癌痛治疗知情同意书
抗癌药物治疗知情同意书
宜丰县中医院抗癌药物治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：诊断依据：患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。
由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。
常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。
常见毒副反应如下：1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。
严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。
2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。
3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。
4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。
5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。
6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。
7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。
8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。
9、其他：包括某些远期毒性等等。
对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。
依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。
在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。
本文书具有法律效力。
病人或家属（或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属（或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________年月日。
癌症治疗长期处方知情同意书【模板】
癌症治疗长期处方知情同意书【模板】我们明确提供此【癌症治疗长期处方知情同意书】，以确保您在接受癌症治疗期间的知情同意。
在签署此同意书之前，请确保您已经详细阅读了文档中的所有内容，并且已经充分了解您将要进行的治疗及其潜在风险和利益。
治疗方案在接受癌症治疗期间，您将被指定为我们的患者之一，并将按照以下治疗计划进行治疗：1. 治疗药物：根据您的具体病情，我们将为您开具特定的治疗药物处方。
治疗药物：根据您的具体病情，我们将为您开具特定的治疗药物处方。
2. 用药频率：您将被告知每天或每周需要服用药物的频率。
用药频率：您将被告知每天或每周需要服用药物的频率。
3. 药物剂量：请按照我们提供的剂量指示，合理使用所开具的药物。
药物剂量：请按照我们提供的剂量指示，合理使用所开具的药物。
4. 治疗期限：我们将详细说明预计治疗的持续时间。
治疗期限：我们将详细说明预计治疗的持续时间。
潜在风险和利益接受癌症治疗存在一定的风险和利益，请您了解以下内容：1. 可能的风险：治疗药物可能引发一些副作用，如恶心、呕吐、疲劳等。
另外，个体差异可能导致不同的反应，某些不良反应的发生率可能会有所不同。
可能的风险：治疗药物可能引发一些副作用，如恶心、呕吐、疲劳等。
另外，个体差异可能导致不同的反应，某些不良反应的发生率可能会有所不同。
2. 可能的利益：通过接受治疗，您有机会减轻或控制癌症相关的症状。
治疗还可能延长您的生存期。
可能的利益：通过接受治疗，您有机会减轻或控制癌症相关的症状。
治疗还可能延长您的生存期。
请注意，我们无法保证治疗的成功，也无法保证您将获得某种特定结果。
目标和同意在您签署此【癌症治疗长期处方知情同意书】之前，请确保您明确了解以下内容：1. 您已经对治疗方案、潜在风险和利益进行了充分解释，并有机会向医疗团队提问和寻求进一步的解释。
2. 您明白治疗药物的正确使用和剂量，并将遵循我们的建议。
3. 在整个治疗过程中，您将与我们的医疗团队保持紧密的联系，并及时报告任何不适或不良反应。
治疗知情同意书
治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。
我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。
我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。
我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。
本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。
法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。
本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。
签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。
癌痛患者知情同意制度
癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。
2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。
5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。
门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。
附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
(完整版)癌痛治疗知情同意书
原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。
患者受委托代理人签名日期
签名人与患者的关系：
四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：
科主任：日期：
医生签名：日期：
疼痛量化评估癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态
NRS评分法（无疼痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈的疼痛）轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
VAS评分法1、轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰
2、中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰
3、重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位
面部表情法。
乳腺癌知情同意书
乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。
为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。
在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。
客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。
2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。
3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。
这些副作用可因个体差异而有所不同。
4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。
风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。
2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。
罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。
3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。
少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。
4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。
少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。
参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。
如果您决定接受治疗，请在下方签署。
---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。
我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。
我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。
姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。
- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。
癌症治疗研究知情同意书基本格式
癌症治疗研究知情同意书基本格式一、引言1. 研究目的本研究的目的是为了进一步探索和改善癌症的治疗方法和效果。
2. 研究内容本研究将包括使用新的治疗方法、药物或技术进行癌症治疗，并对其效果进行评估和分析。
二、研究过程和风险1. 研究过程治疗将会在医院或研究机构的指导下进行。
您将会接受特定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2. 风险和不适治疗过程中可能会有一些不适和副作用，包括但不限于恶心、呕吐、疼痛、疲劳等。
我们将尽力采取措施来减轻这些不适感。
三、知情同意1. 自愿参加您的参与完全是自愿的，您有权拒绝参与本研究，且拒绝不会对您的治疗或其他服务产生负面影响。
2. 了解风险在签署本同意书之前，您已经全面了解并知晓了可能涉及的风险和不适。
您可以随时向医生或研究人员咨询和了解研究的具体内容和风险。
3. 保密和数据使用在进行本研究期间，您的个人信息和研究数据将被严格保密，并只用于研究目的。
研究结果可能会以匿名的形式发表或与其他研究者共享。
4. 自由选择权您在任何时候都有权选择退出本研究，无论任何原因。
您中途退出研究也不会对您的治疗或其他服务产生负面影响。
四、同意您已经全面了解和理解本研究的目的、内容、风险和同意书所涵盖的所有内容后，决定自愿参与此研究。
请您在下方签名确认：____________________（参与者姓名）日期：________________五、研究人员确认本研究的负责人确认参与者已经仔细阅读并理解了该研究知情同意书，在确定参与的自愿性和知情性后，正式批准其参与该研究。
研究人员：________________日期：________________。
癌症治疗知情同意书
癌症治疗知情同意书本知情同意书旨在向您详细说明癌症治疗的相关信息，以便您能做出明智的决策。
在您进行癌症治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解和同意。
1.治疗目的和方法治疗目的：本治疗旨在减轻、控制或治愈您的癌症疾病。
所采用的治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等。
具体治疗方法将根据您的具体病情而定。
2.治疗效果和风险治疗效果：癌症治疗的效果因个体差异而异。
有些治疗方法可以控制癌症的发展，延长您的生存期，甚至完全治愈癌症。
然而，并不是所有病例都能获得理想的治疗效果。
治疗风险：癌症治疗可能伴随一些风险和副作用。
常见的副作用包括恶心、呕吐、脱发、疲劳等。
某些治疗方法可能会给身体带来一定的损伤或不适感。
此外，治疗过程中可能出现感染、出血、呼吸困难等严重并发症的风险。
3.可替代治疗方法除了当前所提供的治疗方法外，还存在其他可替代的治疗选择。
您有权了解并要求医生提供其他治疗方法的信息，以便做出综合考虑和决策。
4.治疗过程和时间安排治疗过程：癌症治疗通常需要一系列的治疗过程，包括术前准备、手术（如适用）、化疗、放疗等。
具体的治疗过程将根据您的具体情况而定。
您需要遵守医生的指示和建议，按时前往医院接受治疗。
时间安排：治疗的时间安排将根据您的病情和治疗方法而定，可能需要持续数周甚至数月。
请您安排好自己的时间，并确保能够按时接受治疗。
5.隐私保护和数据使用为了确保您的隐私权利，医院将严格遵守相关法律法规，并采取合理的措施保护您的个人信息和治疗记录。
在治疗过程中，可能需要共享您的相关信息给其他医疗机构或第三方，以提供更好的诊疗服务。
但这些信息共享将严格遵循合法、合规、合理的原则。
6.授权同意我已经阅读并理解了上述内容，对于癌症治疗的目的、方法、效果、风险、可替代方法、治疗过程和时间安排等有了充分的了解。
我同意并授权医院为我进行癌症治疗，包括但不限于手术、放疗、化疗等治疗方法，以期达到最佳治疗效果。
疼痛治疗知情同意书
西宁市第二人民医院
疼痛治疗知情同意书
姓名性别年龄科别门诊号
诊断：
疼痛治疗方式：
由于病情的需要施行疼痛治疗，但疼痛治疗均具有一定的风险，在切实做好治疗前准备，除按疼痛治疗操作常规认真做好疼痛治疗及防范措施外，仍有可能发生下列意外及并发症：
●病人因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，严重者导致休克、
心跳呼吸骤停。
●因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病。
●椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、瘫痪、导致折断在体内、全脊麻
意外。
●有关止痛药物的副反应。
●神经阻滞等操作致气胸、血胸、血肿形成、霍纳综合症、喉返神经麻痹、误入硬膜
外腔。
●其他难以预料的并发症与意外。
●治疗后局部不适，一过性运动感觉异常。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我代表患者家属可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行疼痛治疗。
患方签字：与患者关系：
疼痛医师签名：
20 年月日。
疼痛治疗知情同意书
疼痛治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
患者因需要进行①神经阻滞；②椎管内/硬膜外阻滞；③板机点注射；④针刺；⑤。
由于阻滞部位的特殊性、阻滞技术的局限，或由于患者病情严重、存在合并症、高度紧张，尽管经治医师严格按规范操作，但仍有可能发生如下并发症：
1.神经阻滞并发症：
⑴局麻毒性反应⑵血胸、气胸⑶神经损伤
⑷误入椎管⑸其他
2．椎管内阻滞并发症
⑴硬膜穿（致头痛等）⑵全脊髓麻醉⑶神经根损伤
⑷硬膜外血肿⑸感染⑹其他
3.药物反应过敏
4.其他晕针
经治医师已将治疗方案利弊及上述可能风险详尽告知患者（或家属），患者（及家属）表示充分理解并同意接受治疗。
患者（受权委托人或家属）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日时。
肿瘤治疗同意书
医院
抗癌药物治疗知情同意书
姓名：A 性别：女年龄：65 岁床号：19床住院号：
诊断：直肠癌术后
患者经医院医师检查诊断为恶性肿瘤，可以选择抗癌药物治疗以期达到：
1、根治肿瘤；
2、使肿瘤缩小，为其经治疗方式创造条件；
3、巩固治疗防止局部复发和远处转移
4、延缓肿瘤发展
5、缓解病人症状，减轻痛苦，延长生命。
由于抗癌药物治疗效果受病人的体质差异及肿瘤的特异性影响，故疗效不尽相同，甚至治疗无效。
抗癌药物治疗是一种细胞毒性治疗，除对肿瘤细胞杀伤作用外，对人体正常细胞也可造成一定程度的损害甚至引起生命危险。
主要不良反应如下：
1、消化道反应：如恶心、呕吐、腹泻。
严重时电解质紊乱、消化道出血。
2、血液学毒性：主要白细胞、血小板下降，严重可致全身感染、出血死亡。
3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。
4、心血管系统毒性：如心肌、传导系统损害及静脉炎等。
5、肝、肾功能损害：如SGPT、BUN、Cr指标升高，黄疸等。
6、药物外渗：如皮肤溃烂、发炎等。
7、泌尿系统：如化学性尿道炎、膀胱炎和血尿等。
8、神经系统毒性：如周围性神经炎和精神症状。
9、脱发。
10、其他：
上述情况经管医师已向病人和∕或单位充分交代，对此表示理解，愿意在本院接受治疗。
本人或病人家属（或单位领导）签名：与病人关系：
院方经管医师签名：日期：2017年06月22日。
肿瘤治疗知情同意书
肿瘤治疗知情同意书您好，感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。
疼痛科治疗知情同意书
疼痛科治疗知情同意书
Qq医院
治疗知情同意书
病人姓名性别年龄病房床号住院号
术前诊断：
拟行治疗手术名称：
手术日期：年月日
病人目前存在的特殊情况：
医生术前检查病人后，告知了选择该治疗方法的理由及必要性。
现将实施该治疗方法可能存在的风险以及可能发生的意外和并发症告知好下：
1、局麻药物、造影剂和其他药物过敏或误入血管中毒，引起血压下降、休
克、抽搐、严重时发生呼吸心跳骤停，甚至危及生命。
2、穿刺和手术过程中，穿刺针或手术器械误伤及重要的血管、脏器及神经
组织，可能导致血肿形成，失血性休克、脏器功能损伤和术后感觉运动
功能障碍，甚至截瘫。
3、介入手术可能的穿刺感染形成，严重时发生深部感染灶及感染性休克。
4、颈胸段微创介入治疗穿刺可能导致的肺组织损伤，发生张力性气胸等并
发症，严重时需要行闭式引流或胸腔镜下手术治疗。
5、微创介入治疗可能无效，需要进一步的检查和选择其他的治疗方法。
6、其他意外：
我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受本次治疗方法和操作，并愿意承担因此可能带来的各种风险。
同意书签字人（病人或其家属代表）：与病人关系：操作治疗者：
谈话时间：年月日。
癌痛治疗患者知情同意制度
癌痛治疗患者知情同意制度医务人员在对患者进行癌痛的评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
医务人员在实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施。
医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
附：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者姓名___________ 性别____ 年龄_____ 科室________住院号____________ 入院日期______________ 诊断_______________________目前疼痛评分_______ 阿片类药品是根据世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则推荐的用于癌痛治疗的最常用镇痛药之一，为较好地控制您、您的委托人疼痛，我们将根据病情需要应用一科或多种此类药物。
阿片类药物与其他的药物一样均有可能发生一些不良反应，常见的有：便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、嗜睡、谵妄、认知障碍，少数使用者可能出现精神依赖性，个别可能会出现消化道出血、呼吸抑制、心肝肾等重要器官损害等，甚至可能危及生命。
按照国家特殊药品的相关管理规定，阿片类止痛药属于麻醉药品，请您在使用过程中注意做到以下内容：1、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；2、当您不再使用阿片类止痛药品时，应立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；3、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品；4、阿片类止痛药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
愿为癌症病人发声，愿给中医同仁起草癌症中医治疗知情同意书
愿为癌症病人发声，愿给中医同仁起草癌症中医治疗知情同意书癌症患者接受中医师治疗知情同意书以及中医师责任书1．首先申明此书具有法律效应，双方责任以及义务都在此文件声明。
2. 本着诚实互信原则，保护医患双方利益，以更好地服务于病人为目的。
3. 由于医学知识的不对等，所以导致医生所传达的疾病知识不能很好地被患者消化理解，以致于容易发生医患纠纷，而中医治病在中医师具备执业医师资格证书后，其行医行为具有法律保护，在法律允许的范围内给患者用中医的四诊合参的方式来给病患诊病，而在此期间不会出现西医疾病名称如“肺炎”“胃癌”“肝硬化”等，也不会出现西医化验以及检查结果的名称如“白细胞下降”“转氨酶升高”“甲胎蛋白持续不降”“椎间盘突出”等词汇，而用以中医的术语如“太阳阳明合病”“肝阳上亢”“肝肾阴虚”“虚阳上浮”等等来解释疾病，并根据此来开具具有中医理论指导的中药处方。
病人不得擅自更改处方用药以及剂量，谨遵医嘱，如有疑问，可以提出，经过双方沟通理解为解决问题首要的途径。
4. 病人必须理解中西医之间的差距，以避免引起不必要的麻烦。
西医是根据你的化验检查结果，并结合临床症状来确定疾病的，疾病最终的治疗结果康复与否必须结合实验室化验以及检查指标等是否恢复正常。
但是中医是根据病人疾病自身反应表现出来的症状，通过医师对病人触诊搜集的诊断资料为辨证提供帮助，其治愈结果是以病人自身感觉是否恢复正常为主，不以西医的化验检查结果为准。
比如病人在西医诊断为肝癌的前提下寻找中医治疗，那么如果中医消除了你的临床症状如腹胀、右腹痛、腹水等，而你此时表现吃喝拉撒睡都是正常的，那么在中医四诊合参的情况你是正常的，已经治愈。
如你又寻求西医的帮助去化验检查也许你肝脏的细胞没有恢复正常，你的转氨酶依旧很高，那么中医是不会根据此而认为你不健康，所以你如果要求中医给你降指标，或者控诉此中医没有治愈你的疾病，那么是不合理的，法律上你也是行不通的。
5. 在接受中医治疗的同时，你需要观察自身的情况是否有好转，无论好与坏都需要联系医生，以作出合理的治疗方案。
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2、中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰
3、重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位
面部表情法
患者受委托代理人签名日期
签名人与患者的关系：
四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：
科主任：日期：
医生签名：日期：
疼 痛 量 化 评 估
癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态
NRS评分法
（无疼痛）01 2 34 5 67 8 9 10（最剧烈的疼痛）
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
VAS评分法
2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；
3、过度镇静；呼吸抑制；
4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；
5、药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药制效果不理想
8、因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付；
癌痛治疗知情同意书
患者姓名性别年龄临床诊断：
因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：
包括但不限于：
1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；
9、其他：
二、选择的治疗药物为：
1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多
3、NSAIDS类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片
4、辅助用药：阿米替林 卡马西平
一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。