肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径及表单
肝硬化临床路径
积聚（肝硬化）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。
一、积聚 肝硬化 中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码 BNG040）。
西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码 K74.601）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编 人民卫生出版社，2002 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断（2005 年）。
2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚 肝硬化 诊疗方案”。
积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型三．治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）。
1．诊断明确 第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期。
2．患者适合并接受中医治疗。
四．标准住院日为≤28 天。
五．进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）的患者。
2．疾病分期属于代偿期（活动性）, 肝功能(ALT、AST、TB)异常者。
3.患者同时具有其他疾病, 但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
六.中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
七.入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质(3)凝血功能(4)甲胎蛋白(5) 腹部超声(6) 病原学筛查 乙肝、丙肝等2.可选择的检查项目:根据病情需要而定 如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
41
实施临床路径管理一览表
中风病（脑梗死）急性期
肾病科
肾风（IgA肾病）
2012
3
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）
2012
劳淋（再发性尿路感染）
2012
内分泌科
消渴病（糖尿病）
2012
2012
4
消渴病肾病（糖尿病肾病）
消渴病肾病（糖尿病肾病）
消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）
2012
3
心血管科
病毒性心肌炎
2012
踇外翻
踝关节骨折
2012
2012
腰痛病（腰椎间盘突出症）
2012
2012
2
内一科
脾胃病科
胃痞病（功能性消化不良）
2012
6
鼓胀病（肝硬化腹水）
2012
久痢（溃疡性结肠炎）
2012
胃脘痛（慢性胃炎）
2012
胃疡（消化性溃疡）
泄泻病(腹泻型肠易激综合征)
脑病科
假性延髓麻痹
2012
6
头痛（偏头痛）
眩晕
郁病（抑郁症）
（2）省级重点专科：心血管科只有2个病种、呼吸科只有1个病种。
4、2013年度应在原有基础上将已制定未实施的病种路径管理落实，还需在门诊科室推行临床路径管理。
2012
2
心悸（心律失常-室性早搏）
2012
4
呼吸科
风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）
2012
2012
2
哮病（支气管哮喘）
5
儿科
肺炎喘嗽（肺炎）
2012
2012
4
五迟、五软、五硬（小儿脑性瘫痪）
小儿泄泻（小儿腹泻病）
2012
临床路径标准住院流程
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2016年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上消化道出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。
3.明确肝硬化诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、恢复血容量。
2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。
3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。
4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。
5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
6.外科手术。
（四）标准住院日为10–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K92.204）。
2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期临床路径（一）适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿期（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。
4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。
（三）治疗方案选择：若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径；若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径；若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。
肝硬化并发肝性脑病临床路径一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
19.肝硬化临床路径
肝硬化临床路径一、肝硬化临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化（ICD-10： K74. 100）（二）诊断依据。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会）。
肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、检验、影像学及组织学等检查。
其诊断主要依据肝功能减退和门静脉高压两大证据群，肝脏影像学提示肝硬化征象有助于诊断。
当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝组织病理学见假小叶形成可明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会），《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）1.营养支持。
2.病因治疗：如戒酒、抗病毒治疗及针对其他病因治疗。
3.抗炎抗纤维化治疗。
4.对症治疗。
(四) 标准住院日为7T0天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化(ICD-10：K74. 100)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)临床生化检验、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)；(3)心电图。
2.根据患者病情选择的项目：(1)腹部彩超、腹部MRI平扫+增强、腹部CT平扫+增强、超声造影、门静脉CTV、MRCP,肝脏瞬时弹性成像、胸部CT、胃肠镜检查、心脏彩超、弓I味菁绿试验、头颅CT、头颅MRI、下肢血管彩超、骨密度、肝组织活检(经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检)、门静脉测压/肝静脉压力梯度检测；(2)乙肝两对半定量、HBsAg500倍稀释、HBVDNA、乙肝病毒基因型及耐药测定、丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型测定、甲肝抗体、戊肝抗体、铜蓝蛋白、24小时尿铜、血清铜、血清铁蛋白、肝病自身抗体、ANA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、dsDNA,自身免疫性肝病IgG 谱、IgG4, ANCA、ACA、免疫固定电泳、甲状腺功能、糖化血红蛋白、微量血糖监测、血气分析、血乳酸、血氨、D-二聚体、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、C-反应蛋白、降钙素原、心肌酶学、肌钙蛋白I、BNP/pro-BNP.其他肿瘤标志物(如CEA、CA199、CA125)、24小时尿钠排出量、尿钠/钾比值、尿白蛋白/尿肌酎比值、24h尿蛋白定量。
临床路径病种目录
临床路径病种目录临床路径病种目录（346个）一、呼吸医学临床路径疾病（15）1.肺血栓栓塞症2.社区获得性肺炎3.慢性阻塞性肺疾病4.支气管扩张症5.支气管哮喘6.自发性气胸7.肺脓肿8.急性呼吸窘迫综合征9结核性胸膜炎10慢性肺心病11慢性支气管炎12特发性肺纤维化13胸膜间皮瘤14.原发性支气管肿瘤15.原发性肺癌内科治疗二、胃肠病学临床路径疾病（15）1肝硬化腹水2轻度急性胰腺炎3胆总管结石4胃十二指肠溃疡5大肠息肉6反流性食管炎7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术8.肝硬化并发肝性脑病9.肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血（内科治疗）10内镜下胆道支架植入术11溃疡性结肠炎（中度）12上消化道出血13十二指肠溃疡出血14.胃溃疡合并出血（药物治疗）15.内镜下胃息肉切除术三、神经病学临床路径疾病（14）1.短暂性脑缺血发作2.脑出血3.吉兰―巴雷综合征4.多发性硬化5.癫痫6.重症肌无力7.病毒性脑炎8.成人全面惊厥性癫痫持续状态9.肌萎缩侧索硬化10.急性横贯性脊髓炎11.颈动脉狭窄12.颅内静脉窦血栓形成13.视神经脊髓炎14.亚急性脊髓联合变性15.脑梗塞四、心血管疾病临床路径（16）1.不稳定性心绞痛介入治疗2.慢性稳定性心绞痛介入治疗3.急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗4急性左心衰竭5病态窦房结综合征6持续性室性心动过速7急性ST段抬高心肌梗死8房性心动过速9.肥厚性梗阻型心肌病10.原发性肺动脉高压11.风湿性二尖瓣狭窄（内科）12主动脉夹层（内科）13肾血管性高血压14心房颤动的介入治疗15原发性醛固酮增多症16.阵发性室上性心动过速介入治疗五、血液科临床路径疾病（9）1.特发性血小板减少性紫癜2.急性早幼粒细胞白血病3.初治apl4.骨髓增生异常综合征5慢性髓系白血病6慢性淋巴细胞白血病7弥漫性大B细胞淋巴瘤8.血友病a9.自身免疫性溶血性贫血六、肾内科临床路径病种（10个）1.终末期肾病2.狼疮性肾炎行肾穿刺活检3.急性肾功能损伤4.对IgA肾病进行肾活检5.ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗6.腹膜透析并发腹膜炎7.急性肾盂肾炎8.急性药物过敏性间质性肾炎9终末期肾病常规血液透析10慢性肾病贫血七、内分泌临床路径病种（10个）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤4.库欣综合征5.graves病6.垂体催乳素瘤7.原发性骨质疏松症8.原发性甲状腺功能减退症9尿崩症10.原发性甲状旁腺机能亢进症八、普通外科临床路径疾病（36）1.胃十二指肠溃疡2.急性胰腺炎3.直肠息肉4.门静脉高压症5.腹股沟疝6.下肢静脉曲张7.血栓性外痔8.急性单纯性阑尾炎9结节性甲状腺肿10乳腺癌11.结节性甲状腺肿12.甲状腺良性肿瘤13.急性乳腺炎14.慢性胆囊炎15.胆总管结石合并胆管炎16.胆囊结石合并急性胆囊炎17.肛裂18.脾破裂19.结肠癌根治术20.直肠癌低位前切除术21.直肠癌腹会阴联合切除手术22.乳腺癌改良根治术23.乳腺癌保留乳房手术24.胃癌根治手术25.胃癌合并器官切除26例乳腺良性肿瘤27.原发性甲状腺机能亢进症28.原发性肝细胞癌29.肝门胆管癌30.细菌性肝脓肿31.胰腺癌32.胰腺假性囊肿33肠梗阻34小肠间质瘤35克罗恩病36肠外瘘36肛周脓肿九、神经外科临床路径病种（18个）1.前颅窝底脑膜瘤2.后颅窝脑膜瘤3.垂体腺瘤4.小脑扁桃体下疝畸形5.三叉神经痛6.慢性硬膜下血肿7.颅骨凹陷性骨折8.创伤性急性硬脑膜下血肿9.创伤性闭合性硬膜外血肿10.颅骨良性肿瘤11.大脑中动脉动脉瘤12.颈内动脉动脉瘤13.高血压脑出血的外科治疗14大脑半球胶质瘤15脑凸脑膜瘤16三叉神经良性肿瘤17.椎管内神经纤维瘤18.脑挫裂伤十、骨科临床路径疾病（26）1.腰椎间盘突出症2.颈椎病3.严重膝骨关节炎4股骨颈骨折5胫骨平台骨折6踝关节骨折7股骨干骨折8.退变性腰椎管狭窄症9.锁骨骨折10.肱骨干骨折11.肱骨髁骨折12.尺骨鹰嘴骨折13.股骨髁骨折14.髌骨骨折15.尺桡骨干骨折16.髌骨骨折17.胫腓骨干骨折18.股骨下端骨肉瘤19.青少年特发性脊柱侧凸20强直性脊柱炎后凸21胸椎狭窄22股骨头坏死23髋关节发育不良24髋关节骨性关节炎25膝内翻26.膝关节骨关节炎一一、泌尿外科临床路径疾病（12）1.肾癌2.膀胱肿瘤3.良性前列腺增生4.肾结石5.输尿管结石6睾丸鞘膜积液7精索静脉曲张8精索鞘膜积液9前列腺癌 10.肾上腺无功能腺瘤。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。
因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。
（一）EVB一级预防目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
1. 病因治疗积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。
2.抗肝纤维化治疗安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。
3. 不同程度静脉曲张的预防措施•无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；•Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；•中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大者，首选NSBB。
对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。
•不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。
•推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。
NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。
一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。
卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。
普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。
应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。
（二）食管静脉曲张出血的二级预防二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。
乙型肝炎肝硬化临床路径
乙型肝炎肝硬化临床路径一、乙型肝炎肝硬化临床路径标准（一）适用对象。
第一诊断为乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染（ICD-10 ：K74.600x003、K74.600x023、K74.600X024、K74.600X026、K74.600X038、K74.600X039、K74.600X040）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《实用内科学》（第12版《肝硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，11月）肝硬化代偿期诊断标准（符合下列4条之一）：1.组织学符合肝硬化诊断。
乙肝病毒标志物阳性。
2.内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压。
3. B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征：如脾大、门静脉三1.3 cm, LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值4.无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：①PLT<100X109/L,且无其他原因可以解释；②血清ALB<35 g/L,排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；③INR>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药 7d以上）；④AST/PLT比率指数（APRI）：成人APR［评分>2”“。
需注意降酶药物等因素对APRI的影响。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《实用内科学》（第12版《肝硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，11月）1.病因治疗（抗乙肝病毒、戒酒、停用有损肝功的药物等）。
2.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
3.抗炎抗纤维化治疗无法明确病因的或对充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。
2016年新发布的临床路径
脑梗死 颈椎病 上消化道出血 肝硬化腹水 短暂性脑缺血发作 脑出血 脑梗死 病毒性脑炎 慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎 急性肾盂肾炎 上消化道出血 慢性胆囊炎 胃癌 胰腺癌 胆总管结石 肾结石 腰椎间盘突出症 高血压脑出血 高血压脑出血 成人全面惊厥性癫痫持续状态 房性心动过速 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 热性惊厥 支气管肺炎 急性ST段抬高心肌梗死 腰椎间盘突出症 颈椎病 1型糖尿病 2型糖尿病 胃癌 肝硬化腹水 急性左心功能衰竭 病态窦房结综合征 持续性室性心动过速
1010个临床路径清单
（2016年12月）
序号 106 152 153 158 228 370 381 382 384 479 485 493 550 633 666 672 673 674 675 676 690 691 730 739 770 776 778 789 791 793 795 808 844 851 854 872 878 903 907 908 968 969 992 993 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008
病种名称 社区获得性肺炎 脑出血恢复期康复 脑梗死恢复期康复 腰椎间盘突出症康复 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 腰椎间盘突出症 心力衰竭 急性心肌梗死 房室传导阻滞 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 脑出血
备注 县医院适用
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009
消化内科专业9个病种临床路径
卫办医政发…2011‟70号文件附件贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011年版）一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。
行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。
1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。
2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。
3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。
1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。
2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。
3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。
4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。
（四）标准住院日为6–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、腹部超声检查；（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹CT。
以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。
临床路径目录1
临床路径目录11卫生部临床路径目录一、呼吸内科疾病临床路径1.1 社区获得性肺炎1.2 慢性阻塞性肺疾病1.3 支气管扩张1.4 支气管哮喘1.5 自发性气胸1.6 肺血栓栓塞症1.7肺脓肿1.8急性呼吸窘迫综合征1.9结核性胸膜炎1.10慢性肺源性心脏病1.11慢性支气管炎1.12特发性肺纤维化1.13胸膜间皮瘤1.14原发性支气管肺癌二、消化内科疾病临床路径2.1胆总管结石2.2胃十二指肠溃疡2.3反流性食管炎2.4大肠息肉2.5轻症急性胰腺炎2.6肝硬化腹水2.7贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术2.8肝硬化并发肝性脑病2.9肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 2.10经内镜胆管支架置入术2.11溃疡性结肠炎（中度）2.12上消化道出血2.13十二指肠溃疡出血2.14胃溃疡合并出血（药物治疗）2.15内镜下胃息肉切除术三、神经内科疾病临床路径3.1短暂性脑缺血发作3.2脑出血3.3吉兰巴雷综合症3.4多发性硬化3.5癫痫3.6重症肌无力3.7病毒性脑炎3.8成人全面惊厥性癫痫持续状态3.9肌萎缩侧索硬化3.10急性横贯性脊髓炎3.11颈动脉狭窄3.12颅内静脉窦血栓形成3.13视神经脊髓炎3.14亚急性脊髓联合变性四、心内科疾病临床路径4.1不稳定性心绞痛介入治疗4.2慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4.4急性左心功能衰竭4.5病态窦房结综合征4.6持续性室性心动过速4.7急性ST段抬高心肌梗死4.8房性心动过速4.9肥厚型心肌病4.10肺动脉高压4.11风湿性二尖瓣狭窄（内科）4.12主动脉夹层4.13肾血管性高血压治疗4.14心房颤动介入治疗4.15原发性醛固酮增多症4.16阵发性室上性心动过速介入治疗五、血液内科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜5.2急性早幼粒细胞白血病5.2.1初治APL5.2.2完全缓解的APL5.3骨髓增生异常综合症5.4慢性髓细胞白血病5.5慢性淋巴细胞白血病5.6弥漫大B细胞淋巴瘤5.7血友病A5.8自身免疫性溶血性贫血六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4IgA肾病行肾穿刺活检6.5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗6.6腹膜透析并发腹膜炎6.7急性肾盂肾炎6.8急性药物过敏性间质性肾炎6.9终末期肾脏病常规血液透析治疗6.10慢性肾脏病贫血七、内分泌疾病临床路径7.1 1型糖尿病7.2 2型糖尿病7.3 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4库欣综合征7.5 Graves病7.6垂体催乳素瘤7.7原发性骨质疏松症7.8原发性甲状腺功能减退症7.9尿崩症7.10原发性甲状旁腺机能亢进症八、普通外科疾病临床路径8.1胃十二指肠溃疡8.2急性乳腺炎8.3直肠息肉8.4 门静脉高压症8.5 腹股沟疝8.6下肢静脉曲张8.7血栓性外痔8.8急性单纯性阑尾炎8.9结节性甲状腺肿8.10乳腺癌8.11乳腺良性肿瘤8.12原发性甲状腺机能亢进症8.13甲状腺良性肿瘤8.14甲状腺癌（2011版）8.15胆囊结石合并急性胆囊炎8.16慢性胆囊炎8.17胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）8.18胆管结石合并胆管炎8.19原发性肝细胞癌8.20肝门胆管癌8.21细菌性肝脓肿8.22胃癌（2011版）8.23脾破裂8.24胰腺癌8.25胰腺假性囊肿8.26肠梗阻8.27小肠间质瘤8.28克罗恩病8.29肠外瘘8.30肛裂8.31肛周脓肿九、神经外科疾病临床路径9.1颅前窝底脑膜瘤9.2颅后窝脑膜瘤9.3垂体腺瘤9.4小脑扁桃体下疝畸形9.5三叉神经痛9.6慢性硬脑膜下血肿9.7颅骨凹陷性骨折9.8创伤性急性硬脑膜下血肿9.10创伤性闭合性硬膜外血肿9.11颅骨良性肿瘤9.12大脑中动脉动脉瘤9.13颈内动脉动脉瘤9.14高血压脑出血9.15大脑半球胶质瘤9.16大脑凸面脑膜瘤9.17三叉神经良性肿瘤9.18椎管内神经纤维瘤十、骨科疾病临床路径10.1腰椎间盘突出症10.2颈椎病10.3重度膝关节骨关节炎10.4股骨颈骨折10.5胫骨平台骨折10.6踝关节骨折10.7股骨干骨折10.8肱骨干骨折10.9肱骨髁骨折10.10尺骨鹰嘴骨折10.11尺桡骨干骨折10.12股骨髁骨折10.13髌骨骨折10.14胫腓骨干骨折10.15股骨下端骨肉瘤10.16青少年特发性脊柱侧凸10.17退变性腰椎管狭窄症10.18强直性脊柱炎后凸畸形10.19胸椎管狭窄症10.20股骨头坏死10.21髋关节发育不良10.22髋关节骨关节炎10.23膝内翻10.24膝关节骨关节炎十一、泌尿外科疾病临床路径11.1肾癌（2009版腹腔镜肾癌根治术及2010版开放肾癌根治术）11.2膀胱肿瘤11.3良性前列腺增生11.4肾结石11.5输尿管结石11.6肾盂癌11.7输尿管癌11.8前列腺癌11.9肾上腺无功能腺瘤11.10睾丸鞘膜积液11.11精索鞘膜积液11.12精索静脉曲张十二、胸外科疾病临床路径12.1贲门失弛缓症12.2自发性气胸12.3食管癌12.4支气管肺癌12.5肋骨骨折合并血气胸12.6漏斗胸12.7非侵袭性胸腺瘤12.8肺良性肿瘤12.9纵膈良性肿瘤12.10食管裂孔疝12.11支气管扩张症12.12气管恶性肿瘤12.13食管平滑肌瘤12.14纵膈恶性畸胎瘤十三、心外科疾病临床路径13.1房间隔缺损（2009版和2011版）13.2 室间隔缺损13.3动脉导管未闭（2009版和2011版）13.4冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5风湿性心脏病二尖瓣病变13.6法洛四联症13.7主动脉瓣病变13.8升主动脉瘤（2009版和2011版）13.9肺动脉瓣狭窄13.10二尖瓣病变13.11主动脉瓣病变人工机械瓣置换术13.12主动脉瓣病变人工生物瓣置换术13.13升主动脉夹层动脉瘤十四、妇科疾病临床路径14.1子宫腺肌病14.2 卵巢良性肿瘤14.3宫颈癌14.4输卵管妊娠14.5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径15.1胎膜早破行阴道分娩15.2自然临产阴道分娩15.3计划性剖宫产15.4完全性前置胎盘15.5过期妊娠15.6医疗性引产15.7阴道产钳助产15.8宫缩乏力导致产后出血15.9阴道分娩因胎盘因素导致产后出血和产褥感染十六、儿科临床路径16.1轮状病毒肠炎16.2 支原体肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母婴ABO血型不合溶血病16.5儿童急性淋巴细胞白血病16.6初治儿童ALL16.7矮小症16.8病毒性心肌炎16.9川崎病16.10传染性单核细胞增多症16.11癫痫16.12型糖尿病16.13急性肾小球肾炎16.14免疫性血小板减少性紫癜16.15原发性肾病综合征16.16自身免疫性溶血性贫血16.17过敏性紫癜16.18毛细支气管炎16.19热性惊厥16.20胃食管反流病16.21消化性溃疡16.22新生儿呼吸窘迫综合征16.23新生儿胎粪吸入综合征16.24阵发性室上性心动过速16.25支气管肺炎十七、小儿外科疾病临床路径17.1先天性巨结肠17.2先天性幽门肥厚性狭窄17.3尿道下裂17.4急性肠套叠17.5儿童房间隔缺损17.6儿童室间隔缺损17.7儿童先天性动脉导管未闭17.8儿童先天性肺动脉瓣狭窄17.9先天性肠旋转不良17.10甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿17.11先天性胆管扩张症17.12急性化脓性阑尾炎17.13发育性髋脱位（2岁以上）17.14先天性马蹄内翻足17.15梅克尔憩室17.16肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水17.17肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）17.18先天性肛门直肠畸形（中低位）17.19先天性肌性斜颈17.20隐睾（睾丸可触及）十八、眼科疾病临床路径18.1 原发性急性闭角型青光眼18.2单纯性孔源性视网膜脱离18.3共同性斜视18.4上睑下垂18.5老年性白内障18.6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术18.7慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术18.8急性虹膜睫状体炎18.9角膜白斑穿透性角膜移植术18.10角膜裂伤18.11难治性青光眼睫状体冷冻术18.12经巩膜二级管激光睫状体光凝术18.13翼状胬肉切除手术十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1慢性化脓性中耳炎19.2声带息肉19.3慢性鼻－鼻窦炎19.4喉癌19.5鼻出血19.6鼻腔鼻窦恶性肿瘤19.7鼻中隔偏曲19.8分泌性中耳炎19.9甲状腺肿瘤19.10慢性扁桃体炎19.11双侧感音神经性耳聋19.12突发性耳聋19.13下咽癌19.14腺样体肥大19.15阻塞性睡眠呼吸暂停综合征二十、口腔科疾病临床路径20.1舌癌20.2唇裂20.3腭裂20.4下颌骨骨折20.5下颌前突畸形20.6腮腺多形性腺瘤20.7牙列缺损20.8牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复20.9牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复20.10复发性口腔溃疡20.11口腔扁平苔藓20.12口腔念珠菌病20.13单纯疱疹20.14乳牙中龋20.15乳牙慢性牙髓炎20.16个别乳磨牙早失二十一、皮肤科疾病临床路径21.1带状疱疹21.2皮肌炎/多发性肌炎21.3寻常型天疱疮21.4重症多形红斑21.5中毒性表皮坏死松解型药疹21.6白癜风21.7淋病21.8慢性光化性皮炎21.9荨麻疹21.10系统性硬化症21.11寻常痤疮21.12寻常型银屑病二十二、肿瘤科疾病临床路径22.1甲状腺癌（2009版）22.2结肠癌（2009版）22.3胃癌（2009版）。
(消化内科)肝硬化临床护理路径表单
9.□其他：
住院第5~9天 年月日
1.级别护理： □特级护理□一级护理 □二级护理□三级护理 2.基础护理： □晨间午间、晚间护理 3.饮食： □普通饮食□治疗饮食 □试验饮食□禁食□禁饮 4.专科观察与护理： 4.1□生命体征监测 4.2□测体重、腹围 4.2观察： □乏力□食欲减退□腹痛 □腹胀□腹泻□恶心 □肝功能减退 □门静脉高压症 4.4□记24 h出入量 4.5□氧疗 4.6□心电监护 5.□健康教育指导 6.有无变异：□有□无 7.□其他：
评价： □完成 □部分完成 □未完成
签名：
（消化内科）肝硬化临床护理路径表单
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
住院第2~4天 年月日
1.级别护理：
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
2.基础护理：
□晨间午间、晚间护理
3.
皮试：
□阴性□阳性
4.饮食：
□普通饮食□治疗饮食
□试验饮食□禁食□禁饮
5.辅助检查：
□胸片□心电图□B超
□CT□腹腔穿刺
□肝穿刺活检□胃镜检查
□其他：
6.专科观察与护理：
6.1□生命体征监测
6.2□测体重、腹围
6.3观察：
□乏力□食欲减退□腹痛
□腹胀□腹泻□恶心
□肝功能减退
□门静脉高压症
6.4□记24 h出入量
6.5□氧疗6.6□雾化吸入
6.7□心电监护
7. □健康教育指导
8.有无变异：□有□无
住院第10天(出院日) 年月日
1.级别护理： □特级护理□一级护理 □二级护理□三级护理 2.基础护理： □晨间,午间,晚间护理 3.饮食： □普通饮食□治疗饮食 □试验饮食□禁食□禁饮 4.出院指导： □用药指导 □康复训练及注意事项宣教 □嘱患者定期复查 □告知电话回访 □协助办理出院 5.□其他：患Βιβλιοθήκη ：住院第 1 天 年 月日
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（县级医院版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
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肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)
临床路径
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上消化道出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。
3.明确肝硬化诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发
症、恢复血容量。
2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。
3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。
4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。
5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
6.外科手术。
（四）标准住院日为10–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K9
2.204）。
2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：
（1）血常规、血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规；
（2）肝功、肾功、血离子、血糖、血脂、血氨、凝血功能；
（3）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；
（4）肝纤维化指标、甲胎蛋白；
（5）心电图；
（6）腹部彩超；
（7）内镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）腹部CT/MRI平扫（必要时增强）、CTA；
（2）动脉血气分析、心肌标志物；
（3）肝硬化病因相关检测。
（七）治疗方案的选择。
1.一般治疗：绝对卧位、保持呼吸道通畅、避免呕吐时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁饮食，严密监测患者生命体征必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道，补充血容量。
3.药物治疗：
（1）降低门静脉压力药物
①血管加压素及其类似物
②生长抑素及其类似物
（2）抑酸药物
①质子泵抑制剂（PPI）
②H2受体拮抗剂（H2RA）
（3）抗生素：首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类抗生素。
（4）静脉营养支持
（5）其他药物：常用止血药物、维生素K1及止吐药物可
酌情使用。
5．三腔二囊压迫止血
6．出血控制后酌情给予病因治疗。
7．出血控制后酌情给予二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。
（八）出院标准。
1．诊断明确，除外其他疾病。
2．生命体征平稳，恢复饮食，无再出血表现。
（九）变异及原因分析。
1.治疗期间并发感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，出径或转入相应临床路径。
2.合并其他脏器严重疾病，需进行相关检查及治疗，出径或转入相应临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，需行内镜等进一步其他治疗。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现为非静脉曲张性出血，出径或转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者, 出径或转入相应临床路径。
6.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目，出径或转入相应临床路径。