镜碎石取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术同意书-(经尿道膀胱结石)
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.结石移位、残余或复发，需进一步治疗甚至再次手术；2..术中转开放手术；3.术后尿失禁（暂时性，永久性）；4..术后尿潴留；5.术后感染可能，甚至发生败血症，出现生命危险；6.术后尿道狭窄，损伤尿道、膀胱及邻近器官；7.术中术后出血；8.行膀胱切开术后膀胱挛缩，膀胱收缩功能受损可能；9.术后较长时间安置导尿管，可能出现各种留置导尿管相关并发症；10.开放手术损伤邻近器官；11.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；12.术后需定期复诊；13.其它不能预测的手术风险。
11)精ห้องสมุดไป่ตู้并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.膀胱结石2.巴利氏综合征。
经尿道输尿管镜气压弹道碎石手术知情同意书
□ 2 、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，血管，神经等
□ 3 、手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检或输尿管镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，放弃经尿道手术方式，而改行输尿管切开取石术等
□ 4 、因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入
【术后注意事项】
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字: _______签字时间：年月日___时__分 签字地点：____
术者签字：_______ 签字时间：年月日___时__分 签字地点：________
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
【替代医疗方案 】 （不同的治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
体外冲击波碎石术治疗知情同意书
手术式根据不同病人的 情况有所不同，医 生告诉我可与我 的医生讨论有关 我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何治疗都可能产生副作用，包括轻度症状到严重过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的并发症和风险及医生的对策：
1) 血尿：治疗后可 100%发生（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），一般不用处理可自愈。 必 要时需要输液并应用止血药物。 2) 绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。可应用解痉镇痛药物对症处理。 3) 发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。 4) 皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。 5) 内脏损伤：肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。 6) 心血管意外：如心率异常改变、心跳骤停等。有心血管疾病的严密观察。 7) 结石不易碎裂：需多次碎石治疗。 8) 结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能 会加大，或者在术 中或术后出现相 关的病情加重或 心脑血管意外， 甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
****医院 体外冲击波碎石术治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建 议 医 生 已 告知 我 患有
，需要行 体外冲击波碎石术
(ESWL)
治疗。
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少， 在体外就可以将体内的 结石击碎，击碎的 结石可随尿液排 出体外。体外冲 击波碎石机主要 治疗直径较小的肾结石 和输尿管结石等， 为首选治疗方法 。对较大结石或 有合并症的结石 病人就需要方式治疗，如经皮肾镜、尿道输尿管镜、尿道膀胱镜取石术，开放取石手术等， 需要具体问题具体对待。 手 术潜 在风险 和对 策：
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手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：
1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术
2、体外冲击波碎石
3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：
1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
10、术后需置肾造瘘管，造瘘管脱落可出现尿外渗，拔管后可能出现尿漏/瘘。
11、术后出血，严重出血需行血管造影和介入栓塞治疗，无效则需行开放手术止血甚至肾切除。
12、术后尿瘘，肾周、尿路、肺部感染、切口感染等可能。
13、术中结石无法全部取尽而有残留，碎石后的碎屑有可能无法完全干净取出，可能还需行再次取石、药物排石或体外冲击波碎石治疗。
14、术后结石复发，需进行预防和处理。
15、术后输尿管狭窄可能。
16、术后需留置输尿管双J管，可能因双J管出现尿频、尿痛、血尿和排尿时尿液输尿管返
流致腰痛，拔管后症状会消失。
还可能发生双J管脱落和拔管困难。
17、术后若不按预定的时间来院拔除输尿管双J管，可出现双J管长结石，感染，梗阻输尿管损害肾功能，甚至双J管拔不出或拔断而需开放手术取出。
18、如术中因输尿管狭窄或其他原因，输尿管镜不能向上进入输尿管检查全程输尿管，则放弃输尿管镜检查仅留置输尿管双J管，待二期手术或进行体外碎石治疗。
19、术前结石梗阻所致的肾积水术后可能恢复不到正常。
20、术前结石梗阻所致的患肾功能不可逆性损害术后已不能恢复，若有梗阻外的其它因素，术后肾功能损害可能继续加重。
21、穿刺建立通道失败，改开放手术或其它治疗可能，甚至放弃手术。
22、其它难以预料的并发症。
23、术中无法取净结石，术后仍有结石残留或复发需多次清石可能。
术后反复感染、发热，甚至生命危险。
24、血压骤升，术中、术后心脑血管意外及心脏猝死可能。
25、术中不能发现肾脏积水原因，需进一步检查和治疗。
26．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。
27. 其他难以预料的意外情况
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。
一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
告知人签名：签名日期：
患方意见：
1．医务人员已告知我所选择的左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题；
2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。
3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。
5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；
6．我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。
患者签名：
患者家属或受托人签名：与患者关系：
患者无法签名的原因：
签字日期：。