手术室重点环节重点人群高危因素评估表

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表12---导管室重点环节、重点人群、高危因素评估单

导管室（介入）重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

重点环节（感染源、感染途经及易感人群）呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、医务人员着装不规范（未按手术室管理要求）2、手卫生不规范（未执行外科手消毒）3、温度、湿度难以达到4、规章制度不健全或有章不遵、有规不循5、无菌物品及器械污染6、无菌技术操作不规范7、消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范8、职业防护不到位9、围手术期抗菌药物管理不规范10、未定期对环境卫生学及使用中消毒剂进行监测11、心导管等一次性无菌医疗用品重复使用重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、2、吸氧、吸痰3、高龄>75岁、营养不良、糖尿病等基础疾病4、低血压、缺氧、酸中毒5、免疫功能低下、使用激素、放疗、癌症、营养不良、抗菌药物大量应用等病人6、有植入物高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、流程不合理有洁污交叉2、环境保洁措施不到位3、术中无保温设施4、使用中心静脉插管、呼吸机、泌尿道插管5、标准预防不到位6、使用气管插管、气管切开7、耐药菌定植或感染8、空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测，对各通风滤网未保洁9、医疗废物管理不规范表12 医院感染管理科制。

重点环节、重点人群、高危因素评估清单

单
目标评估重点环节存在风险
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
风险因素评估
1、医务人员着装不规范 2、手卫生不规范 3、陪护（探视）人员管理不规范 4、无菌物品及器械污染，一次性无菌医疗用品质量不合格 5、无菌技术操作不规范 6、职业防护不到位 7、建筑及装修 1、输血、吸氧、吸痰 2、管道冷凝水污染、呼吸器械污染、气囊上分泌物下流、介入性操作 3、自身菌群失调 4、低血压、缺氧、酸中毒 5、留置鼻胃管 6、抗菌药物应用不合理 7、外科手术使用手术风险评估表中的危险因素 8、其他（同存在风险栏） 1、环境污染 2、身体其他部位有感染 3、护理不到位 4、使用中心静脉置管、泌尿道插管、呼吸机、气管切开、气管插管 5、手术切口感染危险因素术前也有三种以上，污染或感染手术切口 6、耐药菌定植或感染 7、输入液体污染 8、引流管
（感染源、感染途径及易感人群）呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用病人。
重点人群
（年龄、疾病、治疗）
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤治疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染

手术室重点环节重点人群高危因素评估清单

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估存在风险术前风险评估术中风险评估术后风险评估患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

重点环节（感染源、感染途经及易感人群）呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、患者皮肤准备（淋浴、去除毛发）2、手术人员的口、鼻、手3、血糖控制4、肠道准备5、手卫生6、抽烟1、手术室着装2、无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒、3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜4、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)5、手术时间6、器械灭菌质量等1、切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）2、引流重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、肥胖、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、围手期抗菌药物管理2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）3、其他同左1、术中出血量2、输血3、吸氧4、手术部位有无异物植入1、术后营养高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、手术室环境控制不达标2、洁净手术室维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3 种危险因素、污染或污秽的手术切口5、其他同左1、环境控制2、保温3、电刀4、伤口引流5、切口闭合方法5、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机6、气管插管、气管切开注：资料显示SSI细菌来源：50%来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气。

表1 安庆市立医院感染管理科制。

ICU重点环节、重点人群、高危因素评估单

ICU重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估存在风险风险评估
重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、
医院环境、药物、探视者、陪
护着、感染源不明。

1、医务人员着装不规范
2、手卫生不规范
3、探视者、陪护者较多
4、通风、温度、湿度难以达到
5、无菌物品及器械污染
6、无菌技术操作不规范
呼吸道、消化道、接触传播、
血液体液、医疗器械（侵入性
操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长
期卧床、手术、免疫功能低
下、糖尿病、透析、免疫抑制
剂、激素、化疗、放疗、癌
症、血液病、营养不良、抗菌
药物大量应用等病人。

1、输血、吸氧、吸痰
2、气溶胶及管道冷凝水污染、气
吸器械污染、介入性操作
3、低血压、缺氧、酸中毒
4、留置鼻导管
5、自身菌群失调
6、外科手术病人使用手术风险评
7、其他同左
高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、
使用呼吸机、气管插管、气管
切开、使用肾上腺糖皮质激
素、放射治疗、抗肿瘤化不治
疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、 ICU环境污染
2、洁净ICU维护管理不到位
3、身体其他部位有感染灶
4、 SSI危险指数（美国国家医院
人术前已有≥3危险因数、污染或
5、中心静脉插管、泌尿道插管、
6、气管插管、气管切开
7、低体温症
8、耐药菌定植污染
9、输入液体污染
10、引流管。

手术风险评估表(手术院内感染风险评估)

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表时间：注：此表出自2014年11月《苏北地区医院感染管理高级研讨班》●资料显示SSI细菌来源：50%来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气●存在问题与整改措施见反面《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

6、基础建设/装修
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
重点人群
（年龄、疾病、治疗）
高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。
1、输血、吸氧、吸痰
2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作
有耐药菌定植或感染。
1、自身其它部位有感染灶
2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口
3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机
4、气管插管、气管切开
5、耐药菌定植或感染
6、引流管
时间：检查人：
普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表
目标评估
存在风险
危险因素
存在问题
改进措施
评价
重点环节
（感染源、感染途经
及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
1、手卫生不规范
2、通风、湿度、温度难以达到
3、无菌物品及器械污染
4、无菌技术操作不规范
5、职业防护不到位
3、低血压、缺氧、酸中毒
4、留置鼻胃管
5、抗菌药物应用不当
6、自身菌群失调
7、外危因素
（微生物、病人的易
感性、环境因素、细
菌的耐药性）
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。
建筑流程不合理。

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

1、手卫生不规范2、通风、湿度、温度难以达到3、无菌物品及器械污染4、无菌技术操作不规范5、职业防护不到位6、基础建设/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不当6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、自身其它部位有感染灶2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机4、气管插管、气管切开5、耐药菌定植或感染6、引流管时间：检查人：。

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

5、工做防备没有到位
6、前提建造/拆建
呼吸讲、消化讲、交触传播、血液体液、调理器械（侵进性支配）等.
沉面人群
（年龄、徐病、治疗）
下龄>75岁、新死女、昏迷、少久卧床、脚术、免疫功能矮下、糖尿病、透析、免疫压造剂、激素、化疗、搁疗、癌症、血液病、营养没有良、肾衰、抗菌药物洪量应用等病人.
1、输血、吸氧、吸痰
兴办过程分歧理.
有耐药菌定植或者熏染.
1、自己其余部位有熏染灶
2、SSI伤害指数（好国国家医院熏染监测系统定）病人术前已有≥3种伤害果素、传染或者肮脏的脚术切心
3、使用核心静脉插管、泌尿讲插管、呼吸机
4、气管插管、气管切启
5、耐药菌定植或者熏染
6、引流管
时间：查看人：
2、气溶胶及热凝火传染、气囊上分泌物下流、呼吸器械传染、介进性支配
3、矮血压、缺氧、酸中毒
4、留置鼻胃管
5、抗菌药物应用没有当
6、自己菌群平衡
7、中科脚术病人使用脚术危害评估表
8、其余共左
下危果素
（微死物、病人的易
感性、环境果素、细
菌的耐药性）
核心静脉插管、泌尿讲插管、使用呼吸机、气管插管、气管切启、使用肾上腺糖皮量激素、搁射治疗、抗肿瘤化没有治疗、免疫压造剂.
一般病区沉面关节、沉面人群、下危果素评估表之阳早格格创做
目标评估存留Βιβλιοθήκη 害伤害果素存留问题
矫正步伐
评介
沉面关节
（熏染源、熏染途经
及易感人群）
患者、医务人员、调理器械、医院环境、药物、探视者、伴护者、熏染源没有明.
1、脚卫死没有典型
2、透气、干度、温度易以达到
3、无菌东西及器械传染
4、无菌技能支配没有典型

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

6.基本扶植/装修
呼吸道.消化道.接触传播.血液体液.医疗器械（侵入性操纵）等.
重点人群
（年纪.疾病.治疗）
高龄>75 岁.新生儿.晕厥.长期卧床.手术.免疫功效低下.糖尿病.透析.免疫克制剂.激素.化疗.放疗.癌症.血液病.养分不良.肾衰.抗菌药物大量运用等病人.
1.输血.吸氧.吸痰
2.气溶胶及冷凝水污染.气囊上排泄物下贱.呼吸器械污染.介入性操纵
3.低血压.缺氧.酸中毒
4.留置鼻胃管
5.抗菌药物运用不当
6.自身菌群掉调
7.外科手术病人运用手术风险评估表
8.其它同左
高危身分
（微生物.病人的易
感性.情况身分.细
菌的耐药性）
中间静脉插管.泌尿道插管.运用呼吸机.气管插管.气管切开.运用肾上腺糖皮质激素.放射治疗.抗肿瘤化不治疗.免疫克制剂.
建筑流程不合理.
通俗病区重点环节.重点人群.高危身分评估表
目的评估
消失风险
安全身分
消失问题
改良措施
评价
重点环节
（沾染源.沾染路过
及易动人群）
患者.医务人员.医疗器械.病院情况.药物.探视者.陪护者.沾染源不明.
1.手卫生不规范
2.通风.湿度.温度难以达到
3.无菌物品及器械污染
4.无菌技巧操纵不规范
5.职业防护不到位
有耐药菌定植或沾染.
1.自身其它部位有沾染灶
2.SSI安全指数（美国国度病院沾染监测体系定）病人术前已有≥3种安全身分.污染或污秽的手术瘦语
3.运用中间静脉插管.泌尿道插管.呼吸机
4.气管插管.气管切开
5.耐药菌定植或沾染
6.引流管
时光：检讨人：

手术室感染风险因素评估表

0 2
重点
4.着装
2
节
与
2.无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒等污染
2
人群
手术 3.手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜等污染
3
中 4.手术技巧
2
2 3
1 1 2 3 3
2
2 3
2 2 2 3 2
2
8
低
9
中
4
低
6
低
8
低
12
中
18
中
8
高
5.手术时间大于3小时 6.器械灭菌质量
2
6
低
3
2
2
12
中
1.手术室环境控制
2
2
14
低
手术 2.洁净手术室维护管理前
3.身体其他部位有感染灶
高
4.建筑布局
危
因
1.环境控制
素
2.患者体温控制
手术 3.电刀中
4.中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机
3 3 2 2 2
3 2
2 3
2 2 3
1 3
16
低
2
18
中
2
8
低
3
12
中
3
18
中
2
6
低
16
风险项目
1.术中大量出血重点手术 2.输血人中 3.吸氧群
4.手术部位有无异物植入
风险性评估
风险发生的可能性
风险发生的严重性
高中低无 3 21 0
很高高中低无 43 2 10
如果要发生风险，准备程度
高中低 32 1

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险术前危险因素术中危险因素术后危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

1、患者皮肤准备（沐浴、去除毛发）2、手术人员的口、鼻、手3、血糖控制4、肠道准备5、手卫生6、吸烟1、手术室人员着装2、无菌技术操作：手术衣及铺单，手术部位消毒3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜4、手术技巧：止血效果不佳、死腔形成等5、手术时间6、器械灭菌质量7、手卫生、职业防护1、切口维护：无菌技术、更换敷料、保持清洁2、引流3、手卫生呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、围手术期抗菌药物管理2、患者教育（围手术期出现生理、心理反应）3、其它同左1、术中出血量2、输血3、吸氧4、手术部位的无异物植入1、术后营养2、抗菌素应用不合理高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、手术室环境控制不达标2、洁净手术室维护不到位3、身体其它部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口5、其它同左1、环境控制2、保温3、电刀4、切口引流5、切口闭合方法6、心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机7、气管插管、气管切开1、环境保洁不到位2、医疗废物管理不到位3、各类管道的维护不到位学习参考时间：检查人：学习参考。

重点环节重点人群与高危险因素评估表

□身体其它部位有感染灶 □环境清洁不到位 □医疗设备、器械污染 □使用中心静脉插管、呼吸机 □气管插管、气管切开、停留尿管 □有耐药菌定植或感染 □引流管
存
在
问
题
评估人：时间：
整
改
措
施
科室负责人：时间：
效
果
评
价
评价人：评价时间：
重点环节重点人群与高危险因素评估表
重点环节、重点人群与高危险因素评估表
科室：日期：稽查人：科室负责人：
目标评估
存在பைடு நூலகம்险
危险因素
重点环节（感染源、
感染途径及易感人群）
□患者 □医务 □医疗器械 □环境 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明
□工作人员着装规范□手卫生不规范 □通风、温度、湿度不达标 □无菌物品及器械污染 □职业防护不到位 □基建、装修
重点人群（年龄、疾
病、治疗）
□高龄≥75岁、新生儿、
□长期卧床 □手术 □免疫功能低下 □化疗、放疗癌症
□输血、吸氧、吸痰 □管道污染
□低血压、缺氧、酸中毒 □留置鼻管、胃管 □抗菌药物应用不合理 □自身菌群失调 □外科手术病人危险手术评估
高危因素（微生物、
病人易感性、环境
因素、细菌耐药性）
□中心静脉插管 □留置导尿管 □使用呼吸机 □气管切开 □有细菌耐药菌定植或感染

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

6、基础建设/装修
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操纵）等.
重点人群
（年龄、疾病、医治）
高龄>75 岁、重生儿、昏迷、持久卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫按捺剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、养分不良、肾衰、抗菌药物大量利用等病人.
1、输血、吸氧、吸痰
2、气溶胶及冷凝水净化、气囊上分泌物下贱、呼吸器械净化、介入性操纵
普通病区重点环节、重点人群、高危身分评估表之杨若古兰创作
目标评估
存在风险
风险身分
存在成绩
改进措施
评价
重点环节
（感染源、感染途经
及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、病院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明.
1、手卫生不规范
2、通风、湿度、温度难以达到
3、无菌物品及器械净化
4、无菌技术操纵不规范
5、职业防护不到位
3、低血压、缺氧、酸中毒
4、留置鼻胃管
5、抗菌药物利用不当
6、本身菌群失调
7、内科手术病人使用手术风险评估表
8、其它同左
高危身分
（微生物、病人的易
感性、环境身分、细
菌的耐药性）
中间静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射医治、抗肿瘤化不医治、免疫按捺剂.
建筑流程分歧理.
有耐药菌定植或感染.
1、本身其它部位有感染灶
2、SSI风险指数（美国国家病院感染监测零碎定）病人术前已有≥3种风险身分、净化或污秽的手术切口
3、使用中间静脉插管、泌尿道插管、呼吸机
4、气管插管、气管切开
5、耐药菌定植或感染
6、引流管
时பைடு நூலகம்：检查人：

表5--内镜中心重点环节、重点人群、高危因素评估清单

内镜诊疗中心重点环节、重点人群、高危因素评估清单
目标评估
存在风险
风险因素评估
重环节
（感染源、感染途经及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院 1、从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证》
环境、药物、探视者、陪护者、感 2、诊疗设备、设施不到位
染源不明。
3、规章制度不健全
4、未执行内镜清洗、消毒及灭菌规程呼吸道、消化道、接触传播、血液 5、手卫生不规范
体液、医疗器械（侵入性操作）等。 6、职业防护不到位
7、消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范 8、无菌技术操作不规范
9、内镜质量监控不达标
10、消毒隔离制度落实不到位
重点人群
高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿
表 5 医院感染管理科制
1、建筑布局、流程不合理，分区不明确，有洁污交叉 2、环境保洁不到位，医疗设备、器械污染 3、耐药菌定植或感染病人诊疗未按隔离要求具体实施 4、标准预防落实不到位 5、灭菌内镜诊疗未达到手术室环境要求，其他见《手术室重点环节、重点人群、高危因素评估单》 6、医疗废物处置不规范 7、其他同左
病、透析、免疫抑制剂、激素、化同左（年龄、疾病、治疗）疗、放疗、癌症、血液病、营养不
良、抗菌药物大量应用等病人。
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细
菌的耐药性）
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。

血透室重点环节、重点人群、高危因素评估单

B3高危因素(微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性)
中心静脉插管使用呼吸机使用肾上腺皮质激素放、化疗免疫抑制剂
建筑流程不合理
有耐药菌定植或感染
C．风险评估
1、重点环节
医务人员着装不规范。
手卫生不规范
陪护者人员管理不规范。
患者透析前未筛查免疫八项。
消毒隔离措施不到位。
无菌物品及器械污染，一次性医疗用品质量不合格。
血透室重点环节、重点人群、高危因素评估单
评估日期：年月日时分
A目标评估重点环节重点人群高危因素
B．存在风险
B1重点环节(感染源、感染途径及易感人群)
患者医务人员医疗器械药物探视者感染源不明
呼吸道消化道接触传播血液体液医疗器械(侵入性操作)
B2重点人群(年龄、疾病、治疗)
高龄>75岁昏迷长期卧床手术免疫力低下糖尿病透析免疫抑制剂激素化、放疗癌症血液病营养不良抗菌药物大量应用
无菌技术操作不规范。
2、重点人群(年龄、疾病、治疗)
输血及输血浆良。
3、高危因素
建筑流程不合理；
身体其他部位有感染灶。
环境污染。
中心静脉插管。
耐药菌定植或感染。
低体温症。
动-静脉内瘘。
透析用水、透析液污染，水及管路系统未规范管理。
D．改进措施

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表

时间：检查人：
中心静脉插 1、自身其它部位有感染灶
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）
管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。
2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口 3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机 4、气管插管、气管切开 5、耐药菌定植或感染 6、引流管
普通病区重点环节、重点人群、高危因素
评估表
目标评估
存在风险
危险因素
存在问题
重点环节
（感染源、感染途经及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
1、手卫生不规范 2、通风、湿度、温度难以达到 3、无菌物品及器械污染 4、无菌技术操作不规范 5、职业防护不到位 6、基础建设/装修
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重点人群（年
龄、疾病、治疗）
高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。
1、输血、吸氧、吸痰 2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作 3、低血压、缺氧、酸中毒 4、留置鼻胃管 5、抗菌药物应用不当 6、自身菌群失调 7、外科手术病人使用手术风险评估表 8、其它同左

医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单

科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素记录表
参考内容：
一、重点部门：重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等。

二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。

三、重点人群：接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、手术后患者、长期卧床、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。

四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。