2013年美国胃肠病学会_急性胰腺炎治疗指南_解读_孙备
2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读
《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。
AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。
临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。
2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。
(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。
1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。
此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。
2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。
2 2013 IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。
各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development andEvaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。
38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。
急性胰腺炎并发症指南解读
急性胰腺炎并发症指南解读2013-12-24用药助手中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）与2003版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）比较，对急性胰腺炎并发症描述更加具有条理性，分类详实叙述了局部并发症和全身并发症的特点及处理要点，现就急性胰腺炎局部和全身并发症的部分要点结合笔者临床实践作进一步解读。
一、急性胰腺炎局部并发症2013版指南依据急性胰腺炎局部并发症的特点和转归将其分为5类：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿。
此定义更加符合胰腺炎的发展历程。
据此可以更加清晰地判断局部并发症，规范诊疗行为，同时更利于开展临床和基础科研。
具体而言，急性胰腺炎初期，胰腺周围尚未形成完整包膜的渗液，称之为胰周急性胰腺炎FC,若后期形成完整包膜，则转化为胰腺假性囊肿，这一过程往往需要4周左右。
若早期胰腺周围渗液中含有较多坏死物，则为急性坏死物积聚,后期则转化为包裹性坏死;若以上2种病理过程中出现细菌感染，则转为胰腺脓肿，感染的诊断可依据直接证据，如细针穿刺物细菌或真菌培养阳性，或者感染间接征象（增强CT提示的气泡征）。
2013版指南指出局部并发症并非判断急性胰腺炎严重程度的依据。
其他局部并发症还包括胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。
二、局部并发症的处理假性囊肿、包裹性坏死大多数可自行吸收，引流指征主要取决于患者的症状，如反复发作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黄疸等，若临床随访囊肿持续增大，或出现感染症状时，也应予引流治疗。
引流路径首选内镜引流，其次再考虑经皮及外科手术引流。
内镜引流分为经乳头引流、透壁引流以及经乳头和透壁联合引流。
影像学判断假性囊肿与主胰管相通，首先选择经乳头引流，支架或引流管近端置入囊腔内，若支架能越过主胰管漏口，则引流效果更好，但当囊肿巨大，经乳头引流可能效果不佳，此时应考虑联合透壁引流。
透壁引流指经胃壁或十二指肠壁置入一根或多根引流管至囊腔内，超声内镜评估能更好地定位穿刺点、实时引导穿刺，有利于降低并发症。
美国急性胰腺炎临床指南(治疗部分)
理的。但如果血液及其他培养（ 包括 引导细针抽吸培养）均 一是经后腹膜微创坏死物清除 引流术；其二是腹腔镜坏死物
阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素
清除 引流术；其三是感染性坏死经皮置管引流术。来自该技
治疗指南 ：感染性坏死的治疗
术的结果令人鼓舞，既可作为稳定患者病情暂时措施以便行外
当怀疑感染性坏死时推荐 引导经皮抽吸物行
研究的病例数相对不多（ 共 例），但仍是目前关于本问题唯 结果显示， 位行择期手术的患者 位死亡， 位未行清除术
一的安慰剂对照的双盲研究。
而行长期抗生素治疗者同样 位死亡。同样值得注意的是早
近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真 先一项研究显示 位未手术而行长期抗生素治疗者 位死亡。
菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管 不手术而长期使用抗生素的益处仍需进一步研究。
用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。
效。
出现胰腺坏死的患者在发病的头
天及之后不同的
最近，几种微创方法被用于治疗感染性坏死以取代传统的
住院时间均可能出现毒血症表现，如白细胞增多、发热和（ 或） 标准开腹清除术。这些方法常用于因病情过重［ 如器官衰竭和
器官衰竭。在寻找感染源的同时，予以经验性抗生素治疗是合 （ 或）严重合并病］而不能即刻行清除术的感染性坏死患者。其
痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血
氧饱和度＜ 或其他临床表现提示低氧血症（ 包括劳力性呼
吸困难或静脉输液不能纠正的低血压）时应进行血气分析。
积极的静脉液体补充对于纠正低血容量至关重要。低血
容量可累及胰腺 微 循 环，也 是 坏 死 性 胰 腺 炎 发 生 的 主 要 原 因。
胰腺炎治疗指南解读
全身炎症反应综合征
毛细血管渗漏综合征
第21页/共43页
抑制胰腺外分泌
• 生长抑素、奥曲肽 • 强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 • 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 • 抑制胆囊收缩 • 降低门脉压
第22页/共43页
抑制胰腺外分泌
• 质子泵抑制剂（PPI） • H2-R拮抗剂 作用： • 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 • 预防应激性溃疡 • 主张短期用
小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂
第18页/共43页
发病初期常规治疗
❖目 纠正水、电解质紊乱
❖ 支持治疗
的
❖
防止局部及全身并发症
评
血常规
尿常规
监
粪隐血 肾功能
血压 心电监护 胸片
APACHE-Ⅱ评分
估
严
Ranson评分
重
护
肝功能 血糖
点
血清电解质
（尤其血钙）
中心静脉压 24h尿量 24h出入量
第30页/共43页
感染性坏死
• 临床：出现脓毒血症 • CT ：出现气泡征 • 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者 治疗原则：
• 立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定 者可延缓手术。
• B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒 症状，可作术前过渡治疗。
• 早发期病手后术3显-著4周增是加坏手死术次组数织、清术除后术并的发最症佳发时生机率及病死
第13页/共43页
全身并发症
• 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 • 全身炎症反应综合症（SIＲS） • 全身感染：GNB、真菌 • 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 • 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 • 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见
2013版中国急性胰腺炎诊治指南解读
处理
内容 ➢ 一般处理 ➢ 脏器功能维护 ➢ 抑酶 ➢ 营养支持 ➢ 抗菌药物
处理
内容 ➢ 内镜治疗 ➢ 局部并发症的治疗 ➢ 手术
处理
一般处理 ➢ 禁食： ✓ 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食 ✓ 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 ➢ 胃肠减压： ✓ 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 ➢ 监测及监护：血气分析… ➢ 维持水电平衡: ➢. ➢.
MCTSI)
诊断流程
➢ MCTSI评估系统 1. 胰腺炎症：4分 2. 胰腺坏死：4分 3. 胰腺外并发症：2分
诊断流程
诊断流程
➢ MCTSI评估严重程度： 1. 轻度急性胰腺炎：0~2分 2. 中度急性胰腺炎: 4~6分 3. 重度急性胰腺炎: 8~10分
诊断流程
完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 1. 疾病诊断 2. 病因诊断 3. 分级诊断 4. 并发症诊断
处理
胰酶 ➢ 抑制胰腺外分泌： ✓ 生长抑素/奥曲肽 ✓ 质子泵抑制剂 ➢ 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： ✓ 乌司他丁 ✓ 加贝酯
处理
营养支持 ➢ 轻度胰腺炎：不需要 ➢ 中/重度胰腺炎：48小时内开始
处理
营养支持 ➢ 内镜/X线引导放置鼻肠营养管 ➢ 先肠外，过度到肠内 ➢ 短肽过度到整蛋白 ➢ 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） ➢ 补充谷氨酰胺
处理
脏器功能维护 ➢ 控制性液体复苏： ✓ 第一阶段：快速扩容 ✓ 第二阶段：调整体内液体分布 ➢ 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度>95% ➢ ARDS：机械通气，激素 ➢ 肾： ➢ 肝： ➢ DIC：肝素
处理
脏器功能维护 ➢ 肠道： ✓ 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 ✓ 芒硝：外敷 ✓ 谷氨酰胺
急性胰腺炎液体复苏策略(全文)
急性胰腺炎液体复苏策略（全文）急性胰腺炎（AP）是指各种原因造成胰酶激活，引起胰腺的急性炎症反应。
亚特兰大标准（2012年修订版）将胰腺炎定义为轻症、中度重症和重症3类，MAP症状轻，为自限性疾病；MSAP症状明显，有短暂器官功能衰竭（＜48 h），可合并局部或全身并发症；SAP是指器官功能衰竭持续进展（＞48 h），早期可并发SIRS，病死率高达30%～50%。
SAP时因过度炎症反应，诱导炎症递质和细胞因子级联反应释放，造成血管内皮损伤，毛细血管通透性升高，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，引起体液大量丢失，患者早期即出现低血容量性休克,如不予以积极的抗休克治疗，将发生多器官功能衰竭，这是SAP患者早期死亡的原因之一。
美国胃肠病学会指南2013年明确指出，早期液体复苏是治疗AP的基础。
但现阶段液体复苏还没有统一的治疗方案，关于复苏液体的种类以及复苏时机的选择还没有定论，补液速度和用量标准仍存在争议。
一、液体复苏的必要性AP的病因包括胆管结石、高三酰甘油血症、酒精、自身免疫、药物、腹部手术、创伤等。
其中胆石症、高三酰甘油血症和酒精为我国AP 患者的主要病因。
AP发病时，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，引起胰腺炎症反应，造成胰腺微循环障碍。
活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子（TNF、IL-1、IL-6等）和花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子、白三烯等），引发毛细血管渗漏综合征，大量体液漏至第三间隙，导致血容量不足，进而影响器官组织灌注，加重其缺血缺氧，从而促进炎症反应进一步加重，全身微循环障碍，在加重胰腺坏死的同时造成患者出现腹膜炎、低血压甚至休克。
因此及时的液体复苏有助于逆转胰腺微循环障碍，使病情严重程度得到有效缓解。
已有动物实验证实，胰腺缺血可通过早期补液改善，从而进一步阻止胰腺组织坏死，减少局部及全身并发症。
二、液体复苏的时机目前公认SAP患者应早期积极行液体复苏，在发病12～24 h内进行最为有效，超过24 h补液作用可能有限。
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)
３初始评估及危险分层
患者就诊后立即评估血流动力学状态，并根据需要开 始复苏措施。（强烈推荐，中等质量证据） 要进行危险分层，把患者分为高危和低危组，有助于 选择合适的诊疗，包括收住重症监护病房。（有条件推荐， 中等质量证据）
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓ、ｓｎ．ｔ６７１－０２８２．２０１３ １２．００３
急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后２４ ｈ内 进行ＥＲＣＰ检查。（强烈推荐，中等质量证据） 对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验 室和临床表现，大多不需接受甲期ＥＲＣＰ检查。（强烈推 荐，低质量证据） 当无胆管炎和／或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的 情况下，应行核磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）或超声内镜 （ＥＵＳ）检查，而非诊断性ＥＲＣＰ检查。（有条件推荐，低 质量证据） 对于高危患者，为降低ＥＲＣＰ后重症胰腺炎的风险， 应该使用胰管支架置入和／或操作后直肠给予非甾体抗炎药 （ＮＳＡＩＤ）栓剂。（有条件推荐，中等质量证据）
７
。１３２５
急性胰腺炎的营养支持
轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即 开始经口进食。（有条件推荐，中等质量证据） 轻症胰腺炎患者，早期进食低脂固体饮食与进食清流 质一样安全。（有条件推荐，中等质量证据） 对于重症胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性 并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或 达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养。（强烈推荐，高 质量证据） 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。 （强烈推荐，中等质量证据）
急性胰腺炎的外科手术治疗
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，Байду номын сангаас院之前应接
２０ １ ３年美国ＩＣＵ成年患者疼痛、躁动和谵妄
处理指南
2013版急性胰腺炎诊治指南解读
病因
与2006版指南相比，新指南对病因的
寻找作了更为详细和具体的阐述，强调 所有的AP患者应 行腹部超声检查（强 烈推荐，低质量证据）。
诊断
关于AP的诊断标准，新版指南在第3个
标准（腹部影像学特征）中增加了MRI 和超声影像，而2006版只要求有AP特 征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、 肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI 检查。
诊断
2013版指南不推荐对AP患者常规行增
强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗 无改善的患者，在发病48～72h后行增 强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐， 低质量证据）。
病情评估
指南采用了2012亚特兰大分类标准，将
AP的严重程度分为3级：轻度AP、中度 AP和重度AP。
病情评估
2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评
分作为早期预测重度AP的标准，但新指南 未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程 度，认为这些评分系统的价值有限，也不 推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对 于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者， 应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈 推荐，低质量证据）。
ERCP应用
与2006版指南相比，新指南严格限制
了诊断性ERCP的应用，明确了治疗性 ERCP的指征及时间。
抗生素应用
新指南指出，重症AP或无菌性胰腺坏 死患者不应常规预防性使用抗生素（强 烈推荐 ，中等质量证据）。
抗生素应用
有胰腺或胰周坏死的患者，如果病情恶
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南
（强烈推荐，低质量证据）
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始治疗
• 除伴有心和（或）肾功能不全外，均应积极补液，每小250~500ml 等渗晶体液。最初的12~24小时最有益，超过则可能无益（强烈推
荐，中等质量证据）
• 低血压和心动过速的严重容量不足的患者，需要更快的补液（加压 输注）（有条件推荐，中等质量证据） • 乳酸林格氏液应为首选（有条件推荐，中等质量证据）
营养支持
• 轻症AP，若腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口进食（有条件
推荐，中等质量证据）
• 轻症AP，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。（有条件
推荐，中等质量证据）
• 重症AP，推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不 能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营 养。（强烈推荐，高质量证据） • 鼻胃管和鼻空肠管给饲在有效性和安全性上相当。（强烈推荐，中
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据）
外科手术
• 病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入治疗、经内镜引 流都应延迟至病程超过4周，待坏死物液化、周围形成纤维包裹（包 裹性坏死）后再在进行。（强烈推荐，低质量证据） • 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开 放的坏死组织清除术。（强烈推荐，低质量证据）
谢谢
• 本指南推荐级别：
强烈推荐 有条件推荐
• 支持的证据质量分级：
高质量证据 中等质量证据 低质量证据 很低质量证据
诊断
• AP诊断通常需符合以下三个诊断标准中的2个：1）与此疾病相一致 的腹痛症状。2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶超出正常上限3倍以上。 3）腹部影像学检查有典型改变。（强烈推荐，中等质量证据） • 当诊断有疑问，或者入院治疗48-72小时内临床表现不缓解者，推荐 增强CT和（或）磁共振检查。（强烈推荐，低质量证据）
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
冷芳;孙家邦
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2013(029)012
【总页数】2页(P885-886)
【作者】冷芳;孙家邦
【作者单位】景德镇市第三人民医院,消化内科,江西,景德镇,333000;首都医科大学宣武医院,普通外科,北京,100053
【正文语种】中文
【中图分类】R657.51
【相关文献】
1.《2018年美国胃肠病学会指南:急性胰腺炎的初期处理》摘译 [J], 周鑫
2.《2018年英国胃肠病学会/英国PBC协作组原发性胆汁性胆管炎治疗及管理指南》推荐意见 [J], 李谦谦;周新苗
3.《2016年日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》推荐意见 [J], 叶军锋;吴新民;亓文磊;张建伟
4.《2015年美国肝病学会、美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 江勇
5.《2018年美国肝病学会/美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 靳春雪;蒋孟书;王芳;徐亚捷;刘姝静
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2013版急性胰腺炎诊治指南解读
3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰
腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎 也有积极作用。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分 泌而间接抑制胰腺分泌．还可以预防应激性溃疡 的发生。 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等 的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微 循环，减少AP并发疗．主张早期足量应用。
具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴 有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常 在 1- 2周内恢复．病死率极低。
2 . 中度AP(moderately severe acutepancreatltls， MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，伴 有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功 能衰竭(48 h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的 AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3.经临床与影像、生物化学等检查．不能确定病因者
称为特发性。
临床表现
症状:
腹痛 位于上腹部．常向背部放射．多为急性发作，呈持
续性． 恶心、呕吐。 发热 常源于SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
体征：
轻：轻压痛 重症者：可出现腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、
3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备 AP的临床表现和生物化学改变．须伴有持续的器 官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸 系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多 个脏器)，SAP病死死较高，36％-50％如后期合并 感染则病死率极高。
2013急性胰腺炎
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南江西省景德镇市第三人民医院消化内科杨力译急性胰腺炎(AP)是最常见的消化道疾病之一，可导致巨大的情绪，身体和经济负担( 1,2 )。
在美国，AP是2009年最常见的消化道出院诊断，其经济花费达2.6亿美元( 2 )。
近期研究显示，全世界AP的发病率每100,000中约有4.9 -73.4例( 3,4 )。
许多近期的研究观察到AP年发病率增加，来自1988–2003年全国医院出院调查的流行病学回顾性资料显示，AP 住院从1998年的每100,000中40人上升至2002年的每100,000中70人，尽管AP病死率随时间推移已逐步下降，但AP的总体人口死亡率仍维持未变( 1 )。
自1992年制定亚特兰大分类以来，AP的定义和分类已有重大改变( 5 )。
在过去的十余年，认识到亚特兰大分类的几个限制，促使了一个工作组及其基于网络的修订共识( 6 )。
现在已确立了两个不同的阶段：(i)早期（1周内），其特征为全身炎症反应综合征（SIRS）和/或器官功能衰竭，和(ii)后期（>1周），其特征为局部并发症。
关键的是认识到在确定疾病严重程度上器官功能衰竭最为重要。
局部并发症定义为胰周液体积聚，胰腺和胰周坏死（无菌性或感染性），假性囊肿和包裹性坏死（无菌性或感染性）。
孤立性胰外坏死也包括在坏死性胰腺炎术语之中。
虽然与间质性胰腺炎比较，坏死性胰腺炎的转归如持续性器官功能衰竭，感染性坏死，死亡率更为常见，但这些并发症更常见于胰腺实质性坏死的患者( 7 )。
现在有第3个中间严重程度分级，中重症AP，其特征为有局部并发症，无持续性器官功能衰竭。
中重症AP患者可有短暂性器官功能衰竭，持续< 48h。
中重症AP也可由于共存疾病而出现恶化，但其死亡率低。
重症AP现在完全定义为存在持续性器官功能衰竭（修订的Marshall 评分）( 8 )。
我们首先讨论了AP的诊断，病因和严重程度，然后主要是AP的早期处理，随后讨论并发症的处理，特别是胰腺坏死。
美国急性胰腺炎临床指南(治疗部分)
创手术，与感染性 坏 死 一 样，也 已 应 用 于 无 菌 性 坏 死。 重 症 无
菌性坏死 周内微创手术治疗尚未与持续的内科治疗进行
前瞻性对照，故到目前为止仅限于研究中心开展。
如手术延迟至
周 之 后，后 腹 膜 弥 漫 性 炎 症 过 程 明 显
缓解，胰腺或胰周坏死区包裹性结构形成，即所谓机化性坏死。
近期研究显示坏死性胰腺炎患者的真菌感染率达 （
通常推荐的手术方式包括坏死物切除及留置闭式引流管
），仍然不清楚二重真菌感染是否显著增高死亡率。同样， 连续冲洗、坏死物切除及开放包扎或坏死物切除及闭合引流，
哪些患者需要预防性抗真菌治疗仍然不清。
但不清洗。目前尚无随机对照研究对照不同治疗方案的效果。
除非有进一步的证据，不推荐坏死性胰腺炎患者预防性应 通常认为，在技术熟练的外科中心，三者能认为提供相同的疗
机化性坏死区减压。
极偶然情况下，即 使 是 病 程 的 头 几 周，无 菌 性 胰 腺 坏 死 患
者也需急诊手术。指征之一是发生腹腔间隔综合征。该综合
征表现为高度腹胀及腹内压升高。开腹减压可挽救生命。指
征之二是发生明显腹痛，提示炎性渗出播散导致结肠或小肠穿
孔或梗死。指征之三是发生假性动脉瘤大出血。证实假性动
每 小时）患者生命体征及床边测定血氧饱和度是重要的。入
证据等级：
院 小时内监测上述指标尤为重要，临床医师应认识到低氧
轻度胰腺炎患者一般于住院
日 内 可 恢 复 进 食，并 不
血症和液体量不足可能未被及时发现，除非在入院 小时内
和之后的每天均仔细监测患者生命体征，血氧饱和度和液体平
衡。推荐于第一个
小时给予氧气，尤其是应用麻醉剂镇
，
重症急性胰腺炎诊治中应注意的几个问题
重症急性胰腺炎诊治中应注意的几个问题作者：李玉民张军强来源：《青春期健康·下半月》2019年第02期急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常见的胃肠道疾病之一，年发病率为（13～45）/10万，且呈逐年上升趋势。
AP病情演变复杂，尤其是重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）由于住院时间长、医疗费用大、并发症多、病死率高，在治疗过程中始终面临着巨大挑战。
近年来，根据对该病的最新認识和临床诊治进展，国内外学术组织对AP相关指南和共识进行了修订、更新。
譬如：2012年修订的《亚特兰大急性胰腺炎分型》、2013年美国胃肠病学会制订的《急性胰腺炎治疗指南》（以下简称2013ACG指南）、2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会制订的《急性胰腺炎治疗的循证性指南》（以下简称2013IAP/APA指南），随后，我国胰腺炎相关的急诊、内科、外科、中西医结合专业也相继制订或修订了4个相关指南和1个多学科（Multiple disciplinary teams，MDT）诊治共识，对于进一步规范AP的诊治、降低病死率起到了非常重要的作用。
本文就SAP诊治中几个比较重要的问题谈谈体会。
一、病情严重程度的分级临床中对AP进行分级的目的是为了准确评估疾病的严重程度，制订正确的治疗策略。
1992年在亚特兰大召开的全球急性胰腺炎研讨会上，根据患者是否有器官功能障碍和局部并发症将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和SAP两种类型，这种分类方法得到了大家的广泛认可，对指导急性胰腺炎的诊治起到了非常重要的作用。
但在此后20年的临床实践中，发现同样诊断为SAP的患者，临床转归和病死率却存在很大差别。
于是2012年对“亚特兰大分型”进行了修订，根据器官功能衰竭的持续时间将SAP分为中度重症急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP，增加MSAP的意义在于可以使医师自信地告知患者虽然需要较长的治疗时间，但病死率远低于SAP，因此，AP 按病情严重程度分为3类：1.MAP为无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率极低；2.MSAP为一过性（≤48小时）器官功能衰竭，病死率3.SAP为持续性器官功能衰竭（>48小时），病死率高达36%～50%。
中国急性胰腺炎诊治指南(2013)分析
中国急性胰腺炎诊治指南(2013)急性胰腺炎( acutepancreatitis,AP) 的发病率逐年升高,病死率仍居高不下｡中华医学会消化病学分会曾于2003 年制定了“中国急性胰腺炎诊治指南( 草案) ”,对提高我国AP的救治水平起到了重要作用｡近10 年来,随着对AP诊断和分类标准的更新,以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入,有必要修订新的AP指南,以进一步规范该疾病在我国的临床诊治｡AP 是指多种病因引起胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病｡大多数患者病程呈自限性,20% ~ 30%的患者临床经过凶险,总体病死率为5% ~ 10%｡一､术语和定义根据国际AP 专题研讨会最新修订的亚特兰大AP 分级和分类系统( 2012 年),结合我国具体情况,规定有关AP 术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该领域学术用词｡( 一) 临床术语1. 轻度AP( MAP) : 具备AP 临床表现和生化改变,不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症,通常在1 ~ 2 周内恢复,病死率极低｡2. 中度AP( MSAP) : 具备AP 临床表现和生化改变,伴有一过性器官功能衰竭( 48 h 内可自行恢复) ,或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭( 48 h 内不能自行恢复) ｡对于有重症倾向的AP 患者,要定期监测各项生命体征并持续评估｡3. 重度AP( SAP) : 具备AP 临床表现和生化改变,须伴有持续性器官功能衰竭( 持续48 h 以上､不能自行恢复的呼吸､心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器) ｡SAP 病死率较高,为36% ~50%,如后期合并感染则病死率极高｡4. 建议: ①MSAP 由2003 年版“中国急性胰腺炎诊治指南( 草案) ”中定义的“SAP”中划分出来,符合原“SAP”的条件,但不伴有持续性器官功能衰竭｡②不建议使用“暴发性胰腺炎( FAP) ”,因该术语提及的起病时间“72 h 之内”不能反映预后,并且其诊断标准之一的全身性炎症反应综合征( SIRS) 也只是部分AP 的临床表现,不能反映病情的严重程度｡( 二) 影像学术语1. 间质水肿性胰腺炎: 大多数AP 患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大｡CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液｡2. 坏死性胰腺炎: 5% ~ 10%的AP 患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死,或二者兼有｡早期增强CT有可能低估胰腺和胰周坏死程度,起病1 周后的增强CT 更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域｡( 三) 其他术语1. 急性胰周液体积聚( acute peripancreatic fluidcollection,APFC) : 发生于病程早期,表现为胰腺内､胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发｡2. 急性坏死物积聚( acute necrotic collection,ANC) : 发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死｡3. 胰腺假性囊肿: 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物､肉芽组织､纤维组织等,多发生于AP 起病4 周后｡4. 包裹性坏死( walled-off necrosis,WON) : 是一种成熟的､包含胰腺和( 或) 胰周坏死组织､具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP 起病4 周后｡5. 胰腺脓肿: 胰腺内或胰周脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT 提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性｡二､AP 病因在确诊AP 的基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发｡1. 常见病因: 包括胆石症( 包括胆道微结石) ､高三酰甘油血症和乙醇｡胆源性胰腺炎仍是我国AP 的主要病因｡高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势,当三酰甘油≥11. 30 mmol /L 时,临床极易发生AP; 而当三酰甘油< 5. 65 mmol /L时,发生AP 的危险性减少｡2. 其他病因: 包括壶腹乳头括约肌功能不良､药物和毒物､外伤性､高钙血症､血管炎､先天性( 胰腺分裂､环形胰腺､十二指肠乳头旁憩室等) ､肿瘤性( 壶腹周围癌､胰腺癌) ､感染性( 柯萨奇病毒､腮腺炎病毒､获得性免疫缺陷病毒､蛔虫症) ､自身免疫性( 系统性红斑狼疮､干燥综合征) ､α1-抗胰蛋白酶缺乏症等｡近年来,内镜逆行胰胆管造影术( ERCP) 后､腹部手术后等医源性因素诱发AP 的发病率也呈上升趋势｡3. 经临床与影像､生化等检查,不能确定病因者称为特发性｡三､AP 病因调查1. 详细询问病史: 包括家族史､既往病史､乙醇摄入史､药物服用史等｡计算体质指数( BMI) ｡2. 基本检查: 包括体格检查､血清淀粉酶､血清脂肪酶､肝功能､血脂､血糖以及血钙测定､腹部超声检查｡3. 进一步检查: 包括病毒､自身免疫标志物､肿瘤标志物( CEA､CA19-9) 测定､增强CT 扫描､ERCP或磁共振胰胆管造影术( MRCP) ､超声内镜检查､壶腹乳头括约肌测压( 必要时) ､胰腺外分泌功能检测等｡四､AP 诊断流程( 一) AP 临床表现腹痛是AP 的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛,可伴有恶心､呕吐｡发热常源于SIRS､坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染｡发热､黄疸多见于胆源性胰腺炎｡临床体征方面,轻症者仅表现为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征､腹水､Grey-Turner 征､Cullen征｡少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大｡罕见横结肠坏死｡腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块｡其他可有相应并发症所具有的体征｡局部并发症包括APFC､ANC､胰腺假性囊肿､WON 和胰腺脓肿,其他局部并发症还包括胸腔积液､胃流出道梗阻､消化道瘘､腹腔出血､假性囊肿出血､脾静脉或门静脉血栓形成､坏死性结肠炎等｡局部并发症并非判断AP 严重程度的依据｡全身并发症主要包括器官功能衰竭､SIRS､全身感染､腹腔内高压( IAH) 或腹腔间隔室综合征( ACS) ､胰性脑病( PE) ｡1. 器官功能衰竭: AP 严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现和持续时间( 是否超过48 h) ,出现2 个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭( MOF) ｡呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征( ARDS) ,循环衰竭主要包括心动过速､低血压或休克,肾功能衰竭主要包括少尿､无尿和血清肌酐升高｡2. SIRS: 符合以下临床表现中的2 项及以上,可诊断为SIRS｡①心率> 90次/min; ②体温<36 ℃或> 38 ℃; ③WBC 计数< 4 × 109 /L 或> 12 ×109 /L;④呼吸频率> 20 次/min 或pCO2 < 32 mm Hg( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) ｡SIRS 持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险｡3. 全身感染: SAP 患者若合并脓毒症,病死率升高,为50% ~ 80%｡主要以革兰阴性杆菌感染为主,也可有真菌感染｡4. IAH 和ACS: SAP 时IAH 和ACS 的发生率分别约为40%和10%, IAH 已作为判定SAP 预后的重要指标之一,容易导致多器官功能障碍综合征( MODS) [7]｡膀胱压( UBP) 测定是诊断ACS 的重要指标,UBP≥20 mm Hg,伴有少尿､无尿､呼吸困难､吸气压增高､血压降低时应考虑ACS｡5. PE: 是AP 的严重并发症之一,可表现为耳鸣､复视､谵妄､语言障碍､肢体僵硬以及昏迷等,多发生于AP 早期,但具体机制不明｡( 二) 辅助检查1. 血清酶学检查: 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考｡血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性｡患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断｡血清淀粉酶持续增高要注意病情反复､并发假性囊肿或脓肿､疑有结石或肿瘤､肾功能不全､高淀粉酶血症等｡要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高｡血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性已降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时,血清脂肪酶活性测定与淀粉酶测定有互补作用。
炎性胰腺液体积聚的内镜诊治指南解读(最全版)
炎性胰腺液体积聚的内镜诊治指南解读（最全版）2012年修订的新亚特兰大标准将胰腺局部并发症称为胰腺液体积聚(pancreatic fluid collections，PFCs)，炎性PFCs分为4类，急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、胰腺假性囊肿(Pancreatic pseudocyst，PPC)、急性坏死性积聚(acute necrotic collection，ANC)和包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)[1]。
新亚特兰大标准制定了4类炎性PFCs的明确定义和影像学诊断标准，但未提及治疗方法。
在2013年美国大学胃肠病学会制定的急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)诊治指南和2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会制定的AP诊治指南中，对于感染的WON和PPC，均推荐先采用经皮穿刺或内镜穿刺引流，再行内镜清创或手术清创[2,3]。
随着内镜下引流及清创术的应用越来越广，美国消化内镜学会(ASGE)所属的实践委员会由此制定了炎性PFCs的内镜诊断和治疗指南，并于2016年发表在《GIE》杂志上[4]。
该指南是基于PubMed检索1990年1月至2015年2月的医学文献，根据现有研究数据和专家共识意见起草的，对胰腺囊性病变和炎性液体积聚的内镜下诊断和治疗进行了补充和更新。
由于缺乏设计严密的前瞻性研究数据，很多建议是采纳大样本的病例报道和公认的专家报告制定的，未来将根据新出现的技术、新的数据或其他临床实践中的进展对指南进行修订。
指南申明旨在为内镜医师在临床诊治中提供参考，不是行为准则或法律标准。
任何临床决策都应基于患者病情进行综合分析，因此内镜医师需要结合患者临床情况和指南再决定内镜治疗方案。
现结合我院的临床实践对指南做简要解读。
一、炎性PFCs的定义炎性PFCs是急慢性胰腺炎、胰腺外伤和手术的并发症。
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MAP
无器官功能衰竭
无器官功能衰竭
无局部并发症
无局部并发症
SAP
MSAP
1 局部并发症 和（或）
1 局部并发症 和（或）
2 器官功能衰竭
2 一过性器官功能衰竭（<48h）
消化道出血>500mL/d
SAP
休克：收缩压≤90mmHg 持续器官功能衰竭 a>48h
（1mmHg=0.133kPa）
PaO2≤60%
10%~15％人群存在胰腺的解剖和生理异常，如胰腺分 裂和 Oddi 括约肌功能障碍，这些异常能否引起 AP 仍存在 争议。解剖和遗传等因素可能增加 AP 个体易感性，遗传缺 陷（如胰蛋白酶原基因突变，SPINK 或 CFTR 突变等）可导致 AP，亦可增加解剖异常（如胰腺分裂等）人群的发病风险。 1.2 关 于 腹 部 影 像 学 检 查 胰 腺 的 对 比 增 强 CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）和（或）MRI 被 推荐用于以下情况：（1）病人的诊断不明确或通过临床症 状和血清学检查无法诊断时；（2）40 岁以上长期反复发作 的 IAP 病人，进一步评估可行超声内镜（EUS）和（或）磁共 振胰胆管成像（MRCP）；（3）入院 48~72 h 后临床症状未能 改善病人的局部并发症（如胰腺坏死）的评估。急性胰腺 炎诊断存在疑问时，建议行腹部影像学检查首选 CECT，其 诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性>90%,但不必作为 AP 病人的常规检查，因多数 AP 病人易于明确诊断且临床过程 轻微。
A
b
17 对于大部分缺乏实验室或临床证据证明其当时存在胆道梗阻的胆源性胰腺炎病人，不需要进行 ERCP 检查 A
c
Hale Waihona Puke 18 无胆管炎和（或）黄疸表现，高度怀疑存在胆总管结石的病人，应选择 MRCP 或者 EUS 检查，而非诊断性 ERCP B
c
19 放置胰管内支架和（或）术后直肠给药（非甾体抗炎药）可降低 ERCP 术后严重胰腺炎的高危病人的发病风险 B
34 在存在感染性坏死灶且有症状表现的病人中，行微创坏死组织清除术疗效优于开放手术坏死组织清除术
A
c
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中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
表 2 AP 的严重度定义：亚特兰大标准与“修订版”的对比
亚特兰大标准（1993） “修订版”亚特兰大标准（2013）
MAP
上的 AP 可观察到乳白色血清，因此，怀疑高甘油三酯血症 的病人出院后 1 个月应重新评估空腹甘油三酯水平。
特发性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP）定义 为：经过初步的实验室检测（包括血脂和钙水平）以及影像 学检查（腹部超声和 CT）后未发现明确病因的急性胰腺炎， 应转诊至专业的胰腺中心以便于充分评估。约 5%~14％ 胰腺良性或恶性肿瘤病人表现为明显 IAP，对于长期反复 发作的 40 岁以上 IAP 病人，应考虑胰腺肿瘤的可能性。
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
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表 1 2013 年美国胃肠病分会急性胰腺炎治疗指南摘要
诊断
推荐强度 证据质量等级
1 AP 的诊断满足以下三项标准中两项者即成立：（1）存在与该疾病相一致的腹痛症状，（2）血清淀粉酶和（或） A
b
脂肪酶水平≥正常值上限 3 倍以上，和（或）（3）具有腹部影像学特征表现
2 AP 的早期临床处理 2.1 关于初始评估与风险分层 许多病情严重的 AP 病人 急诊就诊时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，易导致临床诊 治中出现以下失误:补液不足，胆管炎诊治失误，未能治疗 早期器官功能衰竭。因此，对于临床医生而言，认识并确 认此点至关重要：即入院第一个 48 h 内，AP 病人的严重程 度是否被准确无误的分级。由于胰腺坏死通常在入院时 无法表现出来，而在随后的 24~48 h 内可能进展，因而 CT 和 （或）MRI 也无法可靠的在 AP 早期确定严重程度，而研究最 为广泛的 AP 急性期的感染性指标 C 反应蛋白（CRP）需 72 h 方可测得准确值，因而亦是不切实际的。
2 对于诊断不清或住院最初 48~72h 内临床治疗效果不佳的病人，推荐进行胰腺增强 CT 和（或）MRI 检查
A
c
病因学
3 所有 AP 病人均应行腹部彩超检查
A
c
4 无胆囊结石和（或）大量饮酒史时，若测得血清甘油三酯>10g/L 应考虑为病因
B
b
5 >40 岁的病人，胰腺肿瘤应被视为导致胰腺炎的可能原因
B
收或稳定时施行
32 无症状胰腺和（或）胰腺外坏死和（或）假性囊肿形成的病人，不论其病变大小位置和（或）范围，都不需要干 A
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预治疗措施
33 在感染性坏死病人稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟至发病 A
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4 周后进行，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成（包裹性坏死灶）留出时间
B
b
11 器官功能衰竭的病人应转入重症监护病房或尽可能的应用辅助医疗设施
A
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初始治疗
12 除 非 病 人 合 并 心 血 管 疾 病 和（或）肾 脏 疾 病 ，否 则 均 应 给 予 大 量 补 液 治 疗（输 注 等 渗 晶 体 液 250~ A
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500mL/h）。在最初的 12~24h 内，早期大量静脉补液治疗对病人有益，此后再进行补液治疗，病人获益不大
更新要点：更新后的 AP 诊断标准（表 1-1）较 2006 年版 更加准确［2］，并界定相应腹部影像学检查（表 1-2，3）的应用 范畴。按照“修订版”的亚特兰大标准对 AP 严重度进行基 于决定因素的重新分级［6］。完善了 AP 的病因学及定义：如 高甘油三脂血症（表 1-4）易发生 AP 与我国相关指南认识 一致［3］，但未提出相应治疗方案。
25 对于预防性或治疗性使用抗生素治疗的病人，并不推荐常规予以抗真菌药物治疗
B
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AP 营养支持
26 在 MAP 病人中，一旦病人恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，则可立即开始予以经口膳食
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b
27 在 MAP 病人中，早期饮食予以低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全
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28 对于 SAP 病人，推荐行肠内营养以预防感染性并发症的发生。除非肠内营养通路无法建立或病人不能 A
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）临床病程复杂多 变，不仅给病人带来精神、肉体和经济上的巨大负担，也给 临床医生的诊治工作及治疗决策的选择带来挑战。 2013-07-30，美国胃肠病学会颁布了最新的 AP 临床治疗 指南［1］，该指南结合近 10 年来 AP 最新认识和治疗进展，针 对其诊断、病因学以及疾病早期处理［初始风险评估，初始 治疗及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的应用］和后期处理方 面（抗生素治疗、营养支持及外科手术治疗）给出了指导性 建议（见表 1）。该指南各条目中推荐强度分 2 级：强烈推荐 （A）和有条件推荐（B）；证据质量等级分 3 级：高水平证据 （a）、中水平证据（b）和低水平证据（c）。
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AP 抗生素治疗原则
20 对于胰腺外感染病人，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等，应予以抗生素治疗
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21 对于 SAP 病人，并不推荐常规使用抗生素预防治疗
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22 对于无菌坏死性胰腺炎病人，不推荐使用抗生素治疗以预防感染性坏死的发生
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23 入院 7~10d 后病情恶化或无改善伴有胰腺或胰腺外坏死灶的病人，应考虑存在感染性坏死灶，并应：(1)早期 A
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6 IAP 病人行内镜探查应被限制，因此类病人行探查的风险和益处尚不清楚
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7 IAP 病人应被转诊至胰腺诊治中心
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8 无显著致病因素且有胰腺疾病家族史的年轻病人（<30 岁）可考虑行基因检测
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初始评估和风险分层
9 入院立即评估血流动力学状态并根据实际情况开始复苏措施
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10 应用风险评估将病人分为高、低风险组以利于分流，如转入重症监护病房
a
耐受肠内营养亦或肠内营养不能够满足病人的能量需求，否则应尽量避免采用肠外营养支持治疗
29 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗在疗效和安全性方面均相当
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AP 外科手术治疗原则
30 对于已知胆囊内存在胆囊结石的 MAP 病人，应在病人出院前行胆囊切除术治疗以防止 AP 的反复发作
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31 为防止急性坏死性胆源性胰腺炎病人发生感染，胆囊切除术应延期至病人急性炎性反应消退、胰周积液吸 A
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指南与解读
文章编号：1005-2008（2013）09-0768-05
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
2013 年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读
中图分类号：R6 文献标志码：A
孙 备，苏维宏
【关键词】 急性胰腺炎；指南；诊断；治疗；解读 Keywords acute pancreatitis ；guidelines；diagnosis；management；understanding
肌酐≥176.8μmol/L
a 持续器官功能衰竭现采用修正后的 Marshall 评分
性胰腺炎（SAP），根据病人入院后 24 h 内有无器官功能衰 竭可区分 MAP 和 SAP；根据脏器衰竭在 48 h 内是否能恢 复，区分 MSAP 和 SAP。早期（第 1 周）持续性器官衰竭是 AP 致死性预后的主要标志。
尽管胰腺 CT 可有效区分发病 1 周时液体积聚和坏死 的范围，和 MRI 在评估 AP 时具有可比性，但既往 CT 评价只 强调胰腺实质的坏死忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织 坏死混淆为胰周渗出［4］。“修订版”亚特兰大标准根据病程 将 AP 分为第一阶段（早期）（发病第 1 周）和第二阶段（后 期）（发病 1 周后）［5］。CT 未被推荐作为常规的腹部影像学 检查。 1.3 关于 AP 的严重度定义（见表 2） 采用 2012 年“修订 版”亚特兰大标准更新如下：将 AP 按照严重程度分为轻症 急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急