手术室不良事件的防范措施课件
合集下载
手术室预防不良事件安全措施
4、清点记录单应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
6、掌握各种复杂手术的配合。
护师
1、掌握专科的手术配合，仪器的使用，并解决处理专科工作中疑难问题。
2、具有开展新业务、新技术的能力。
3、承担进修生、实习护生的带教及讲课任务，承担新护士的临床带教、讲课任务。
4、掌握专科理论及操作。
5、全面掌握பைடு நூலகம்术室各项工作。
6、每年完成论文一篇。
7、掌握直肠癌根治术、全膀胱切除术回肠代膀胱术、动脉瘤夹闭、关节置换术、椎板护士
手术室预防不良事件安全措施
一、预防压疮的措施：1、巡回护士在术前访视时评估手术患者的皮肤情况，根据评估结果，采取措施。2、手术床单平整无皱褶，病人骨隆突处用衬垫衬托，防止受压，破损。3、巡回护士术中注意帮助病人变换面部等受压位置，防止长时间受压。
二、预防物品遗留体腔的措施：1、进入体腔的纱布、纱垫类物品有显影线，以防遗留术野。2、严格落实手术器械敷料清点制度。
2、可取原液5000mg／L，用于术前切口皮肤的消毒和针刺部位皮肤消毒，涂擦作用2分钟。
3、用于粘膜消毒必须经过稀释10—20倍，浓度为250—500mg／L，冲洗或擦洗2—5分钟。
4、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。
三、含氯消毒剂使用常规：
1、每瓶含有效氯250mg，现用现配。
2、用于物体表面擦拭消毒。
1、完成关节置换、胰十二指肠根治等重大手术的配合，掌握结肠切除、脾切除、乳腺癌根治、膀胱切除、前列腺切除、输尿管肾盂取石术、颅内血肿清除术、全肺切除术、食管手术、带琐碎内定固定术、脑膜瘤切除术等。
2、承担实习学生的带教任务。
3、参加院、自学考试的在职学习。
4、熟练掌握手术室专科业务技术，每年完成论文一篇。
6、掌握各种复杂手术的配合。
护师
1、掌握专科的手术配合，仪器的使用，并解决处理专科工作中疑难问题。
2、具有开展新业务、新技术的能力。
3、承担进修生、实习护生的带教及讲课任务，承担新护士的临床带教、讲课任务。
4、掌握专科理论及操作。
5、全面掌握பைடு நூலகம்术室各项工作。
6、每年完成论文一篇。
7、掌握直肠癌根治术、全膀胱切除术回肠代膀胱术、动脉瘤夹闭、关节置换术、椎板护士
手术室预防不良事件安全措施
一、预防压疮的措施：1、巡回护士在术前访视时评估手术患者的皮肤情况，根据评估结果，采取措施。2、手术床单平整无皱褶，病人骨隆突处用衬垫衬托，防止受压，破损。3、巡回护士术中注意帮助病人变换面部等受压位置，防止长时间受压。
二、预防物品遗留体腔的措施：1、进入体腔的纱布、纱垫类物品有显影线，以防遗留术野。2、严格落实手术器械敷料清点制度。
2、可取原液5000mg／L，用于术前切口皮肤的消毒和针刺部位皮肤消毒，涂擦作用2分钟。
3、用于粘膜消毒必须经过稀释10—20倍，浓度为250—500mg／L，冲洗或擦洗2—5分钟。
4、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。
三、含氯消毒剂使用常规：
1、每瓶含有效氯250mg，现用现配。
2、用于物体表面擦拭消毒。
1、完成关节置换、胰十二指肠根治等重大手术的配合，掌握结肠切除、脾切除、乳腺癌根治、膀胱切除、前列腺切除、输尿管肾盂取石术、颅内血肿清除术、全肺切除术、食管手术、带琐碎内定固定术、脑膜瘤切除术等。
2、承担实习学生的带教任务。
3、参加院、自学考试的在职学习。
4、熟练掌握手术室专科业务技术，每年完成论文一篇。
手术室不良事件的防范措施
31
手术室不良事件的防范措施
◆
传统的护理管理多注重已发生或发现的问题, 对潜在的护理问题缺乏预见性,而护理差错事 故和纠纷往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、 易发时间和易发人员身上,手术室护理安全是 护理管理的重中之重,针对安全隐患健全手术 室规章制度,明确各级护理人员职责,加强安全 质量教育,增强护士法律观念是保证手术室护 理安全的前提。
◆ 电刀灼伤患者
◆ 各种仪器使用前先行试机,保证术中正常使用。使用电 刀前将负极板 粘贴在患者大腿及臀部等肌肉丰厚处,避免负极板受压,并靠近切口部 位,加强巡视观察粘贴是否牢靠。选用高质量的电刀极板,以一次性极 板一次性使用最安全。术中应将电刀笔臵于器械护士视野中,不用时放 在专用布袋中,以免术者误按开关将患者灼伤;患者肢体禁止与头架、 手术床边缘等金属接触,以免造成电灼伤。 ◆ 定人定期检查和维护仪器功能，增强使用寿命和使用安全。体位变动 时更要反复检查，防止电极板脱落。仪器使用完及时断电，以免发生 意外。
23
◆ ◆
◆
手术室不良事件的防范措施
◆ 制定压疮预防措施：
手术室根据患者的实际情况,制定切实 可行的有效的预防压疮的措施,如手术 床安臵高质量的床垫、骶尾部加垫泡沫 垫、枕部垫头圈、双踝关节垫小棉垫等, 让患者处于安全舒适的手术体位,避免 或减少压疮的发生。
24
手术室不良事件的防范措施
◆ 8、本遗失
29
手术室不良事件的防范措施
◆ 术中植入物安全
◆ 所有植入物必须是经国家批准的人工 假体，必须经医院设备科或药械科购 入，供应商须提供以下证件：法人营 业执照、医疗器械生产企业生产许可 证或经营许可证、产品注册证、税务 登记证，无菌器材除有以上证件外， 每一灭菌批次须有《无菌检测合格报 告》，经销商不得直接向病患推销。 ◆ 不可有“病人自备”或“医生带入”。
手术室护理安全隐患及措施ppt课件
疗水平。
实施手术室护理安全措施的重要性
保障患者安全
通过实施有效的手术室护理安全措施，可以确保患者在手术过程 中的安全，降低医疗事故风险。
提高护理质量
安全措施的执行有助于提高手术室护理质量，提升医院整体医疗 水平，增强患者信任度。
有利于医疗纠纷预防
有效的安全措施可以减少医疗纠纷的发生，维护医院声誉，和谐 医患关系。
日期:
手术室护理安全隐患及措施ppt课 件
汇报人：
目 录
• 引言 • 手术室护理安全隐患分析 • 手术室护理安全措施 • 总结与展望
01
引言
手术室护理安全的重要性
患者安全保障
手术室是医院内高风险区域之一 ，确保护理安全是保障患者生命 健康的重要环节。
医疗质量提升
优质的手术室护理能提高手术成 功率，减少并发症，提升整体医 疗质量。
课件目的和学习目标
课件目的：提高护理人员对手术室护理 安全隐患的认识，掌握相关防范措施， 确保手术室护理安全。
学习防范和应对手术室护理安全隐患的 策略和措施。
掌握常见手术室护理安全隐患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ识别方 法。
学习目标
了解手术室护理安全的重要性及隐患分 类。
02
手术室护理安全隐患分析
人员因素导致的安全隐患
。
设备与环境改善
设备更新与维护
定期更新手术室设备，确保设备性能稳定可靠； 加强设备日常维护和保养，减少故障风险。
手术室环境监控
加强对手术室环境的监控，确保温度、湿度、洁 净度等关键指标符合手术要求，降低感染风险。
应急处理能力提升
完善手术室应急预案，提高护理人员应对突发事 件的能力，确保手术过程中患者安全。
手术室不良事件 PPT课件
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
手术室不良事件
手术室是医院感染控制的重要部门，医护人员需严格遵守 消毒隔离制度，有效预防和控制手术室感染。
倡导团队合作和沟通
手术室工作需要多学科、多部门的密切合作，倡导团队合 作和沟通，确保手术过程的顺利进行。
提升患者安全文化意识途径
加强医护人员培训
通过定期的培训和教育，提高医护人员对患者安全文化的认识和重视程度，增强其执行相 关制度的自觉性和主动性。
挑战
面对复杂的医疗环境和不断变化的医疗需求，如何持续提高 医护人员对患者安全文化的认识和执行力、完善患者安全管 理制度、加强患者参与安全管理等方面仍存在诸多挑战。
THANKS
采取会议、培训、通报 等多种形式进行反馈， 确保相关人员了解并掌 握不良事件的相关信息 。
反馈效果评估
对反馈效果进行定期评 估，了解相关人员对不 良事件的认知程度和改 进措施的执行情况。
持续改进方向和目标
改进方向
针对不良事件发生的原因，从制度、流程、人员等方面进行分析，提出改进措施并持续 跟进。
目标设定
完善患者安全管理制度
建立完善的患者安全管理制度，明确各部门、各岗位的职责和要求，形成科学、规范的管 理体系。
鼓励患者参与安全管理
鼓励患者及其家属积极参与医疗安全管理，提供医疗安全建议和意见，促进医患共同维护 患者安全。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和医疗模式的转变，患者安全文化 将更加注重预防、系统改进和持续质量提升，实现医疗服务 的全面安全管理。
02 手术室常见不良事件
手术部位错误
1 2
手术部位标识错误或未标识
手术前未对手术部位进行正确标识，或标识被意 外移除。
患者身份识别错误
患者身份核实不严格，导致手术部位与患者不匹 配。
倡导团队合作和沟通
手术室工作需要多学科、多部门的密切合作，倡导团队合 作和沟通，确保手术过程的顺利进行。
提升患者安全文化意识途径
加强医护人员培训
通过定期的培训和教育，提高医护人员对患者安全文化的认识和重视程度，增强其执行相 关制度的自觉性和主动性。
挑战
面对复杂的医疗环境和不断变化的医疗需求，如何持续提高 医护人员对患者安全文化的认识和执行力、完善患者安全管 理制度、加强患者参与安全管理等方面仍存在诸多挑战。
THANKS
采取会议、培训、通报 等多种形式进行反馈， 确保相关人员了解并掌 握不良事件的相关信息 。
反馈效果评估
对反馈效果进行定期评 估，了解相关人员对不 良事件的认知程度和改 进措施的执行情况。
持续改进方向和目标
改进方向
针对不良事件发生的原因，从制度、流程、人员等方面进行分析，提出改进措施并持续 跟进。
目标设定
完善患者安全管理制度
建立完善的患者安全管理制度，明确各部门、各岗位的职责和要求，形成科学、规范的管 理体系。
鼓励患者参与安全管理
鼓励患者及其家属积极参与医疗安全管理，提供医疗安全建议和意见，促进医患共同维护 患者安全。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和医疗模式的转变，患者安全文化 将更加注重预防、系统改进和持续质量提升，实现医疗服务 的全面安全管理。
02 手术室常见不良事件
手术部位错误
1 2
手术部位标识错误或未标识
手术前未对手术部位进行正确标识，或标识被意 外移除。
患者身份识别错误
患者身份核实不严格，导致手术部位与患者不匹 配。
手术室不良事件的防范措施课件
◆ 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
4
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
4
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
手术室不良事件的防范措施ppt课件
11
• 第三章
手术安全管理
•
• 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工 作的顺利进行。
• 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
• 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式 和用物的正确。
• 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 • 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行
，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 • 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导
• 第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障
医务人员的职业安全。
12
• 第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
• 第五章 质量管理 • • 第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制
• 第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
•
• 第四章 医院感染预防与控制
•
• 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按
照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
• 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清 洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管理课件课件
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 2.提高护士的风险意识，特别是对新来的护士，加 强工作责任心，严格执行各项规章制度和操作规程： 培养严谨慎独的工作作风，提高护士的综合素质， 增强护士防范风险的能力。管理者应合理配置手术 护士，根据每日手术量及时调配人员，实行弹性排 班，避免忙闲不均、人力浪费现象。手术室护士应 加强自身修养，保证充足的休息睡眠，重视心理素 质的锻炼，保持旺盛的精力，精神集中，心情愉快， 使自己处于最佳心理状态，发挥最佳水平，配合手 术顺利完成。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 手术室护理不安全因素分析与管理的目的是 分析手术室护理不安全因素的诸多组成元素 及管理对策，其方法是将不安全因素分类列 出、对症解决。针对手术不安全因素，制订 相应的预防措施。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
பைடு நூலகம்
• 1. 手术切口感染 ：手术室制订各项消毒隔离制度，医护人员严 格执行无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面清洁消毒， 使病人在一个无菌的环境下进行手术治疗针对这些我们采取一系 列防范对策。
手术室护理安全隐患的防范措施 及不安全因素的分析与管理 赵伯元
金昌现代 妇科医院
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样 安全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足 道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。目 前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量是患 者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术室 护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用 现代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、 标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、 放心、满意的全程优质服务。影响手术室护理安 全的主要因素具体有：
• 2.提高护士的风险意识，特别是对新来的护士，加 强工作责任心，严格执行各项规章制度和操作规程： 培养严谨慎独的工作作风，提高护士的综合素质， 增强护士防范风险的能力。管理者应合理配置手术 护士，根据每日手术量及时调配人员，实行弹性排 班，避免忙闲不均、人力浪费现象。手术室护士应 加强自身修养，保证充足的休息睡眠，重视心理素 质的锻炼，保持旺盛的精力，精神集中，心情愉快， 使自己处于最佳心理状态，发挥最佳水平，配合手 术顺利完成。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 手术室护理不安全因素分析与管理的目的是 分析手术室护理不安全因素的诸多组成元素 及管理对策，其方法是将不安全因素分类列 出、对症解决。针对手术不安全因素，制订 相应的预防措施。
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
பைடு நூலகம்
• 1. 手术切口感染 ：手术室制订各项消毒隔离制度，医护人员严 格执行无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面清洁消毒， 使病人在一个无菌的环境下进行手术治疗针对这些我们采取一系 列防范对策。
手术室护理安全隐患的防范措施 及不安全因素的分析与管理 赵伯元
金昌现代 妇科医院
手术室护理安全隐患的防范措施及不安全因素的分析与管 理课件
• 众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样 安全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足 道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。目 前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量是患 者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术室 护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用 现代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、 标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、 放心、满意的全程优质服务。影响手术室护理安 全的主要因素具体有：
手术室不良事件的防范措施ppt课件
14
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
2
3
4
5
6
7
8
手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
9
10
• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
2
3
4
5
6
7
8
手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
9
10
• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
手术室不良事件的防范措施
手术室不良事件的防范措施
一、定期检查和审计
1、定期确认手术室的管理机构、条件、设备设施和指引文件都合法
合规，并进行检查审计。
检查内容包括：设备的消毒、清洁、保养保管等；指引文件的更新与实施情况；医护人员是否具备资质；质量控制及病例审
核情况等。
2、强化对护士长的监督，使其所管理的手术室能够安全、有效地开
展手术活动。
护士长应具备清洁、消毒、安全护理知识，以确保每次手术
的安全。
二、加强安全教育
1、对医务人员进行定期培训和考核，提高手术室安全状态。
每年培
训护士、医生、技师、护士长及其他相关的医务人员，以确保指定的安全
规定、技术规范及手术室的运作能达到最优状态。
2、加强安全认知和经验传承。
护士长应倡导团队合作，携手完成手
术安全，并将自身掌握的安全知识向其他护士及操作人员传承。
同时，安
全意识应建立在护士以及他们的护理团队中，以确保医疗设施的安全和有
效运转。
三、提高手术护理质量
1、护士应掌握手术知识及操作过程，加强对手术的护理，包括消毒、清洁、保管等，防止手术操作过程中出现不良事件。
2、建立和完善手术护理质量指标。
不仅仅要关注患者的护理。
手术室不良事件的防范措施PPT医学课件
医务人员洗手法（六部洗手法） 外科手消毒法
10
11
手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
8
手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
16
17
18
19
20
手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
5
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
10
11
手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
8
手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
16
17
18
19
20
手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
5
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
(医学课件)手术室护理风险防范措施PPT幻灯片
手术室护理安全风险 &
防范措施
1
众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样安 全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的 手术，在其过程中都存在着潜在的风险。
目前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量 是患者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术 室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用现 代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、标准 化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、 满意的全程优质服务。
38
手术室制订消毒隔离制度，严格执行手卫生，规 范无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面 清洁消毒，使病人在一个无菌的环境下进行手术 治疗。针对这些我们采取一系列防范对策。
39
NO.1
建立空气消毒登记制 度，定期进行空气培 养。对灭菌后的物品 及消毒过后的病员皮 肤和医护人员的手进 行抽样检查，必要时 不定期于术前30 min 随意抽检护士准备好 而未动用的无菌器械 台上的器械进行细菌 培养，这对护士起到 了督促作用。
防止 接送 病人
时 坠床
15
术前清点器械 特殊器械特殊处理 精密器械专人负责
防止器械 准备不全 延误手术
16
严格执行“三查七 对”
保留安瓿备查
复述口头医嘱
防止 用错药
17
严格执行输血查对制度 班班核查输血登记
防止 输错血
18
消毒方法正确 认真检查器械和敷料 注意术中术后观察
防止 手术意外
和 并发症
19
急救物品做到“五 定” 严格执行交接班制度
手术标本及时送检
防止准备 不周、管 理不善、 交接班不 清造成医 疗缺陷
防范措施
1
众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、 风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种各样安 全与不安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的 手术，在其过程中都存在着潜在的风险。
目前在医疗市场竞争激烈的情况下，安全质量 是患者选择就医最直接、最重要的标准之一，手术 室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控， 引用现代科学手段，坚持科学管理，有效的运用现 代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、标准 化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、 满意的全程优质服务。
38
手术室制订消毒隔离制度，严格执行手卫生，规 范无菌操作技术，手术完全消毒达标，物体表面 清洁消毒，使病人在一个无菌的环境下进行手术 治疗。针对这些我们采取一系列防范对策。
39
NO.1
建立空气消毒登记制 度，定期进行空气培 养。对灭菌后的物品 及消毒过后的病员皮 肤和医护人员的手进 行抽样检查，必要时 不定期于术前30 min 随意抽检护士准备好 而未动用的无菌器械 台上的器械进行细菌 培养，这对护士起到 了督促作用。
防止 接送 病人
时 坠床
15
术前清点器械 特殊器械特殊处理 精密器械专人负责
防止器械 准备不全 延误手术
16
严格执行“三查七 对”
保留安瓿备查
复述口头医嘱
防止 用错药
17
严格执行输血查对制度 班班核查输血登记
防止 输错血
18
消毒方法正确 认真检查器械和敷料 注意术中术后观察
防止 手术意外
和 并发症
19
急救物品做到“五 定” 严格执行交接班制度
手术标本及时送检
防止准备 不周、管 理不善、 交接班不 清造成医 疗缺陷
手术室不良事件的防范措施
27
手术室不良事件的防范措施
措施：
1、术前预保暖 2、做好体温的监测 3、调节合适的室温 4、覆盖体表防止暴露皮肤 5、输液和冲洗液加温 6、正确使用保温仪器设备 7、麻醉复苏期的保温护理
28
手术室不良事件的防范措施
◆ 10、术中植入物安全 ◆ 植入物留在体内： ◆ ◆ ◆ ◆ 微生物带入, 手术后1年也会发生 血供差, 微生物容易繁殖 血供差, 抗菌素不容易杀灭微生物 植入物本身很重要, 一旦发生感染 只能去除, 这可能引起病人生命危险
32
手术室不良事件的防范措施
◆ 摒弃“惩罚性”文化,当发生了错误,有目的、跨 学科地努力寻找,发现系统中的弱点、缺点。必 须明白问题发生的根本原因,纠错不仅纠正直接 的问题,而是纠正整个系统。在工作中必须严格 执行各项规章制度,如查对制度、交接班制度、 手术器械物品清点制度等等,把患者的安全放在 第一位,才能杜绝差错事故和医疗纠纷的发生。
3
手术室不良事件包括：
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
4
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 应当遵循的医院感染控制的基本要求。
12
手术室不良事件的防范措施
◆ 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
13
手术室不良事件的防范措施
◆ 严格执行查对清点制度：
◆ 手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑， 做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器 械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气， 清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体 腔或切口，确保无误，方可关腹。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、用药输血输液错误
执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
学习交流PPT
8
手术室不良事件的防范措施
• 3、体位不当引起的并发症
手术室不良事件的防范措施
2016.08.10
学习交流PPT
1
手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指:
不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
学习交流PPT
2
手术室不良事件的防范措施
• 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
术部位进行四方核对并有记录。
核对时间：
1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前
3、送入手术间前 4、手术开始前
核查根据：
病人手腕识别带、影响资料、部位学标习交示流、PPT病人自述
5
手术室不良事件的防范措施
• 1、接错病人、术式错误
• 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
学习交流PPT
6
手术室不良事件的防范措施
• 2、用药输血输液错误
避免用药输血输液错误：
严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手 术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录， 有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执行 口头医嘱时迅速、清晰、有效。
学习交流PPT
7
手术室不良事件的防范措施
• 安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部
及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人
扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别
是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病
房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉
症的发生。
学习交流PPT
9
手术室不良事件的防范措施
• 4、消毒不当引起感染
• 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
• 手部卫生：
• 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配 置有效、 便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需保障与有效的监管措 施。
按卫生行业标准（WS/T313-2009）医务人员手卫生规范：
学习交流PPT
14
手术室不良事件的防范措施
• 6、仪器设备使用不当
• 电刀灼伤患者
(1) 患者因素:个别患者体胖,身体与电刀接触不良,电刀 失灵。
(2) 工作人员因素:随着医学的发展,新技术、新术式的 广泛应用,护理人员的技术水平跟不上医 学的发展,电刀使用不熟练,工作不认真, 造成灼伤患者的发生。
学习交流PPT
3
手术室不良事件包括：
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
学习交流PPT
4
手术室不良事件的防范措施
• 1、接错病人、术式错误
• 应当遵循的医院感染控制的基学本习交要流P求PT 。
12
手术室不良事件的防范措施
• 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
学习交流PPT
13
手术室不良事件的防范措施
• 严格执行查对清点制度：
• 手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑， 做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器 械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气， 清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体 腔或切口，确保无误，方可关腹。
医务人员洗手法（六部洗手法）
外科手消毒法
学习交流PPT
10
学习交流PPT
11
手术室不良事件的防范措施
• 操作：
• 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。
• 器材：
• 使用合格的无菌医疗器械。 • 环境：
• 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 • 手术后的废弃物：
• 定人定期检查和维护仪器功能，增强使用寿命和使用安全。体位变动 时更要反复检查，防止电极板脱落。仪器使用完及时断电，以免发生 意外。
学习交流PPT
16
学习交流PPT
17
学习交流PPT
18
学习交流PPT
19
学习交流PPT
20
手术室不良事件的防范措施
• 7.病人意外伤 • 工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
学习交流PPT
15Βιβλιοθήκη 手术室不良事件的防范措施• 电刀灼伤患者
• 各种仪器使用前先行试机,保证术中正常使用。使用电 刀前将负极板粘 贴在患者大腿及臀部等肌肉丰厚处,避免负极板受压,并靠近切口部位, 加强巡视观察粘贴是否牢靠。选用高质量的电刀极板,以一次性极板一 次性使用最安全。术中应将电刀笔置于器械护士视野中,不用时放在专 用布袋中,以免术者误按开关将患者灼伤;患者肢体禁止与头架、手术床 边缘等金属接触,以免造成电灼伤。
• 工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
• 确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术
体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影
响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮
肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体
捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不
要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术
后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发
• 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
• 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病
人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人
对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手
术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手
执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
学习交流PPT
8
手术室不良事件的防范措施
• 3、体位不当引起的并发症
手术室不良事件的防范措施
2016.08.10
学习交流PPT
1
手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指:
不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
学习交流PPT
2
手术室不良事件的防范措施
• 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
术部位进行四方核对并有记录。
核对时间：
1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前
3、送入手术间前 4、手术开始前
核查根据：
病人手腕识别带、影响资料、部位学标习交示流、PPT病人自述
5
手术室不良事件的防范措施
• 1、接错病人、术式错误
• 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
学习交流PPT
6
手术室不良事件的防范措施
• 2、用药输血输液错误
避免用药输血输液错误：
严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手 术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录， 有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执行 口头医嘱时迅速、清晰、有效。
学习交流PPT
7
手术室不良事件的防范措施
• 安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部
及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人
扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别
是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病
房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉
症的发生。
学习交流PPT
9
手术室不良事件的防范措施
• 4、消毒不当引起感染
• 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
• 手部卫生：
• 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配 置有效、 便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需保障与有效的监管措 施。
按卫生行业标准（WS/T313-2009）医务人员手卫生规范：
学习交流PPT
14
手术室不良事件的防范措施
• 6、仪器设备使用不当
• 电刀灼伤患者
(1) 患者因素:个别患者体胖,身体与电刀接触不良,电刀 失灵。
(2) 工作人员因素:随着医学的发展,新技术、新术式的 广泛应用,护理人员的技术水平跟不上医 学的发展,电刀使用不熟练,工作不认真, 造成灼伤患者的发生。
学习交流PPT
3
手术室不良事件包括：
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
学习交流PPT
4
手术室不良事件的防范措施
• 1、接错病人、术式错误
• 应当遵循的医院感染控制的基学本习交要流P求PT 。
12
手术室不良事件的防范措施
• 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
学习交流PPT
13
手术室不良事件的防范措施
• 严格执行查对清点制度：
• 手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑， 做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器 械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气， 清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体 腔或切口，确保无误，方可关腹。
医务人员洗手法（六部洗手法）
外科手消毒法
学习交流PPT
10
学习交流PPT
11
手术室不良事件的防范措施
• 操作：
• 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。
• 器材：
• 使用合格的无菌医疗器械。 • 环境：
• 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 • 手术后的废弃物：
• 定人定期检查和维护仪器功能，增强使用寿命和使用安全。体位变动 时更要反复检查，防止电极板脱落。仪器使用完及时断电，以免发生 意外。
学习交流PPT
16
学习交流PPT
17
学习交流PPT
18
学习交流PPT
19
学习交流PPT
20
手术室不良事件的防范措施
• 7.病人意外伤 • 工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
学习交流PPT
15Βιβλιοθήκη 手术室不良事件的防范措施• 电刀灼伤患者
• 各种仪器使用前先行试机,保证术中正常使用。使用电 刀前将负极板粘 贴在患者大腿及臀部等肌肉丰厚处,避免负极板受压,并靠近切口部位, 加强巡视观察粘贴是否牢靠。选用高质量的电刀极板,以一次性极板一 次性使用最安全。术中应将电刀笔置于器械护士视野中,不用时放在专 用布袋中,以免术者误按开关将患者灼伤;患者肢体禁止与头架、手术床 边缘等金属接触,以免造成电灼伤。
• 工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
• 确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术
体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影
响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮
肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体
捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不
要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术
后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发
• 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
• 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病
人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人
对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手
术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手