危重病人的病情严重随时可能变化如果抢救及时护理得当
危重病人的护理
–③凡是烦躁患者,
除常规 使用床栏外, 还要对其双 上肢进行保护性约束(需征 得家属同意)。
•④凡危重患者外出检查或转
科时, 必须有医护人员护送, 防止发生意外。
谢谢!
危重病人的护理
危重病人是指病情严重 且随时可能发生生命危险的 病人,如果抢救及时,护理 得当,病人可能转危为安。 反之,可能发生生命危险。 因此对危重病人的护理,是 一项非常重要而严肃的工作。
而危重病人的抢救成功率 又是一所现代化医院综合实力 和水平的标准,更从另一个侧 面反映护理质量的优劣,特别 能衡量护理人员思想素质、工 作素质及责任心。
护士要主动与病人多交谈, 建立良好的护患关系,鼓励 病人多提问题,对病人所提 问题耐心听取,详细解释, 使病人感到你对他的重视与 尊重,从而树立病人战胜疾 病的信心。
常见的不安全问题 (1)压疮 (2)坠床 (3)导管滑脱 (4)履行告知义务不到位 (5)医疗记录与护理记录不 一致
•履行告知义务不到位 • 因护理人员的缺编,
定期组织学习护理文件书写规范, 责班组长每天检查危重患者护理 记录书写质量, 对存在的问题及 时指出并修改。
•(4)认真履行告知义务:凡是
对患者施行的侵入性操作操作前 必须向患者或家属讲清楚并征得 同意后, 方可施行, 必要时履行 签字手续,例如约束带的使用等 等。
•(5)加强基础护理质量,
尤其是危重患者的护理质 量,护士长要每天参加或 检查危重患者护理质量, 并有专门的危重病人管理 小组。
D:痰液粘稠时,吸引前可向 气管套内滴注少量无菌生理 盐水。 E: 根据病情如无禁忌,吸痰 前可结合咳嗽训练、翻身、 拍背。
2、静脉通道:
保持静脉通道通畅,遵医嘱给 药,保证治疗。 (1)、浅静脉留置3—5天,深静 脉留置30天,每周1~2次更换敷 贴,并有标识。
危重病人的病情严重随时可能变化如果抢救及时护理得当
护理措施
• 临床上常见的特殊护理及注意点
–体温的监护
• 电子冰帽的温度应及时观察
–呼吸的监护
• 严密观察呼吸的频率、节律、幅度和 呼吸状态。使用呼吸机的过程中需观 察呼吸机的工作状况
护理措施
• 临床上常见的特殊护理及注意点
– 有动/静脉置管需抗凝冲洗:
• • 动脉q1h 静脉 q4h
Hale Waihona Puke – 留置针敷贴 每日更换一次,持续 输液者建议使用3天既需要更换部 位 – 危重病人见尿补钾的观察 – 持续24h输液者应每日用肝素脉冲 式冲管1/日
危重病人特征
• 无论是哪一类型的危重病人都有 一些共同的特征:
–病情重、身体虚弱。 –病情变化快、有时在几分钟内即可 死亡。 –多有不同程度的意识障碍。 –一般都是卧床病人。 –一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。 –多有食欲不振或不能进食
护理措施
• 一般护理
–保持病室环境清洁、整齐、安静、 空气清新,室内温度18~22℃为宜, 相对湿度50%~60%,房间紫外线消毒 及拖地 2/日,床的消毒1/日 –严格执行洗手、无菌技术操作、消 毒、隔离等制度,加强感染监测, 以减少污染和交叉感染的发生 –各种急救药物、器械、监护设备, 应常备不懈,有专人负责管理,护 士应能熟练应用,或了解其操作规 程并与医生密切配合
护理措施 • 加强临床护理
–根据医嘱监测危重病人的生命体征 –如无医嘱
• 病重的测生命体征q1h • 病危的测生命体征q0.5h • 体温一般q4h,发热的病人按照发热的 护理常规监测病人的体温,也可根据 病情的变化随时监测。
护理措施
• 加强临床护理
–注意眼睛的保护,如因颅内高压, 眼睑不能闭合的病人容易发生角 膜溃疡及结膜炎,可涂红霉素眼 膏并用凡士林纱布覆盖。 –做好口腔护理,如危重患者、发 热患者、有鼻饲管的患者需口腔 护理,用生理盐水或复方硼砂溶 液,擦洗口腔以防止感染,每日 至少擦洗二次或在每次进食后擦 洗。口唇用石蜡油涂抹并用生理 盐水纱布覆盖,以防干裂
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。
危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。
因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
目录不安全问题1.压疮2.坠床3.烫伤4.履行告知义务不到位5.医疗记录与护理记录不一致管理措施展开不安全问题1.压疮2.坠床3.烫伤4.履行告知义务不到位5.医疗记录与护理记录不一致管理措施展开简介危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:①病情重、身体虚弱。
②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。
③多有不同程度的意识障碍。
④一般都是卧床病人。
⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。
⑥多有食欲不振或不能进食。
由于危重病人病情严重而复杂,因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。
做好口腔护理,用生理盐水或多贝尔氏液,即复方硼砂溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。
长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。
长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。
对危重病人应注意保持呼吸道通畅,正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外,但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出,时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边,而且经常用吸引器吸出分泌物。
要注意大小便情况,有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。
大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。
危重病人病情观察及护理
危重病人病情观察及护理护理观察是临床工作中的系统性工程,是护理专业纵深发展的重要组成部分,也是临床护士主要工作内容。
危重病人病情危重,瞬息万变,随时都有可能发生生命危险,而及时的抢救和得当的护理可帮助患者转危为安。
因此,面对危重病人,护理人员应将病情观察与护理服务视作极具重要性的工作,有计划、有目的的实施护理服务,掌握病情变化,及时处理,帮助患者渡过难关。
下面我们就来了解一下危重病人的病情观察以及护理。
一、危重病人的病情观察危重病人病情重,变化快,甚至可在几分钟内死亡,故要求护理人员具备敏锐观察力与分析能力,密切观察患者生命体征变化情况。
1.体温人体正常温度在36--37摄氏度之间,定期测量病人体温,超过37摄氏度为发热,警惕感染,低于35摄氏度为低体温,警惕全身衰竭。
1.呼吸人体正常呼吸为每分钟16--20次,且节律规则,异常呼吸主要有五种情况,即频率异常、深度异常、节律异常、声音异常与呼吸困难,警惕发热、颅内高压、巴比妥类药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、呼吸肌麻痹、喉头水肿、喉头异物、气管阻塞、气管异物等情况。
1.脉搏人体正常脉搏为每分钟60--100次,且强劲有力,密切观察脉搏变化,每分钟脉搏超过140次或不足60次,呈间歇脉或脉搏短促,说明病人病情发生变化,警惕休克、发热、低血钾等。
1.血压血压是反应机体循环与心脏功能的重要指标,人体收缩压上限为139mmHg,下限为90mmHg,舒张压上限为89mmHg,下限为60mmHg,定期测量血压水平,收缩压低于下限值,警惕休克,舒张压高于上限值,警惕高血压。
1.神志人体正常情况下神志清楚,对答如流,定期采用格拉斯哥昏迷量表评估病人意识程度,高于9分且伴有烦躁、紧张等情绪,警惕休克,低于8分为重度意识障碍,应密切观察。
危重病人晚期均呈昏迷状态,而神志模糊以及嗜睡是昏迷的前兆,亦会出现谵妄,出现上述症状说明患者即将昏迷。
1.瞳孔人体瞳孔正常直径为2--5毫米,双侧瞳孔等圆等大,对光反应十分灵敏,密切观察瞳孔变化情况,瞳孔散大且固定,警惕心跳停止;瞳孔缩小警惕吗啡中毒、氯丙嗪中毒;瞳孔一大一小警惕脑疝;双侧瞳孔散大,警惕颅内压增高,多见于濒死状态。
危重症孕产妇的早期识别及护理
羊水栓塞抢救原则
主要原则:改善低氧血症;抗过敏和抗休克;防治DIC和肾功能衰竭; 预防感染。 1.改善低氧血症 (1)保持呼吸道通畅 (2)解除肺动脉高压 2.抗过敏 3.抗休克 4.防治DIC 5.预防肾衰 6.预防感染 7.产科处理
妊娠及分娩期子宫破裂
子宫破裂:指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂,是妊娠晚期急腹 症常见病因之一,可直接危及母儿生命。
产科急危症内容
产后出 羊水栓 子宫 子痫 胎盘早
血
塞 破裂
剥
产后出血
仍然是导致产妇 死亡的主要原因 之一
产后出血的原因分析
张力性— 70%,宫缩
乏力
损伤性—— 20%,软产
道损伤
组织性—— 10%,胎盘
因素
凝血性—— 1%,凝血 功能障碍
早期预防是关键
早期识别并重视引 起产后出血的高危 因素
始终警惕:血压与出血量不成比例的休克 ——羊水栓塞?腹腔内出血?
目前测量产后出血的方法有:
1.容积法。阴道分娩胎儿娩出后产妇臀下置带刻度弯盘收集血液,剖宫产 则在子宫切开人工破膜吸进羊水后更换负压瓶收集出血量。
2.面积法。根据分娩时,布类血迹污染的面积计算出血量,根据不同厚度 布类污染面积换算成出血量。
生命体 阴道出
征
血量
(ml)
P
Sp
O₂
羊水栓塞
典型的临床表现可分为三个渐进阶段:
心肺功能衰竭和休克:在分娩 过程中,尤其是刚刚破膜不久, 产妇突然发生寒战、呛咳、气 急、烦躁不安等症状,随后出 现发绀、呼吸困难、心率加快、 抽搐、昏迷、血压下降,出现 循环衰竭和休克状态。肺部听 诊可闻及湿啰音,若有肺水肿, 患者可咯血性泡沫状痰。有的 产妇突然惊叫一声或打一次哈 欠后血压迅即下降甚至消失, 并在几分钟内死亡。
危重症患者的护理
的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡 2. 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯
要求护士做到五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录”。
2020/4/20
病情观察的方法
视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊及 可通过医生、家属、亲友的交流, 床边和书面交班、阅读病例、检验 报告,会诊报告及其他相关资料, 获取有关的病情信息,达到对病人 疾病全面、细致观察的目的。
2020/4/20
病情观察的内容
或消失
如果同时伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经
死亡。
2020/4/20
5、病情观察的内容——心理状态
病人的心理状态 应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和 住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状 态、感知情况等是否处于正常状态,是否出现记忆力减退,思维混乱,反应迟钝,语言、行为 异常等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。
2020/4/20
2、病情观察的内容——生命体征
二、脉搏
A.节律异常
◆间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。 ◆脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。 常见于心房纤颤的病人。
B. 强弱异常
洪脉:脉搏强而大,如发热。 细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。
危重病人的护理
危重病人的观察与护理刘永霞一、概述1、概念危重病人:病情严重、随时可能发生生命危险的病人称危重病人。
危重病人的病情严重,随时可能变化,如果抢救及时、护理得当,病人可能转危为安,反之即可发生生命危险。
因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
2、特点(1)病情重,身体虚弱;(2)病情变化快,有时在几分钟内即可死亡;(3)多有不同程度的意识障碍;(4)一般都是卧床病人;(5)一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化;(6)多有食欲不振或不能进食。
3、分类(1)年老体弱型(2)神志不清型(3)高热谵妄型(4)休克型4、护理不安全问题压疮、坠床、烫伤、履行告知义务不到位、医疗记录与护理记录不一致二、危重病人的病情监测(一)一般观察1、表情与面容面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。
如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂。
肺结核长期发热病人,由于久病体虚、消耗及营养差,往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容;休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容;破伤风病人呈苦笑面容;某些疾病引起疾痛时,病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦貌。
2、皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。
如休克病人皮肤潮湿、四肢以冷、面色苍白。
巩膜和皮肤黄染时表示黄疸,常是肝胆疾病的症状;心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜,特别是口唇及四肢末梢出现紫绀,失水病人皮肤干燥、弹性降低。
因此,观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹,出血,水肿等情况。
对长期卧床病人还应观察压疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。
3、饮食与营养饮食与疾病治疗中占有重要位置,故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。
4、姿势、步态与体位偏瘫步态、剪刀样步态、共济失调步态、慌张步态、摇摆步态。
5、排泄物的观察(1)尿液的观察①尿量正常人一昼液排出尿量1000~2000ml,每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿;一昼夜排尿量少于400ml称为少尿;少于50~100ml或12小时内完全无尿称无尿或尿闭。
危重病人护理论文
危重病人的护理【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2011)02-0096-01【摘要】随着经济的日益发展,各种危重病人越来越多,危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。
因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
【关键词】危重病人;护理措施随时可能发生生命危险的病人称危重病人。
大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:①病情重、身体虚弱。
②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。
③多有不同程度的意识障碍。
④一般都是卧床病人。
⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。
⑥多有食欲不振或不能进食。
护理措施:(1)基础护理:由于危重病人病情严重而复杂,因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。
做好口腔护理,用生理盐水或0.02%呋喃西林,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
做好会阴护理,用碘伏消毒尿道口,每日两次,防止泌尿系统感染。
(2)皮肤护理:为防止褥疮发生,要定时翻身,每两小时翻身一次,对身体受压部位已经造成压红的要用碘伏消毒,用透明敷贴覆盖,或用水垫、气圈、棉圈,垫起,对已经有破溃的皮肤应用碘伏消毒,专门的褥疮敷贴覆盖,定期换药,观察恢复情况。
床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。
(3)气道管理:长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。
长时间采取一种体位,可引起肺底垂部位淤血,分泌物潴留,应每1~2小时给病人翻身1次,防止肺泡萎缩及肺不张,使痰液在重力作用下流入大的气道排出,翻身期间配合扣拍背部,通过叩击震动背部,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落而排出。
扣拍背时五指并拢,掌指关节屈曲呈120°,指腹及大小鱼际肌着落,腕关节用力,由下而上,由边缘至中央,有节律地扣拍病人背部(现已有肺部扣打机、振动器用于临床及家庭)。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
(二)记录的内容要求
⑶客观真实:护理记录要客观的记录护士观察到的内容,包括听 到的、看到的、嗅到的,不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术,术中顺利,病情平稳,于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利,病情平稳”就不是客观料,因病房护士 未 参与手术过程,未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时,要询问病人的真实意愿和要求,当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因,并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗,要问明病人不愿输液的原因, 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为:
第一,重症监护的患者; 第二,特级护理的患者; 第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
(一)危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录(医院规定用蓝黑),规范 使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通 顺,标点正确。
(二)记录的内容要求
⑹与其他记录一致:在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致,但具体到每一位病人,病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧,护理记录写持续吸氧;同一时间内医师病程写病人呼 吸停止,护理记录写心脏停搏,呼吸5/分等,出现这种情况 是非常不应该的,临床应予杜绝。
(四)危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法:应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称,给液量和实入量,所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液, 而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
危重患者的管理及护理措施
危重病人的病情监测
肾脏功能的监测
意识障碍的患者表现为兴奋不安思维混乱语言表达能力减退等度度观察意识观察意识浅昏迷深昏迷意识大部分丧失无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则血压可有下降仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留观察瞳孔观察瞳孔正常瞳孔
二、患者发生休克的护理应急预案 1、患者发生休克,通知医生 2、选择粗大血管,开通静脉通路,遵医嘱补液或合 理使用抗生 素,氧气吸入。 3、严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环, 注意保暖。 4、正确留取标本及时送检 5、安慰患者和家属,做好心理护理 6、准确、及时记录抢救经过
浅昏迷 意识 大部分丧失,无自主运动
深昏迷 完全丧失 各种刺激均无反应 深浅反射均消失
对一般刺激均无反应 外界刺激 对强烈刺激可出现痛苦表情 深浅反射 各种反射均存在
生命体征
一般无明显改变
呼吸不规则, 血压可有下降, 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
大小便失禁或潴留
大小便
可有大小便失禁或潴留
观察瞳孔
三、患者发生消化道大出血的护理应急预案
1、患者发生消化道大出血时,守护在患者身边,嘱 患者绝对卧床休息,头偏向一侧,立即通知主管医生 准备抢救药品及物品 2、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予止血药物 及维持有效循环血量 3、保持呼吸道畅,及时清理血污,给予氧气吸 入。
危重病人的管理及要求
(2)体贴病人:要注意对病人的心理护理,护士和病人要 建立相互信赖的关系,使病人乐于接受护士传递的可靠信 息,从而服从管理,配合治疗。
1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经 验丰富的护士负责,随时观察患者病情。发 现病情变化及时通知医师并给与相应处理。 2、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取 积极有效地防范措施,防止各种差错事故的 发生。 3、严密观察病情变化,必要时设专人护理, 备齐急救药品、器材,随时准备抢救。 4、对躁动不安的患者使用床档防护,必要时 给与适当约束,避免坠床。
危重病 人分型
年老体 神志不
弱
清
休克
高热谵 妄
Hale Waihona Puke 共同的特征:①病情重、身体虚弱。 ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡 ③多有不同程度的意识障碍。 ④一般都是卧床病人。 ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 ⑥多有食欲不振或不能进食。
危重病人的管理
➢ 环境整洁、安全、安 静、舒适的治疗环境
5、及时、客观、准确的做好每位危重患者 的病情观察、护理记录,签全名。
6、认真、细致作好各项生活护理及基础护理、 专科护理,严防并发症,确保患者安全。 7、严格执行床边交接班制度,对病情变化及各 种用药要详细交待,并做相应记录。 8、保证各种管道通畅并妥善固定,防止管路滑 脱。 8、护士长每日检查危重患者的护理质量,发现 问题及时指导并督导整改,保证护理质量持续改 进。 9、对于抢救过程中需要护理人力或医疗资源调 配,由护士长提出上报护理部主任协调抢救事宜。 10、护理部对危重患者护理质量要进行督导,存 在的问题进行分析、整改并有记录。
危重病人的病情观察及护理
危重病人病情观察 要点
谵妄状态:在意识清晰度降低的同时,常出现大 量的错觉,幻觉,有的内容具有恐怖性,病人常 产生紧张,恐怖情绪反 应出现不协调性精神运动 性兴奋。思维不连贯, 理解困难 有时出现片段 妄想。病人的定向力全部或部分丧失, 病人表现 自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往 夜 间加重,昼轻夜重。
能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致; 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍, 提示发
生了 DIC( 全身弥漫性血管内凝血)。
危重病人病情观察 要点
心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解,
对疾病的认 处理和解决问题的能力,对疾病和住 院的反应、 处理和解决问题的能力,价值观 信 念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力 、 情绪状态、感知情况等是否处于正常。 危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜 疑等心理反应。
能被 唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺 激后很快 入睡。 意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心 , 答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定 向力完 。 全或部分障碍。 昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒,接近不省人事状 态, 强烈刺激可唤醒。但答非所问,且很快入睡。
危重病人病情观察 要点
(3) 呼吸—— 观察要点:呼吸的频率、节律、深浅度、
呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗 阻等 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时, 可出现 点头样呼吸或潮 式呼吸成 人呼吸频率超过40次 或少于8次 都是病 情严重的征象。
危重病人病情观察 要点
五、 病情观察的方法
1)视诊:观察病人全身的状态,如年龄, 性别,营养状 况,意识状态,面部表情, 姿势体位,肢体活动情况,还可 观察皮肤 ,呼吸,循环状况,分泌物,排泄物的性 状,数量, 以及病人的症状和体征等。
危重病人护理
危重病人护理病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。
危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。
因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:①病情重、身体虚弱。
②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。
③多有不同程度的意识障碍。
④一般都是卧床病人。
⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。
⑥多有食欲不振或不能进食。
由于危重病人病情严重而复杂,因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。
做好口腔护理,用生理盐水或多贝尔氏液,即复方硼砂溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。
长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。
长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。
对危重病人应注意保持呼吸道通畅,正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外,但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出,时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边,而且经常用吸引器吸出分泌物。
要注意大小便情况,有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。
大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。
对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全,防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。
目前对危重病人大都采取重症监护。
对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每15~30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。
危重病人护理安全管理
危重病人护理安全管理(总11页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--急诊观察室危重病人护理安全管理【摘要】加强急诊观察室危重病人的护理安全管理,减少护理差错、护理纠纷,提高护理人员的整体素质,从根本上提高护理质量。
对危重病人存在或潜在的不安全因素进行分析,提出解决措施,包括组织管理、护理人员管理、病人管理。
加强危重病人的护理安全管理,对消除护理安全隐患,减少护理纠纷起到重要作用。
【关键词】危重病人;不安全因素;安全管理我院因就诊病人多,住院床位经常处于饱和状态,甚至于在走廊上加床的地步,而各科重症监护室由于床位有限,病人病情好转缓慢,使床位的周转率下降,迫使一些需住院治疗的危重病人滞留在急诊观察室。
因此,急诊观察室危重病人病种多样,涉及面广,护理安全隐患贯穿在护理操作和抢救过程的各环节中,若处理不慎,直接影响医疗护理质量或引起护理差错事故。
为提高危重病人的护理质量,降低护理差错事故的发生,笔者对我科2006年1月2007年12月收治的1 264例危重病人存在或潜在的不安全因素进行分析如下。
1 临床资料本组男845例,女419例;年龄18岁~97岁;经头颅CT、MRI、胸部X线摄片、脑脊液检查及其他检查明确诊断的疾病,脑出血376例,脑梗死294例,重症肌无力1例,化脓性脑膜炎2例,2型呼吸衰竭389例,重症肺炎120例,大面积烧伤3例,重症颅脑外伤15例,多器官功能衰竭2例,尿毒症15例,有机磷农药中毒38例,癫痫持续状态6例,急性呼吸窘迫综合征3例,经过积极抢救治疗,其中837例待住院有床后转送相关科室继续治疗,298例在我科治疗好转或治愈后出院,129例死亡。
2 危重病人存在或潜在的不安全问题压疮大多数危重病人均伴有不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、长期卧床等,故压疮是该类病人最主要的并发症。
坠床因病人烦躁,翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位,以及观察室条件有限等致病人坠床。
重症患者护理常规
1.病情重、身体虚弱; 2.病情变化快、有时在几分钟内即可死亡; 3.多有不同程度的意识障碍; 4.多为卧床病人; 5.一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化; 6.多不能进食或不能经口进食
一、危重症病人的病情观察
2、病情观察的意义
1.为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 2.有助于判断疾病的发展趋向和转归 3.及时了解治疗效果和用药反应 4.有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等
谢谢聆听!
(4)保持肢体良好的功能位:适当应用体位垫,每2小时 按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵 直、静脉血栓及足下垂的发生。
(5) 预防泌尿系统感染:有留置导尿管者,应保持留置 导尿管通畅,防止尿液逆流,尿道口擦洗每日2次,必要 时给与膀胱冲洗。
(四)加强基础护理及生活护理
1. 加强基础护理,做到病人卫生三短六洁,即头发、胡须、 指(趾)甲短;眼面部、手足、会阴、肛门、皮肤、头发洁 。 2.根据病情给予饮食指导,摄入高蛋白、低脂肪、含维生素 高的易消化食物。
2.昏睡 患者处于较深睡眠,一般外界刺激不能被唤醒,不 能对答,较强烈刺激可有短时意识清醒,醒后可简短回答提 问重患者的病情观察
3.昏迷 意识活动完全丧失,对外界各种刺激或自身内部的需 要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。 按刺激反应及反射活动等可分三度:
• 遵循10字原则:在位、无菌、通畅、观察、高度
(三)安全管理
·确保病人安全:对谐妄、躁动或意识障碍者应注意安全, 合理使用保护性用具(给与床档、约束具、防压疮气垫); 牙关禁闭、抽搐的病人, 可用牙垫,防止舌咬伤。
·启动危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流 程。
(三)安全管理
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危重病人特征
• 无论是哪一类型的危重病人都有 一些共同的特征:
–病情重、身体虚弱。 –病情变化快、有时在几分钟内即可 死亡。 –多有不同程度的意识障碍。 –一般都是卧床病人。 –一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。 –多有食欲不振或不能进食
护理措施
• 一般护理
–保持病室环境清洁、整齐、安静、 空气清新,室内温度18~22℃为宜, 相对湿度50%~60%,房间紫外线消毒 及拖地 2/日,床的消毒1/日 –严格执行洗手、无菌技术操作、消 毒、隔离等制度,加强感染监测, 以减少污染和交叉感染的发生 –各种急救药物、器械、监护设备, 应常备不懈,有专人负责管理,护 士应能熟练应用,或了解其操作规 程并与医生密切配合
护理措施
• 临床上常见的特殊护理及注意点
–体温的监护
• 电子冰帽的温度应及时观察
–呼吸的监护
• 严密观察呼吸的频率、节律、幅度和 呼吸状态。使用呼吸机的过程中需观 察呼吸机的工作状况
护理措施
• 临床上常见的特殊护理及注意点
– 有动/静脉置管需抗凝冲洗:
• • 动脉q1h 静脉 q4h
– 留置针敷贴 每日更换一次,持续 输液者建议使用3天既需要更换部 位 – 危重病人见尿补钾的观察 – 持续24h输液者应每日用肝素脉冲 式冲管1/日
管理措施
• 基础设施管理 • 加强护理安全教育, 提高护士的风险 意识 • 加强护理文件书写质量 • 认真履行告知义务 • 加强基础护理质量, 尤其是危重患者 的护理质量。 • 认真做好新患者的入院介绍和安全知 识宣教
护理措施
• 加强临床护理
− 胃管冲洗用温水q4h一次。胃管注 入药后需关闭两小时。 − 清醒的患者做好心理护理,根据 不同的病情采取相应的沟通方式 ,使之情绪稳定,逐渐克服恐惧 和不安,减轻心理压力,积极配 合治疗。
护理措施
• 加强临床护理
− 深静脉置管换药每天1-2次;心 电监护的患者每日更换电极片; 各种导管按照要求做好管道的护 理,必要时使用延长管。 − 最后,及时填写护理记录单,记 录出入量、生命体征、病情变化 、急救措施、临时治疗与护理措 施,按时进行出入量小结和总结
– 有气管插管或气管切开的患者吸 痰每小时一次。并在吸痰前给予 100%氧气及气道湿化。(除有医 嘱不吸或少吸痰)同时气管切开 处的纱布及气管插管的胶布每日 更换一次。 – 不允许取平卧位,除非有医嘱。 要求q2h翻身一次。长期卧床的 病人容易发生坠积性肺炎,因此 要协助病人经常更换体位,促使 呼吸道分泌物咳出,以防止发生 肺炎。
护理措施
• 加强临床护理
− 要注意大小便情况
• 有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听 流水声 以协助排尿,必要时给予留置 尿管、监测每小时尿量。并需每日更 换引流袋 • 大便秘结的病人可遵医嘱给予灌肠,必 要时可带上手套用手挖出干结的粪便 • 昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全 ,防止摔伤,一般都用床档保护,并需 注意患者肢体位置特别是昏迷病人, 以防受到挤压。必要时设专人护理
护理措施 • 加强临床护理
–根据医嘱监测危重病人的生命体征 –如无医嘱
• 病重的测生命体征q1h • 病危的测生命体征q0.5h • 体温一般q4h,发热的病人按照发热的 护理常规监测病人的体温,也可根据 病情的变化随时监测。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理措施
• 加强临床护理
–注意眼睛的保护,如因颅内高压, 眼睑不能闭合的病人容易发生角 膜溃疡及结膜炎,可涂红霉素眼 膏并用凡士林纱布覆盖。 –做好口腔护理,如危重患者、发 热患者、有鼻饲管的患者需口腔 护理,用生理盐水或复方硼砂溶 液,擦洗口腔以防止感染,每日 至少擦洗二次或在每次进食后擦 洗。口唇用石蜡油涂抹并用生理 盐水纱布覆盖,以防干裂
危重病人的护理
四病区 朱晓娟 二O一一年三月
概
念
病情严重随时可能发生生命危险 的病人称危重病人。 危重病人的病情严重随时可能变 化,如果抢救及时,护理得当,病人可 能转危为安,反之即可发生生命危险。 因此对危重病人的护理是一项非常重 要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗
危重病人分类
• • • • 年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型 休 克 型
护理措施
• 加强临床护理
– 为防止褥疮发生,要常翻身,对身 体受压部位要用95%酒精按摩,或 用气圈、棉圈垫起,床单保持平整 、干燥,无皱摺、无渣滓。随脏随 换。病情特殊及管道较多者更换床 单时需请医生在旁协助。还应保持 头面部和全身皮肤清洁,用温水擦 洗身体qd,温水泡脚每日一次。
护理措施
• 加强临床护理
护理措施
• 临床上常见的特殊护理及注意点
– 各种导管标识,粘贴到位且放置在醒目 位置,特别是同时进行3-4路输液,又进 行膀胱冲洗时,一定要用醒目的标签注 明,以免出错。 – 气管内滴药不能接针头,可用头皮针, 剪去针头即可。 – 当凝血功能不好,口腔粘膜破损严重但 又需吸痰的病人,也可用头皮针剪去针 头那端,连接注射器(注射器大小由痰 液量多少而定)轻轻伸入口腔,将痰液 吸出从而避免吸引器压力过大而造成口 腔黏膜的再次损伤。