乙肝病毒

乙型肝炎病毒第一组组员：王盼刘兵田茂琴石砫周野1.乙型肝炎病毒简史乙型病毒性肝炎（HB）的病原体是乙型肝炎病毒。

HBV 是一种小DNA病毒，即Dane颗粒；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）抗-DNA的表面抗原，即小球形颗粒、管状颗粒/丝状颗粒/柱状颗粒；乙型肝炎表面抗体（HBsAb），表示HBV的HBsAg的抗体，即抗-HBs;乙型肝炎核心抗原）（HBcAg），表示HBV的核心抗原；乙型肝炎核心抗体（HBcAb），表示HBV的HBcAg的抗体，即抗-HBc；乙型肝炎E抗原（HBeAg），表示HBV的E抗原；乙型肝炎E抗体（HBeAb），表示HBV 的HBeAg的抗体，即-HBe。

2.乙型肝炎病毒的形态、结构1）小球形颗粒：大小形态不一，平均直径22nm。

2）管状颗粒：长短与形状不一，平均直径22nm，长度100~1000nm。

小球形颗粒与管状颗粒，均与HBV包膜有相同的脂蛋白（即HBsAg）组成，不含核酸。

3）大球形颗粒：即Dane颗粒，是HBV的完整病毒体。

大小较为一致，直径42nm，分为外壳和核心两部分，脂蛋白外壳厚7nm，用去污剂将外壳剥落后暴露核心。

核心为20面体的对称结构，符合病毒构型。

核心直径为28nm，核壳厚2nm。

内含核心蛋白，部分环状双链HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶。

3.HBsAg与HBV的相关性和差异性HBsAg即使以HBV脂蛋白包膜的形式与HBV共存；有时源于HBV复制过程中的共价闭合环状DNA在RNA 转录酶作用下由2.4kbRNA\2.1kbRNA转录成大量的HBsAg除供给组装HBV外膜需要外，还有多余的HBsAg存在于肝脏、血液及其他组织和体液之内。

表明HBV复制过程中HBsAg与HBV密切相关。

因HBsAg不仅是HBV感染的标志，也被认为是传染性标志物之一。

在HBV复制过程中，HBsAg复制的数量多，造成组装HBV后，有HBsAg的过多剩余。

HBsAg与HBV存在非伴随现象。

在临床也常见到，AHB康复后，或CHB 经有效HBV治疗后，无肝病症状和体征，肝功能正常，血清及肝组织内HBsAg可能不与HBV相伴随。

HBsAg：HBsAg只是HBV的表面抗原，其本身不含核酸，不能自行复制，也无传染性，但有免疫性，能刺激机体产生保护性抗体---HBsAb。

HBsAg是HBV 感染后的标志之一，当HBsAg伴随HBV存在或复制时才是具有传染性的间接指标之一。

HBV:HBV是完整的病毒颗粒，含有核酸，能够复制，有传染性，并能引起机体免疫应答反应，造成肝细胞或机体组织的病理损伤。

经肝组织学检查证实，慢性HBV携带者90%肝内有不同程度的炎性病变，并有部分已呈现早期肝硬化（肝硬化代偿期）。

4.乙型肝炎病毒基因组的结构与功能乙型肝炎病毒是目前已知人类最小的双链DNA4病毒。

基因组结构紧密，功能齐全，以最小的容量发挥高效功能。

其独特的基因结构为小环装状、部分双股HBV-DNA，即乙型肝炎病毒基因组。

HBV-DNA较长的一链为负链，全长约3.2kb个核苷酸，较短的一链为正链，双链长度不对称，正链不完全封闭。

负链核苷序列的4个开放独架为：S基因区、C基因区、P基因区和X基因区，分别编码外膜蛋白（HBsAg）、DNA聚合酶、核壳蛋白和HBxAg。

1）HBsAg(-)/HBV-DNA（+）李欣华[1]等报道，乙性肝炎标志物常为阴性的人群中，仍有4.3%的HBV-DNA （+），虽其含量呈低水平，但仍不容忽视。

侯金林[2]等报道，中国是HBV感染高发地区，用PCR技术，已发现30%—40%HBsAg（-），所谓隐原性肝硬化、非甲非乙型慢性肝炎患者仍为慢性HBV感染者。

2）HBsAb(+)/HBV-DAN(-) 李欣华等报道，在275份HBsAb(+)血清标本中有12例HBV-DNA（+）(4.4%)。

吕娇健[3]等报道，临床上少数HBsAB(+),肝功能反复异常者，经血清HBV-DNA和肝穿活检免疫组化检测证实，其中39.7%患者系HBV感染。

黄利华[4]等报道，在“套式PCR检测HBsAb(+)者血清HBV-DNA 及序列分析”试验中检测结果表明，64例血清标本用常规PCR法检测HBV-DNA阴性率为29.7%，套式PCR法检测阳性率为84.4%，有显著性差异。

本研究发现HBsAb与HBV-DNA同时存在，HBsAg未能起到中和HBV的作用。

Van Nunen[5]报道，慢性肝炎患者HBsAB 对HBsAg的中和作用不如预想的那么有效。

因此，联合使用抗病毒药物、接受了HBVac注射后产生的HBsAb有时能误导我们认为产生了免疫力，而实际上仍存在HBV慢性感染。

3）HBsAg的临床意义HBsAg是HBV感染的重要标志，也是最早出现的标志。

HBsAg由酯类多肽组成，不具有传染性，具有免疫性，可刺激机体产生保护作用和相应抗体。

由于完整的病毒颗粒具有HBsAg组成的外壳，故HBsAg是HBV感染的指标之一。

5.乙型肝炎病毒的复制HBV进入人体后其包膜蛋白，即HBsAg吸附至易感者肝细胞受体，入胞后脱壳，进入肝细胞核内。

HBV-DNA 正链在自身DDDP的作用下，先延伸将正链缺口封闭，而形成共价闭合环状DNA，以此为模板，在宿主肝细胞转移录酶，即DNA指导的聚合酶的作用下转录成复制中间体—前基因组RNA，在以此为模板在病毒RDDP作用下饭转录成子代负链DNA。

前基因组RNA 模板即被病毒RNA酶H降解。

然后在病毒RDDP作用下以子代负链DNA为模板合成正链DNA。

该双链DNA 环化，即完成HBV基因组的复制。

HBV复制时，HBV-DNA可出现在肝细胞和血清中。

其中游离4型HBV-DNA是HBV复制和传染性强的指标。

为保证cccDNA在肝细胞核内稳定的储存数量，cccDNA必须不断扩增，每日更新率为48%，以保持肝细胞内感染。

6.HBV基因型与HBV复制的关系周建良、吴诗品[6]报道，通过检测CHB患者血清HBV基因型和病毒定量，发现不同基因型HBV复制水平有显著差异。

C型、混合型HBV-DNA水平高于B型、C型与混合型无显著性差异。

提示C型HBV复制能力强。

CHB病情严重程度和活动性与病情复制水平呈正相关。

C型HBV水平明显高于B型，与B型比较，C型患者易慢性化，病情严重，易发展成为肝硬化或HCC，且对IFN抗病毒应答率低，预后差。

HBV基因型是影响HBV复制和感染后临床表现的重要因素之一。

7.HBV基因型与致病性及治疗的关系 HBV 不同基因型有致病性差异Lindh[7]等研究显示，基因C型与B型相比，前者与A1989突变率及第1762-1764位TGA高突变有关。

另外，C型携带者多为HBsAg(+)，且浅C区人为野生型。

Kao[8]等报道，B型、C型为我国台湾地区的主要流株，其中50岁以上的肝硬化和HCC患者于同年龄组的AsC比较，基因型C在前者中占主要地位；而50岁以下的HCC与AsC比较，B型在前者占主要地位，而在35岁以下的HCC患者中差异更显著（90%为B 型）。

1998年范金水等对我国8个城市HBsAg 阳性和阴性HB患者的病毒亚型和基因型用测序法进行分析，HBsAg阳性和阴性HB的HBV基因型均以C型为主，其次为D型、B型，未发现基因E、F或新的基因型。

8.乙型肝炎病毒的变异1）HBV变异的发生 HBV较易发生变异是由于：a HBV的复制由RNA中间体饭转录成负链DNA，反转录是利用病毒本身的DNAP进行的。

DNAP缺乏校对酶活性，发生核苷酸替代变异难以修正，造成复制过程中反转录失真。

b HBV的ORF有重叠、调节因子也与基因序列重叠，同一核苷酸的错误，可使不同编码蛋白变异。

2）HBV变异类型a点突变b缺失c重复d插入e重组f重排3）体内HBV变异的分布不同毒株在体内分布大体相同，血清与肝内的病毒对比，在近90%的病人中较一致；血清和单个核细胞中的HBV感染可相互独立。

4）HBV变异毒株的传播病毒的传播依赖其外膜蛋白对细胞附着和侵入，稳定的HBV变异株，经体外感染和猩猩实验感染表明仍能复制；但一般变异毒株的病毒蛋白分泌较少在细胞积聚，故一般变异株传染性较弱。

5）HBV变异与临床关系邱望龙[9]等报道，HBsAg （-）的HBV变异株感染。

张景遥[10]等报道拉米夫定（LMV）治疗的患者中，已检出基因变异的HBV毒株，这些HBV变异株在其编码HBV聚合酶的基因中发生了变异，并在体外对LMV不敏感。

Lai[11]等报道，发生变异后，部分患者表现为HBV-DNA升高伴肝转氨酶升高，但其升高水平低于治疗前水平。

肝组织学与变异前相比未出现恶化。

9.1）免疫损伤机制尽管有人认为HBV及其HBsAg或HBcAg在纤维淤胆性肝炎可能具有直接致肝细胞病变作用，但在大多数情况下，HBV在肝细胞内复制并不引起细胞损伤；HBV抗原诱导的细胞免疫反应是导致肝细胞损伤的决定因素，同时也是病毒被清除的主要途径。

这两种截然相反的功能来自同一细胞-CD8T细胞，当病毒抗原多肽被组织相容抗原（MHC-1，即MLA-A，-B，-C）类抗原限制的CD8T细胞识别后，CD8T即获得了通过非致细胞病变性、细胞因子介导的抑制病毒复制而使HBV受染细胞恢复正常能力，又获得了通过穿孔素—Fas配体（FasL）和IFN-a介导的致死途径而破坏HBV受染细胞的能力。

另外，还有自然杀伤细胞（NK）的直接杀伤作用以及抗体依赖性细胞毒性作用（ADCC）也可造成肝细胞损伤。

在急性自限性HBV感染者中，针对HBV各种抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg及聚合酶蛋白）表位的Th和CTL反应的典型特征是多克隆、多特异性，且活性强烈。

这种反应与血清ALT峰值相一致，且先于HBsAg和HBeAg的清除及HBsAb的产生。

相反，尽管个别的、HBV特异性的T细胞克隆从肝活检标本分离出并得，，到扩增，但慢性感染者HBV特异性免疫反应弱或检不出。

目前的推测是，在慢性持续性HBV感染者中，HBV特异免疫反应太弱，不足以清除所有受感染肝细胞中病毒，但足以持续破坏受染肝细胞，并引起肝脏慢性炎症。

2）免疫清除机制在急性HBV感染中多种非特异性和特异性免疫反应被激活，并协同发挥作用以便达到病毒清除的目的。

在急性HBV感染过程中，伴随ALT的升高，产生许多HBV蛋白特异性抗体，其中最关键的是HBsAb；同时出现HBcAg、HBeAg和HBsAg 多重表位的强烈的CD4T细胞反应。

MHC-I类抗原限制的针对HBcAg的强烈CD4T细胞反应可以暂时性从血清中清除HBV，而且通过集中途径可能对最终控制病毒血症具有重要作用。

首先，HBV特异性CD4T 细胞，尤其是HBcAg特异性CD4T辅助HBsAg特异性B细胞产生HBsAb。