安徽省护理文书体系构建与指导思想宋瑰琦 ppt课件

、工作流程及应 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和
急预案，对危重 措施。
患者有风险评估 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的
和安全防范措施 内容。
。
评审方法
1.工作制度与规范中有关危重 患者护理常规、技术规范、工 作流程及应急预案的内容。
2.有危重患者压疮管理、管道 管理、跌倒坠床、安全用药、 转运交接等相关制度与措施。
卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护
理记录 、
Ø《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发
《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。
细化？
简化？
等级医院评审要求
评审标准
评审要点
评审方法
5．3．11．1
【Ｃ】
查阅护理文件书写和管理的相关
3.随机抽查护士对制度与流程 的掌握情况。
以病人为中心的教育
评审标准
5．3．9．1 为患者提供心 理与健康指导 服务和出院指 导。（★重点 ）
评审要点
【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。
1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别 的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和 转接记录。 2. 查有无重点患者的身份识别和交接流程的 制度。 抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和 交接流程落实执行情况。 3. 查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无 名患者’有无具体身份标识的方法和核对流 程。 4. 查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者 家属或陪同人员实地了解。
【Ｃ】 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履 行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转 科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后 果，获取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保 障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程 。
2.6 以病人安全为宗旨--转运
Ø（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式 Ø手术室前交接、手术后交接 Ø产科交接
三、指导思想--- 体现过程追踪
压疮风险危险因 素评估与风 险动态评估 相结合制成 表格
2020/5/5
三、指导思想---体现专科性
PICC穿刺记录单
B
血液透析护 A
按照《病历书写 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。
规定；
基本规范》书写 2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签 抽查2份护理记录和2名护士对规
护理文件，定期 字。
范原则的掌握情况
Байду номын сангаас
质量评价。
3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
以病人为中心的护理计划---源于评估
评审标准
5．3．3．1 实施“以病人 为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜的 护理服务。 （★重点）
3. 新生儿护理记录单（含新生儿二十四小 时监护记录）
儿科入院护理评估单
新生儿入院护理评估单
2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 ---入院评估和风险评估
增加的评估单包括： Ø住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者 入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。
2.主管部门、科室实施定期检查的 规定及执行文件（包括督查和反馈 记录、评价标准、 提出问题与改进 意见，以及改进落实情况的追踪记 录)。
3.查护士相关知识掌握及落实情况
等级医院评审要求
评审标准
评审要点
5．3．4．2
【Ｃ】
有危重患者护理 1．有危重患者护理常规及技术规范，工作
常规及技术规范 流程及应急预案。
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评审标准
3．1．3．1 完善关键流程 （急诊、病房 、手术室、Ｉ ＣＵ、产房、 新生儿室之间 流程）的患者 识别措施，健 全转科交接登 记制度。
评审要点
评审方法
【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程 ，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房 、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、Ｉ ＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言 交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接 流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有 身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原 因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由 患者陪同人员陈述患者姓名。
评审方法
1.护理工作制度与规范中有关做 好健康指导与促进工作的规定， 以及符合专业特点的心理与健康 指导、入、出院指导、健康促进 等资料。
2.抽查护士的掌握情况。
3.至少有2种方式为患者提供健 康教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。
规定时间内健康指导、健康促进 资料不同版本，更新内容及 时间有标注。
2013年护理文书修订情况
二、2014年护理文书修订情况
2.1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警
以病人为中心 整体护理
成人 儿童
通用入院护理评估记录单
产科护理记录单
1.产程观察护理记录单（含产程图） 2.产科住院患者护理记录单
1.工作制度与规范中有关实施“以 病人为中心”的整体护理工作模式 的规定，体现责任制整体护理的要 求。
2．能够针对患者护理评估中的异常 现象制定相应的护理计划。
1.护理工作制度与管理规范中有关 依据患者需求（包括病情诊治康复 需要，患者自身生理、心理、社会 、文化等方面需求）制定个性化护 理计划的原则， 以及为患者及时、 准确了解病情与护理重点内容提供 有效帮助的规定。
血透护理记录单
2.4 特殊专科单
PICC穿刺记录单。
2.4 特殊专科单
2.5 健康教育
内科住院病人健康教育评价单 外科住院病人健康教育评价单
产科健康教育计划评价单 儿科健康教育计划评价单
为患者提供心理与健 康指导服务和出院指
导。
2.6 以病人安全为宗旨--转运
评审标准
评审要点
2．4．1．1 完善患者入院 、出院、转科 服务管理工作 制度和标准， 改进服务流程 ，方便患者。
2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 ---入院评估和风险评估
➢ 四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评 估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮 肤风险评估单）。
2.3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
面临的形式
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取
的护理措施等护理工作的全面记录。
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的 整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
Ø现状 卫生部分别与 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》
【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度 ，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指 导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理 制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
2．4．3．1 加强转诊、转 科患者的交接 ，及时传递患 者病历与相关 信息，为患者 提供连续医疗 服务。
高效性
《安徽省护理文书书写规范》
我省的实施情况
2013年在全省护理质量网络工作年会上讲解病历书写的指导思想 并发了书籍。
目前，二级及以上医院均在使用。部分医院实行了电子病历全部上线
评审方法
【Ｃ】 1.查各个环节的制度和流程服务措 施。 2.查部门之间的协调机制，查有留 观、入院、出院、转科、转院的标 准。 3.查相关资料及具体便民设施。 4.查相关制度和处理方案。
【Ｃ】 1.查制度、规定，抽查知情同意等 资料。 2.通过病人了解医生执行规定的情 况符合要求。 3.查相关交接制度、规定及落实情 况。 4.现场抽查医务人员均掌握制度与 流程。
评审要点
评审方法
【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式 ，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者 生理、心理、社会、文化等因素。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划， 护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情 况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患 者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题 有改进措施。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、 分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建 议。
理记录单
专科性
C ICU护理记录
单
NICU护理记 E
录单
2020/5/5
D CCU护理记录
单
三、指导思想---体现效率性
Ø 根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工 作经验而导致描述不清、评估不全面。
Ø 减少护理文书的书写，节省时间
指导思想
与等级医 院评审相
一致
以病人为 中心理念
过程追踪
专科性