脑出血并脑梗塞

患者姓名：卿子贵性别：男性年龄：74岁职业：居民婚姻：丧偶。主因"双下肢乏力2+天"，以"脑血管意外"于2014年06月05日由我科收入院。

病例特点:

1 患者系老年男性，74岁；1-年前患"脑出血并脑梗塞"入我科住院治疗，经治疗后患者好转出院，未遗留肢体功能障碍，但此后音量一直较小；另上次住院中发现血压升高，最高血压160/？mmHg，服用降压药治疗，院外未正规服药，具体不详；

2 以双下肢乏力为主要表现，进餐后起病，突然发作，尚可独立行走，半天后病情加重，独立行走困难，目前可两人搀扶行走，无头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、意识障碍、抽搐、大小便失禁等；

3 入院体检:T36℃P82次/分R23次/分BP140/80mmHg 发育正常，营养中等，搀扶入病房，平枕卧位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，无变浅或加深，口唇无歪斜，伸舌居中。颈软。心肺腹（-)。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力均正常，左侧巴氏症可疑。

4 辅助检查：急诊头颅CT提示右侧丘脑出血、血肿形成，双侧基底节多发腔隙性梗塞灶（部分陈旧性），脑萎缩。

初步诊断:1、右侧丘脑出血血肿形成；2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。

诊断依据:1、患者老年男性，既往有脑出血、脑梗塞病史，以进餐后突发双下肢乏力为主要表现，查体：搀扶入病房，双下肢肌力4级，左侧巴氏症可疑。头颅CT提示脑出血、脑梗塞。故考虑。

鉴别诊断:外伤性脑出血。患者以突发双下肢乏力为主要表现，头颅CT提示脑出血，但患者无外伤史，不支持。

诊疗计划:内科护理常规，一级护理，病重，予以吸氧，脱水降颅内压、营养脑细胞、促进胃肠蠕动、预防消化道出血等对症治疗，嘱患者卧床休息，完善床旁心电图、血分析、生化等相关辅查，监测患者病情及血压变化，告知患者家属病情，签署医患沟通。

主诉：双下肢乏力2+天

现病史：患者2+天前进餐后突发双下肢乏力，但尚可独立行走，无头痛、头昏、恶心、呕吐、意识障碍、摔倒、大小便失禁等，家属疑醉酒，嘱患者卧床休息。半天后患者病情加重，独立行走困难，可搀扶行走，余无特殊。患者家属考虑"脑梗塞"再次发作，院外未诊治，于今日再次入我科就诊，我科以"脑血管意外"收入住院，患者自病后，精神、饮食尚可，大便4天未解，小便正常，体重无明显变化。病程中无头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、意识障碍、抽搐、大小便失禁等。

既往史：1-年前患"脑出血并脑梗塞"入我科住院治疗，经治疗后患者好转出院，未遗留肢体功能障碍，但此后音量一直较小；另上次住院中发现血压升高，最高血压160/？mmHg，服

用降压药治疗，院外未正规服药，具体不详；否认糖尿病、冠心病史，否认结核、伤寒、肝炎等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无疫区旅居史。吸烟50年，1包/天，否认饮酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，配偶体健。育有2子2女，子女均体健。

家族史：否认有家族遗传病史。

以上病史已经病史陈述者确认，签字：

体格检查

T36℃P82次/分R23次/分BP140/80mmHg

发育正常，营养中等，一般病容，神志清楚，精神尚可，搀扶入病房，平枕卧位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大，咽部无充血，无脓性分泌物。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区均未闻及明显杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力均正常，左侧巴氏症可疑。腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2014-06-05急诊头颅CT 右侧丘脑出血、血肿形成，双侧基底节多发腔隙性梗塞灶（部分陈旧性），脑萎缩。

初步诊断：1、右侧丘脑出血血肿形成；

2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。