人卫第九版外科总论 普外科课件 第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节(一)胃癌
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胃十二指肠疾病-第九版
化学性腹膜炎 约6～8小时后转变为化脓性腹膜炎
病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见
急性胃十二指肠溃疡穿孔
既往有溃疡病史，口服药物，过度劳 累，精神紧张穿等因素
弥漫性数增加 立位X线检查，膈下新月状游离气体影
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胆囊炎
• 局限于右上腹，右肩部放散，Muiphy征+ • 无气腹征，超声、CT
胃的 分泌
十二 指肠
• 容纳、研磨、输送 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 1500-2500ml • 胃酸、酶、黏液、电
解质和水
• 胃和空肠之间，25cm • 球部、降部、水平部、
升部 • Treitz韧带
• 与胃酸---蛋白酶的消化有关，故统称为 “消化性溃疡”。
• 因药物治疗取得了非常显著的疗效，因 此外科干预主要是针对溃疡产生的并发 症。
侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一 方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
• 圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 • 深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、 • 基底光滑、表面有苔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前 壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯， 40%分布于胃窦及其他各部
• 强调部分内容，希望听众可以遵循
下一步工作
• 谈谈自身感受和下一步努力的方向 • 听众可借鉴或采纳的几点建议
胃的 淋巴
胃的 神经
胃壁 结构
• 腹腔淋巴结群 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 受中枢神经和自主神 经双重支配
• 交感神经和副交感神 经
• 肠脑
• 浆膜层、肌层、粘膜 下层、粘膜层
• 壁细胞、主细胞、黏 液细胞、G细胞、D细 胞、嗜银细胞
病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见
急性胃十二指肠溃疡穿孔
既往有溃疡病史，口服药物，过度劳 累，精神紧张穿等因素
弥漫性数增加 立位X线检查，膈下新月状游离气体影
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胆囊炎
• 局限于右上腹，右肩部放散，Muiphy征+ • 无气腹征，超声、CT
胃的 分泌
十二 指肠
• 容纳、研磨、输送 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 1500-2500ml • 胃酸、酶、黏液、电
解质和水
• 胃和空肠之间，25cm • 球部、降部、水平部、
升部 • Treitz韧带
• 与胃酸---蛋白酶的消化有关，故统称为 “消化性溃疡”。
• 因药物治疗取得了非常显著的疗效，因 此外科干预主要是针对溃疡产生的并发 症。
侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一 方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
• 圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 • 深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、 • 基底光滑、表面有苔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前 壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯， 40%分布于胃窦及其他各部
• 强调部分内容，希望听众可以遵循
下一步工作
• 谈谈自身感受和下一步努力的方向 • 听众可借鉴或采纳的几点建议
胃的 淋巴
胃的 神经
胃壁 结构
• 腹腔淋巴结群 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 受中枢神经和自主神 经双重支配
• 交感神经和副交感神 经
• 肠脑
• 浆膜层、肌层、粘膜 下层、粘膜层
• 壁细胞、主细胞、黏 液细胞、G细胞、D细 胞、嗜银细胞
《外科学》人卫第9版精品课件—直肠癌(案例分析)
Corman's Colon and Rectal Surgery, 6ed. 2012
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
思考题2
临床诊断？ ① 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 ② 高血压病II级。
治疗方案？ ① 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 ② 患者手术意愿强烈，要求先行手术。
手术方案
2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
盆腔增强MR
直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。 平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条 索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短 径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。
umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。
纤维结肠镜
进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
思考题2
临床诊断？ ① 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 ② 高血压病II级。
治疗方案？ ① 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 ② 患者手术意愿强烈，要求先行手术。
手术方案
2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
盆腔增强MR
直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。 平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条 索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短 径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。
umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。
纤维结肠镜
进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
【外科PPT课件】 胃十二指肠疾病
➢胃的生理
胃液分泌
基础分泌 头相：神经性分泌为主
餐后分泌 胃相：体液性分泌为主 肠相
十二指肠的解剖及生理概要
十二指肠呈C字形，上连幽门，下连空肠屈，在空肠
屈处有一韧带叫屈氏（tratz）韧带。十二指肠血供来自 胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉分别分出的胰十二指肠上、 下动脉并在胰上下缘形成弓。十二指肠粘膜Brunner腺分 泌多种消化酶，内分泌细胞分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收 缩素、促胰液素等。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
➢概述
胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）
因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为 消化性溃疡（peptic ulcer）
➢病因
✓病理性高胃酸分泌 No acid, No ulcer的概念迄今仍被接受 ✓胃粘膜屏障损害
十二指肠— 严格内科治疗无效 复合性溃疡、 穿透性溃疡 、球后溃疡 大出血或穿孔经治疗后溃疡复发
➢手术方式及理论依据
“No acid, no ulcer”.外科治疗溃 疡病的理论根据是：切断迷走神经 或切除胃的大部以减少胃酸和胃蛋 白酶的分泌，达到治愈溃疡的目的。 手术方式有胃大部切除术和胃迷走 神经切断术两大类。
多用于GU手术
Billroth Ⅱ式吻合 ：残胃空肠吻合术
优点：复发率低； 缺点：手术复杂、生理 改变大、并发症多
多用于DU手术
Rouxen-Y吻合
➢胃十二指肠溃疡术后并发症
✓胃大部切除术后并发症
近期 出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 胃排空障碍 误伤
远期 倾倒综合征 碱性返流性胃炎 溃疡复发或吻合口溃疡 营养障碍 残胃癌
《外科学》人卫第9版精品课件—胃十二指肠溃疡伴穿孔(案例分析)
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由禁食改为流质 或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流 液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空 肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
腹部CT
03 辅助检查
（2）实验室检查
白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神 经切断术已很少应用。
05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二出血。
05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据： ① 病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 ② 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空 肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
腹部CT
03 辅助检查
（2）实验室检查
白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神 经切断术已很少应用。
05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二出血。
05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据： ① 病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 ② 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤
6～10
任意
高
肿瘤有无破裂相关。
>10 任意
>10 任意
任意
高
肿瘤破裂
高
10
05 解题思路
（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？ 病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他
提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等 重要信息。从该病人的病理报告中，肿瘤由梭形细胞组成，CD117，DOG-1均为强阳性，满足胃肠道 间质瘤的诊断标准。肿瘤的部位是胃，肿瘤大小在2cm-5cm范围内，核分裂像1-2个/50HPF，由胃 肠道间质瘤危险度分级表显示，该肿瘤属于低危险度。
11
增强可见明显强化，胃周未见明显肿大淋巴结。
6
04 治疗方式
治疗过程 病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。
探查腹腔无腹水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约 3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结 肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正 常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布 无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆，肿物表面可见溃疡 及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。 病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周 后门诊复查。 术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2 个/50HPF（总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底 均净。胃周组织可见淋巴结3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，7
外科学教学资料--胃十二指肠疾病ppt课件
胃十二指肠溃疡的外科治疗概述
治疗
内科治疗为主 外科治疗适应症
内科治疗无效的十二指肠溃疡 各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变 胃十二指肠溃疡穿孔、出血和瘢痕性幽
门梗阻 应激性溃疡 胰源性溃疡
.
19
胃十二指肠疾病
急性胃十二指肠溃疡穿孔 (Perforation)
病因与病理 • 病因 溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜的结果 • 病理 十二指肠溃疡穿孔：90%发生在球部前壁 胃溃疡穿孔：60%发生在胃小弯
胃十二指肠疾病
.
26
胃十二指肠疾病
急性胃十二指肠溃疡穿孔
诊断 病史＋体征＋Ｘ线，诊断性腹腔穿刺抽出
液含胆汁或食物残渣 以下情况常导致诊断困难 既往无典型溃疡病史 位于十二指肠及幽门后壁溃疡的小穿孔 胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔 老年体弱反应性差者溃疡穿孔 空腹发病且穿孔小，漏出物少 起病后使用了止痛剂 X线检查无膈下游离气体
.
14
胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡的外科治疗概述
病理
胃角＞胃窦部、胃体＞大弯胃底 球部＞球后
.
15
胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡的外科治疗-------------概述
发病机制 与多种因素有关，包括胃酸
分泌过多、幽门螺杆菌感染和粘 膜防御机制减弱
.
16
胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡的外科治疗概述
情绪波动，过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 常在夜间空腹或饱食后突然发生 ✓ 症状： 突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹 较小穿孔时，消化液沿右结肠旁沟至右下腹，表现为上腹 剧烈疼痛后右下腹疼痛 休克症状: 面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉细等 可伴有恶心呕吐 Nhomakorabea.
人卫第九版普外科课件-第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃癌
（2）病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？
应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况，有无腹部压痛，有无腹部包块。早期病人多无明显体征， 晚期病人可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注 意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分病人可于直肠前凹扪及肿块。 应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围， 并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活 检4-6处，且不应集中一点取材。 胃癌病人入院后需进行系统检查，了解病人的一般情况，并为病人做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平， 有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（<90g/L），可考虑术前输血以改善贫 血。通过血清白蛋白水平了解病人的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。 术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌病人中可见升高。 腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围，侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转 移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。
3
02 体格检查
病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。
4
03 辅助检查
（1）纤维胃镜检查结果
食道、贲门、胃底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围 粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃 小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有 异型细胞浸润，符合中分化腺癌。
应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况，有无腹部压痛，有无腹部包块。早期病人多无明显体征， 晚期病人可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注 意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分病人可于直肠前凹扪及肿块。 应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围， 并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活 检4-6处，且不应集中一点取材。 胃癌病人入院后需进行系统检查，了解病人的一般情况，并为病人做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平， 有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（<90g/L），可考虑术前输血以改善贫 血。通过血清白蛋白水平了解病人的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。 术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌病人中可见升高。 腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围，侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转 移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。
3
02 体格检查
病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。
4
03 辅助检查
（1）纤维胃镜检查结果
食道、贲门、胃底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围 粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃 小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有 异型细胞浸润，符合中分化腺癌。
外科学PPT课件 胃十二指肠疾病
（
Treitz
韧
带
）
血供—— 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A
十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指 肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细 胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促 胰液素等
一 概述 二 十二指肠溃疡的外科治疗 三 胃溃疡的外科治疗 四 胃十二指肠溃疡急性穿孔 五 胃十二指肠溃疡大出血 六 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 七 手术原则与手术方式 八 手术效果的评定 九 术后并发症
根据部位，分四型：
Ⅰ型 最为常见，溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线 两侧的2cm以内。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低；
Ⅱ型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧 靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相 仿；
Ⅲ型 多见于胃窦区，系非甾体抗炎药长期使用的 结果；
Ⅳ型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上 部1/3
自然分泌
消化间期分泌 不受食物刺激时的 基础胃液分泌
刺激性分泌 消化期分泌
迷走相（头相）
胃相、
肠
相
迷走相：食物——刺激，兴奋大脑——迷走神 经 G细胞分泌胃泌素，刺激壁细胞
胃相 ：食物对胃的物理刺激——迷走-迷 走长 反射、食物化学成分对胃的刺激——胃壁内胆 碱反射短反射
肠相 ：包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引 起的胃酸分泌，自胃排空至近端小肠食糜排空， 占 餐 后 胃 酸 分 泌 的 5%-10%
病史 既往有PU病史 （10%病人无PU病史）发病前自觉症状 加重 诱因 暴饮暴食、激动、过度疲劳或服用刺激性药物等 主要症状 突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始于上腹并扩散至 全腹，可伴有恶心、呕 吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、 脉细等休克症状。
外科学教学资料34胃癌PPT课件
基因治疗
基因编辑技术
利用基因编辑技术，如CRISPRCas9系统，对胃癌细胞的基因进 行精确的编辑和调控。
基因疗法
将正常的基因导入胃癌细胞，以 取代或修复异常的基后评
估
通过基因检测来评估胃癌患者的 预后，预测其对特定治疗的反应， 为制定个性化治疗方案提供依据。
个体化治疗
感谢您的观看
胃癌早期，患者可能会出 现体重下降的情况，这是 因为胃癌导致消化吸收不 良，营养摄入不足。
晚期症状
严重上腹部疼痛
腹水
胃癌晚期，肿瘤可能侵犯到胃壁深层 组织，导致严重的上腹部疼痛，甚至 放射至背部。
胃癌晚期，肿瘤可能侵犯腹腔，导致 腹腔积液，出现腹水、腹胀等症状。
消化道出血
胃癌晚期，肿瘤可能侵犯胃壁血管， 导致消化道出血，表现为呕血、黑便 等症状。
外科学教学资料34胃癌ppt课件
目录
• 胃癌概述 • 胃癌的症状与诊断 • 胃癌的治疗 • 胃癌的预防与康复 • 胃癌研究进展
01 胃癌概述
定义与分类
定义
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性 肿瘤，是最常见的消化道肿瘤之 一。
分类
根据组织学可分为腺癌、鳞状细 胞癌、腺鳞癌等，其中腺癌最常 见。
发病机制与病因
鼓励患者积极参与康复活 动
组织胃癌康复俱乐部、病友会等，让患者相 互交流、分享经验，增强康复信心。
05 胃癌研究进展
新药研发
靶向治疗药物
针对胃癌细胞特异的靶点，开发出能够抑制肿瘤生长的靶向治疗 药物。
免疫治疗药物
利用免疫系统来攻击肿瘤细胞，通过调节免疫反应来控制肿瘤的 发展。
新型化疗药物
研发出更有效、低毒的化疗药物，提高化疗效果并减轻不良反应。
人卫版胃癌及其它胃肿瘤教学护理课件
遵医嘱用药，不随意更改用药剂 量或停药。
科学饮食
遵循“三低一高”的饮食原则， 即低盐、低脂、低热量、高蛋白 ，同时注意饮食的色、香、味， 增加食欲。
保持良好的心态
保持乐观、积极的心态，避免过 度焦虑、抑郁等不良情绪的影响 。
心理护理与康复指导
提供心理支持
对患者的心理问题进行疏导，提 供情感支持，帮助患者树立战胜
早期胃癌患者通常无明显症状，但通过定期胃镜检查可发现。治疗方法主要包括 手术切除和化疗，术后护理需注意饮食调整和定期复查。
病例二：进展期胃癌的综合治疗
总结词
多学科协作，延长生存期
详细描述
进展期胃癌患者通常出现食欲不振、体重下降等症状。治疗方法包括手术、化疗、放疗等多种手段的综合治疗， 旨在延长患者生存期。护理需关注患者心理状态和生活质量。
胃癌的治疗方法
包括手术、化疗、放疗和免疫治 疗等，以及各种治疗方法的适用 范围和优缺点。
胃癌的病理类型和分期
介绍了不同类型和分期的胃癌， 以及它们对治疗和预后的影响。
胃癌的预防和筛查
强调了定期进行胃癌筛查的重要 性，以及如何通过改善生活习惯 来降低患病风险。
展望未来
胃癌治疗的新技术和新方法
介绍了当前正在研究的新型治疗手段，如靶向治疗、免疫治疗和 基因治疗等。
评估患者的疼痛状况，提供有效 的疼痛缓解措施，如药物治疗和
物理治疗。
营养支持
根据患者的恢复情况，提供适当的 营养支持，促进患者的康复。
康复指导
指导患者进行必要的康复训练，帮 助患者恢复功能和日常生活能力。
Part
04
胃癌及胃肿瘤的预防与保健
预防措施
建立健康的生活方式
保持规律的作息，避免熬夜；合理饮食，多摄入新鲜蔬菜 、水果，减少高盐、高脂、高热量食物的摄入；适当运动 ，增强体质。
科学饮食
遵循“三低一高”的饮食原则， 即低盐、低脂、低热量、高蛋白 ，同时注意饮食的色、香、味， 增加食欲。
保持良好的心态
保持乐观、积极的心态，避免过 度焦虑、抑郁等不良情绪的影响 。
心理护理与康复指导
提供心理支持
对患者的心理问题进行疏导，提 供情感支持，帮助患者树立战胜
早期胃癌患者通常无明显症状，但通过定期胃镜检查可发现。治疗方法主要包括 手术切除和化疗，术后护理需注意饮食调整和定期复查。
病例二：进展期胃癌的综合治疗
总结词
多学科协作，延长生存期
详细描述
进展期胃癌患者通常出现食欲不振、体重下降等症状。治疗方法包括手术、化疗、放疗等多种手段的综合治疗， 旨在延长患者生存期。护理需关注患者心理状态和生活质量。
胃癌的治疗方法
包括手术、化疗、放疗和免疫治 疗等，以及各种治疗方法的适用 范围和优缺点。
胃癌的病理类型和分期
介绍了不同类型和分期的胃癌， 以及它们对治疗和预后的影响。
胃癌的预防和筛查
强调了定期进行胃癌筛查的重要 性，以及如何通过改善生活习惯 来降低患病风险。
展望未来
胃癌治疗的新技术和新方法
介绍了当前正在研究的新型治疗手段，如靶向治疗、免疫治疗和 基因治疗等。
评估患者的疼痛状况，提供有效 的疼痛缓解措施，如药物治疗和
物理治疗。
营养支持
根据患者的恢复情况，提供适当的 营养支持，促进患者的康复。
康复指导
指导患者进行必要的康复训练，帮 助患者恢复功能和日常生活能力。
Part
04
胃癌及胃肿瘤的预防与保健
预防措施
建立健康的生活方式
保持规律的作息，避免熬夜；合理饮食，多摄入新鲜蔬菜 、水果，减少高盐、高脂、高热量食物的摄入；适当运动 ，增强体质。
第九版外科学教学大纲
课程教学大纲课程名称外科学上课对象临床医学生上课年级大三学分/周学时5/6课程类型□公共基础课专业基础课专业课先修课程人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学等选用教材外科学，陈孝平等主编， 9 版，北京：人民卫生出版社， 2018 主要参考书外科学，陈孝平等主编， 8 版，北京：人民卫生出版社， 2013一、课程性质、目的与任务（不少于300 字）外科学教学的目的是：使学生了解和掌握外科疾病发生、发展、诊断和治疗的基本知识和技能，了解当前外科学发展前沿，联系实践，主动探讨外科疾病诊断、治疗方法，并在实践中培养学生严谨、踏实的工作作风和关心病人、尊重病人，视病人健康高于一切的人道主义精神。
本大纲贯彻教书育人的原则，在为病人服务的实践过程中进行学习和培养高尚的医德医风，让学生掌握外科常见疾病的基本理论和基本知识、病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则和措施；并通过见习、实习，逐步掌握外科的基本操作和技能；培养学生外科临床思维能力和实践能力、培养学生创新学习能力和临床工作能力。
二、教学基本要求（不少于500 字）外科学的教学，以课堂讲授为主。
课堂教学要注重理论知识的科学性、完整性、实用性、突出重点。
重视外科学与基础医学和临床医学其他学科的内在联系，注重启发，循序渐进，培养学生分析问题和解决问题的能力，充分发挥学生在学习上的主动性和创造性。
要求教师根据教学内容要求，要充分利用病例示范讨论、动物实验、参观及参加手术、观察大体标本、阅读 X 线片、录像和电影等各种教学手段，以提高教学质量，同时使学生易于理解、加强记忆，并培养学生的动手能力及发现问题和解决问题的能力。
外科学的教学过程，无论是课堂授课、见习还是实习，首先要求培养学生严格的无菌观念，进行手术基本操作技能训练，以常见病为重点，重视基本理论知识与临床实践相结合的原则。
通过外科学的教学，使学生最终掌握常见病的基本知识、基本技能及外科基本操作。
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➢ 胃部分切除后的残胃：多发生在术后15～25年 5.遗传和基因
➢ 家族遗传倾向
➢ 癌基因：K-ras，c-met ➢ 抑癌基因：P53、APC、Rb
人类表皮生长因子受体2（HER2） 血管内皮生长因子（VEGF） 靶向治疗的理论基础
病理
胃的解剖
胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯
第三站（N3） 12，13，14
2，10，11，12，13，14 12，13，14
12，13，14
原规定 淋巴结分站分组
区域淋巴结分期变化
现规定 取消淋巴结分站
N0：无淋巴结转移证据 N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移 N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移 N3：第三站有淋巴结转移 Nx：区域淋巴结无法评估
胃的区域淋巴结分组
病 理 ：扩散和转移
不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）
淋巴结站别
全胃
窦部
第一站（N1） 1，2，3，4，5，6 3，4，5，6
第二站（N2） 7，8，9，10，11 1，7，8，9
体部 1，3，4，5，6
贲门部 1，2，3，4
2，7，8，9，10，11 5，6，7，8，9， 10，11
病理
胃壁的层次
病 理 ：大体类型
早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
I型： 隆起型
II型： 浅表型
III型；凹陷型
Ⅱa -染色胃镜
早期胃癌的大体病理类型
病 理 ：大体类型
进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌 Borrmann I 肿块型 Borrmann II 限局溃疡型
胃癌手术方式及其定义
非根治性手术 ➢ 姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术 ➢ 减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗 ➢ 随机对照研究: REGATTA
胃癌的上消化道造影
诊断
纤维胃镜检查 ➢ 直接观察胃黏膜 ➢ 多点活检，病理学诊断 ➢ 超声内镜
纤维胃镜检查
诊断
螺旋CT检查 ➢ 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移 ➢ 是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法
PET-CT检查
胃癌的CT检查
手术方式
早期胃癌 ➢ 内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术 （ESD） ➢ 适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期） ➢ 手术治疗
病 理 ：扩散和转移
直接浸润 ➢ 直接侵犯周围脏器 ➢ 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润
淋巴转移：最主要的转移方式 ➢ 按淋巴引流方向转移 ➢ 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周
血行转移 ➢ 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等
腹膜种植性转移 ➢ 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）
诊断
早期诊断是关键 ➢ 40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规 律明显改变者 ➢ 有胃癌家族病史者 ➢ 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 ➢ 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者
诊断
X线钡餐检查 ➢ 气钡双重造影 ：龛影、充盈缺 损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象
Borrmann III 溃疡浸润型 Borrmann IV 弥漫浸润型（皮革胃）
进展期胃癌的胃癌的类型
进展期胃癌： I型 III型
病 理 ：组织类型
II型
进展期胃癌的胃癌的类型
IV型
病 理 ：大体类型
世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为 ➢ 腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌 ➢ 乳头状腺癌 ➢ 管状腺癌 ➢ 黏液腺癌 ➢ 印戒细胞癌 ➢ 腺鳞癌 ➢ 鳞状细胞癌 ➢ 小细胞癌 ➢ 未分化癌 ➢ 其他
➢ 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果
➢ 吸烟 3.幽门螺杆菌（HP）感染
（1）促进胃黏膜上皮过渡增殖
（2）诱导胃黏膜细胞凋亡
HP
（3）代谢产物直接转化胃黏膜
（4）DNA转换到黏膜细胞中致癌
（5）诱发同种生物毒性炎症反应
病因
4.慢性疾患和癌前病变
➢ 胃息肉：腺瘤性息肉、直径>2cm癌变几率大
➢ 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生
ESD切除早期胃癌
胃癌手术方式及其定义
根治性手术 ➢ 标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 ➢ 非标准胃切除术 ✓ 改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的 手术术式，如 D1、D1+等 ✓ 扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2
重点难点
掌握 胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式
熟悉 胃癌的病理类型，手术方式和原则
了解 胃癌的病因学，辅助治疗方式
第三节（一）
胃癌
病因
1.地域环境 我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区 全球：日本发病率最高；而美国则很低
2.饮食生活因素
病因
➢ 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高
病 理 ：临床病理分期
胃癌的临床病理分期
N0
N1
N2
N3
T1
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
ห้องสมุดไป่ตู้T2
ⅠB
ⅡA
ⅡB
ⅢA
T3
ⅡA
ⅡB
ⅢA
ⅢB
T4a
ⅡB
ⅢA
ⅢB
ⅢC
T4b
ⅢB
ⅢB
ⅢC
ⅢC
M1
Ⅳ
临床表现
早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺） 体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水
N0： 无淋巴结转移证据
N1：区域淋巴结转移数目1 ～ 2个
N2：区域淋巴结转移数目3 ～ 6个
N3a：区域淋巴结转移数目7 ～ 15个 N3b：区域淋巴结转移数目16个以上 Nx：区域淋巴结无法评估
病 理 ：临床病理分期
TNM分期
T：原发肿瘤浸润胃壁的深度 T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下 结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器 N：局部淋巴结的转移情况 N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域 淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移 M：肿瘤远处转移的情况 M0：无远处转移；M1：有远处转移