老年人肾脏生理学特点与肾功能衰竭_丁小强

老年医学与保健2006年第12卷第2期 Geriatr Health Care, 2006,Vol.12.No.2·67·至2005年年末，我国65岁及以上人口为9857万人，占总人口的7.58％，中国已经进入老龄社会。

据预测，到2020年，65岁老年人口将达1.64亿，占总人口比重16.1％。

经济发达地区，老龄化的现象更加严重，上海65岁以上的老年人目前已占总人口的11.94％，北京则为10.79％。

老年人的健康问题已经成为了社会越来越关心的一个问题。

随着年龄的增长，老年人肾小球滤过率呈逐渐下降的趋势，糖尿病、高血压的患病率不断升高，导致老年人肾功能衰竭发病率呈明显增高趋势。

一、老年人肾脏生理学特点1、肾脏形态结构的改变。

正常人一般在30岁以后随着年龄的增长，肾脏大小、重量均逐渐减轻，主要是肾单位减少，肾实质损伤以皮质明显，髓质较轻。

老年人肾小管间隙增宽，结缔组织增生，纤维变型严重，镜下可见肾单位数量减少，体积减少，部分肾小球呈透明变性，基膜增厚。

肾小管细胞呈脂肪退行性变，基膜增厚，远曲小管的憩室增多[1]。

老年人的肾血管均有一定程度的粥样硬化，动脉内膜增厚，老年肾动脉狭窄的患病率为14％~30％[2]。

2、肾小球功能的改变。

肾脏结构的改变必然导致肾功能的改变，正常人在40岁后，肾血浆流量(RBF)降低，从20~80岁，其降低幅度可达50％，肾小球滤过率(GFR)则以每年0.75~1.05ml/min 的速度递减，合并糖尿病、心血管疾病的老人GFR 下降更快。

Almirall 等[3]发现31％~49％的正常老年人的GFR ＜60 ml/min。

Papaioannou 等[4]调查了10 750名长住在护理院的老年人(平均年龄为83.9岁，女性占74％)，发现男性的平均血肌酐浓度(Scr)为96 mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)为52 ml/min，老年女性的平均Scr 82 mmol/L，Ccr 40ml/min。

而Bruce F 等[5]调查了6233名社区健康成年人(平均年龄54岁)后发现：8.9％的男性和8％的女性Scr 升高。

老年人肾功能明显损伤时，血肌酐值才升高，血肌酐值不能作为正确反映肾功能变化的最佳指标，血尿素氮相对比较敏感，但是公式计算的GFR 更为准确，多数研究表明，MDRD 公式[GFR=1/88.4×170(s-creatinine)0.999×(age)0.176×(0.762 if female)×(1.180 if black)×1/0.357(s-urea)0.170×1/10(s-albumin)0.318]较应用广泛的C-G 公式更准确，C-G 公式往往低估老年人的GFR，而24 h 肌酐清除率常因老年人无法正确收集全天尿液而欠精准，虽然MDRD 公式比较复杂，不方便于床旁应用，但是可通过计算机建立公式解决这个问题[6,7]。

3、肾小管功能的改变。

老年人肾小管排泄和重吸收功能减退，70岁老年人排泄功能比20岁年轻人降低43.5％，重吸收功能降低47.6％，导致夜尿症在老年人中的高发病率。

美国对400名60岁以上健康男性调查表明，65.2％夜间有排尿，25％夜间排尿>2次[8]，其次老年人的肾糖阈升高，正常人血浆肾糖阈值为8.96~10.08 mmol/L，老年人血糖超过10.08 mmol/L 甚至血糖超过13.00~16.80 mmol/L 可以没有糖尿。

老年人肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退，易发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症等水、电解质和酸碱平衡紊乱。

4、肾脏内分泌功能。

随着年龄的增长，肾脏对激素的反应能力下降，老年人血浆肾素、血管紧张素和醛固酮的浓度降低30%~50％，老年肾对维生素D 的羟化作用降低，导致骨骼形态的改变。

二、老年人急性肾功能衰竭老年患者急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)发生率高，占全部ARF 的35％~78％。

老年老年人肾脏生理学特点与肾功能衰竭丁小强　王一梅 [中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8296(2006)-02-0067-03作者单位： 200032　上海市，复旦大学附属中山医院肾内科丁小强教授·专题笔谈·老年医学与保健2006年第12卷第2期 Geriatr Health Care, 2006,Vol.12.No.2·68·ARF 常合并多器官功能衰竭，恢复慢，死亡率高，目前仍高达50％左右，透析治疗的患者病死率明显低于未透析者，所以及早进行透析治疗是防止肾功能不可逆性损害的重要措施，老年AFR 的病死率和年轻人无明显差异，年龄和预后无关[9]，所以仅考虑患者的年龄而不进行肾脏替代治疗是不合适的。

肾前性ARF 在老年人中发病率比年轻人高的多，占ARF 的38％~60％[10]，这主要是由于老年人肾脏存在RBF 和GFR 下降等生理性改变，当肾灌注进一步减少时极易造成可逆性肾功能衰竭。

印度的一项调查[11]表明由于急性胃肠炎而肾灌注不良造成的肾前性ARF 是最常见的ARF 病因。

临床上老年人因体液丢失导致ARF 最为常见，如呕吐、腹泻、失血、出汗过多、补液不足、滥用利尿剂及各种原因导致的脱水等。

近年来，药物(主要是ACEI 和NSAID)引起的肾前性ARF 不断增加，应引起重视。

急性肾小管坏死(17％)、急性间质性肾炎(13％)、急性肾小球肾炎(其中急进性肾小球肾炎33％，其它肾炎19％)以及血管病变(16％)是引起老年人肾性ARF 最常见的原因[12]。

肾后性ARF 在老年人中较年轻人更多见[13]，肾后性梗阻因素中，前列腺增生和结石是主要原因。

骨盆肿瘤以及膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、直肠癌也不少见。

三、老年人慢性肾功能衰竭老年人慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)的发病率比中青年人高[14]，患病率在各个国家相差较大，约7％~55％，随着人口的老龄化，患病人数不断增加。

据统计我国每年每一百万人口中有90~100人进入肾功能衰竭阶段。

慢性肾功能衰竭的病因，在西方发达国家，糖尿病肾病和高血压肾病是最主要的病因，占48％~73％，慢性肾小球肾炎不到10％[15]。

在我国，慢性肾小球肾炎仍是最常见的原发病，但是糖尿病肾病和高血压肾病呈递增趋势，不容忽视。

与65岁以下人群相比，老年人的糖尿病肾病、肾血管疾病、梗阻性肾病、骨髓瘤肾病，药物相关性肾病的发病率明显升高。

老年人CRF 发病情况无一定规律，症状、体征多不典型，很多患者仅有乏力、纳差、头晕等非特异性症状，因此不易被发现。

老年CRF 患者合并症多，病情重，预后较差。

针对老年人的慢性肾功能衰竭，我们应该做到早诊断，早治疗，尽量延缓肾功能的恶化，积极治疗CRF 的并发症(高血压、贫血、酸中毒、钙磷代谢紊乱等)和合并症(尤其是心血管疾病)，避免肾毒性药物的应用。

在临床上，对于老年肾功能衰竭患者，药物剂量应用很不规范，约34％患者存在抗生素应用不当[16]。

对于氨基糖苷类、万古霉素、环孢素A、解热镇痛药等肾毒性药物，要根据老年患者的GFR 调整剂量，谨慎应用。

四、老年人肾脏替代治疗随着医学技术的不断进步，人均寿命的延长，终末期(ESRD)病人的增多，越来越多的老年人进行透析治疗或肾移植。

1997~1999年，在美国新加入透析的患者中，49％是大于65岁的老年人，在加拿大、英国、法国、意大利、西班牙等发达国家半数以上的透析病人均为老年人[17]。

由于老年人的合并症和并发症较多，加上营养状况较差，行肾脏替代治疗的老年患者的死亡率要明显高于年轻人。

在世界范围内看，多数国家进行血液透析的老年患者人数多于腹膜透析的人数，在中国也是一样。

但是，荟萃分析显示[18]行血液透析和腹膜透析的老年人的死亡率和住院率无明显差异，主要应该根据病人及家属的实际情况来选择。

进行肾脏移植的患者也不断增加，在欧洲占9.9%[14]，年龄不再成为制约移植的决定因素。

1、血液透析。

对于合并腹部肿瘤、腹部手术史伴腹膜粘连、疝、反复腹膜感染、严重肺部疾病、无法在家庭开展腹透的老年ESRD 患者，可以选择血液透析治疗，血液透析目前仍为最主要的替代方式。

在日本，目前新加入血液透析的患者平均年龄为65.4岁(65岁以上的患者占57.3％)，维持透析患者的平均年龄则为62.3岁(65岁以上的患者占46.9％)，并以每年0.4~0.7岁递增，在1983年，这两个数据分别为51.9岁和48.3岁[19]。

在我院的血液透析中心，200多名维持透析患者中1/3是老年人。

老年血透患者的1年生存率约为50%~70％，5年生存率仅为22％，但是80岁以上患者的5年生存率仅为6.5%[20]，心血管疾病、感染、脑血管疾病是老年人的三大死亡原因，还有很多患者因为各种原因而退出透析。

老年人的透析充分性和非老年人无明显差异。

老年人的血管条件较差，血管通路问题在临床上很常见，处理也较棘手，动静脉内瘘仍为最佳的血管通路，但是与年轻患者相比，老年患者采用人造血管和颈内静脉长期留置导管的比例更高。

老年人心脑血管并发症较多，包括心力衰竭、冠心病、脑血管意外等，临床上应特别关注。

老年人透析时常易发生低血压，应严格控制透析间期体重增长，避免透析时进食，可调高透析液钠浓度，采用低温透析，服用管通等升血压药物。

老年医学与保健2006年第12卷第2期 Geriatr Health Care, 2006,Vol.12.No.2·69·2、腹膜透析。

合并严重心血管疾病、外周血管条件差、严重出血倾向、无法定期至医院透析中心的老年ESRD 患者可选择腹膜透析治疗。

腹透患者的生存率和血透患者没有显著差别，腹透具有保护患者残余肾功能、血流动力学稳定、患者能自由安排生活等优点，进行腹膜透析的老年患者发生腹膜炎、导管相关并发症、出口和隧道感染、疝的几率和年轻患者无明显差别[21]。

老年腹透患者常有蛋白质摄入不足，胃肠道消化吸收功能减退，营养不良发生率高，但是与血透患者相比，无明显差异。

影响腹透患者的生存率的因素有心血管疾病，系统性疾病，糖尿病，抑郁，血浆低白蛋白浓度等。

3、肾移植。

过去，肾移植只是年轻患者的选择，但是随着观念的更新，现在越来越多的老年患者也能进行移植，老年人肾移植的1年、5年肾脏存活率为73％、56％[22]，1年、5年患者生存率可达90％、70％[23]，老年移植患者的生存率明显高于透析患者，生活质量也能明显改善，但是由于供肾较少，且老年患者的合并症多，生存率低于年轻患者，移植中心一般都首先考虑年轻人，因此老年患者进行肾移植的人数受限。